心力衰竭病人护理

1、12慢性心衰慢性心衰根本病因和常见诱因根本病因和常见诱因身体状况身体状况用药护理及安康指导用药护理及安康指导急性心衰急性心衰临床表现及抢救要点临床表现及抢救要点教学要求教学要求3定义定义： 各种心脏病各种心脏病心肌收缩力下降心肌收缩力下降 心排血量减少心排血量减少 肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血是一组临床综合征是一组临床综合征不仅局限于心脏病的根底不仅局限于心脏病的根底4心功能不全心功能不全分类：分类：急性心衰急性心衰慢性心衰：最终归宿，主要死因慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按发生部位按发生部位按起病急缓按起病急缓 56慢性心力衰竭慢性心力衰竭根本

2、病因：根本病因：原发心肌损害原发心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重缺血性心肌损害缺血性心肌损害:冠心病最常见冠心病最常见心肌炎和心肌病：病毒性及原发性心肌炎和心肌病：病毒性及原发性心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病容量负荷前负荷过重容量负荷前负荷过重主动脉瓣关闭不全等主动脉瓣关闭不全等压力负荷后负荷过重压力负荷后负荷过重高血压等高血压等7感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤心律失常：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪冲动过度劳累、情绪冲动饮食未控制饮食未控制血容量增加：量和速度和根底血容量增加：量和速度和根底水电酸碱失衡水电

3、酸碱失衡妊娠分娩妊娠分娩治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等利尿剂等慢性心力衰竭慢性心力衰竭(一一)、诱因：、诱因：8各各 种种 病病 因因心肌收缩力下降心肌收缩力下降心脏负荷增加心脏负荷增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能正常心功能正常心力衰竭心力衰竭心心 功功 能能 代代 偿偿 方方 式式9 左心压力增高左心压力增高肺循环瘀血肺循环瘀血心排血量减少心排血量减少10 右心压力增高右心压力增高体体 循循 环环 瘀瘀 血血11一、代偿机制一、代偿机制1. Frank-Starling1. Frank-Sta

4、rling机制主要针对前负荷增加机制主要针对前负荷增加2. 2. 心肌肥厚主要针对后负荷增加心肌肥厚主要针对后负荷增加3. 3. 神经体液的代偿机制心脏排血量缺乏，心房压力增高时神经体液的代偿机制心脏排血量缺乏，心房压力增高时1 1交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强2 2肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统RASRAS激活激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑3 3其他体液因子其他体液因子12二、心肌收缩性减弱二、心肌收缩性减弱 收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱、心室重构等收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱、心室重构等三、心脏舒张功能不全三、心脏舒张功能不全 1、心脏主动舒张异常、心脏主动舒张异常 2、心室顺

5、应性降低、心室顺应性降低四、心室各部舒缩功能不协调四、心室各部舒缩功能不协调13慢性心力衰竭慢性心力衰竭二、身体状况：二、身体状况：左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：体循环静脉淤血压力增高右心衰：体循环静脉淤血压力增高全心衰：左右全心衰：左右141 1、病症、病症1 1呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难-早期病症早期病症 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-典型表现典型表现( (机机制制) ) 端坐呼吸端坐呼吸-反响心衰程度反响心衰程度 急性肺水肿急性肺水肿2 2咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻卧位减轻3 3心输出

6、量降低：头晕、乏力、尿少心输出量降低：头晕、乏力、尿少15 体征：体征：心脏体征：心脏体征： 根底心脏病体征、心脏扩大根底心脏病体征、心脏扩大 HR、奔马律、奔马律、P2亢进分裂、交替脉亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音两肺满布干湿啰音或哮鸣音16病症：病症：右心衰：体循环静脉淤血脏器淤血右心衰：体循环静脉淤血脏器淤血胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多17体征：体征： 1.

7、 颈静脉征：颈静脉征： 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、 肝颈静脉返流征更具特征性。肝颈静脉返流征更具特征性。 2.肝大和压痛：肝大和压痛： 3.水肿：右心衰典型体征水肿：右心衰典型体征 4. 心脏体征：三尖瓣关闭不心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音全的反流性杂音18肝颈静脉怒张肝颈静脉怒张肝肿大肝肿大19 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，病症改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的病症和体征 。20NYHA-N

8、YHA-纽约心脏病协会心功能分级纽约心脏病协会心功能分级21 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行间隔 。 间隔 150m 为重度心功能不全； 150-425m 为中度心功能不全； 426-550m 为轻度心功能不全。 本试验用以评价心脏的储藏功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 22 心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可因长期照顾病人而无视病人的心属和亲人可因长期照顾病人而无视病人的心理感

9、受。理感受。 23X X线检查：心影大小、肺淤血程度等。线检查：心影大小、肺淤血程度等。超声心动图：心脏构造等。超声心动图：心脏构造等。有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。脉压。四实验室检查：四实验室检查：24治疗目的：治疗目的：缓解病症；缓解病症；进步生活质量；进步生活质量；阻断神经内分泌激活阻断神经内分泌激活和心室重塑；和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命。延长病人寿命。治疗原那么：治疗原那么：积极治疗原发病，积极治疗原发

10、病，控制诱因；控制诱因；减轻心脏负荷；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。增强心肌收缩力。五治疗要点：五治疗要点：25 缓解病症缓解病症-纠正血流动力学纠正血流动力学 改善生活质量改善生活质量-进步运动耐量进步运动耐量 延长寿命延长寿命-防止心肌损害加重防止心肌损害加重26v病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因v一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、限水v根底治疗：强心、利尿、扩管根底治疗：强心、利尿、扩管v治疗进展：治疗进展：-阻滞剂阻滞剂v 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂v 三腔起搏器、心脏移植三腔起搏器、心脏移植271、减轻心脏负荷、减轻心脏负荷 利

11、尿剂利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂血管扩张剂-降低前负荷或后负荷降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠扩张动脉及静脉：硝普钠28 ACEI：治疗心衰的基石和首选药物：治疗心衰的基石和首选药物 作用机制：作用机制： 抑制心肌重塑，改善预后抑制心肌重塑，改善预后 代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等 适应症：所有病人除非有

12、禁忌症或不能耐受适应症：所有病人除非有禁忌症或不能耐受 应无限期、终生应用应无限期、终生应用 禁忌症：双侧肾动脉狭窄；禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl 高血钾；低血压高血钾；低血压 不良反响：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管不良反响：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。神经性水肿等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。292、强心剂、强心剂增强心肌收缩力增强心肌收缩力 洋地黄类药物洋地黄类药物 静脉：西地兰静脉：西地兰 支支 口服：地高辛片口服：地高辛片 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 1受体冲动剂：多巴

13、胺、多巴酚受体冲动剂：多巴胺、多巴酚丁胺丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农农30机制：机制： 直接增强心肌收缩力直接增强心肌收缩力-进步心排血量进步心排血量 电生理作用电生理作用-抑制传导、进步心房、交界区、抑制传导、进步心房、交界区、心室自律性心室自律性 兴奋迷走神经兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响对抗交感神经兴奋的不利影响适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者最正确适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者最正确 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率房扑伴快速心室率 可改善病症，但不能降低死亡率可改

14、善病症，但不能降低死亡率31禁忌证禁忌证- - 预激合并房颤预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死急性心肌梗死2424小时内小时内 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 度或度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症323、改善心室重构、改善心室重构 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI) 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂4、改善心肌能量代谢、改善心肌能量代谢5、其他治疗、其他治疗 血液透析、心脏再同步化

15、治疗血液透析、心脏再同步化治疗CRT、心脏移植、心脏移植等等331、气体交换受损、气体交换受损 与肺瘀血有关与肺瘀血有关2、活动无耐力、活动无耐力 与心排出量下降有关与心排出量下降有关3、体液过多、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关有关4、焦虑、焦虑 与病程长、病情反复及担忧预后有关与病程长、病情反复及担忧预后有关5、潜在并发症、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱洋地黄中毒、电解质紊乱34v呼吸困难减轻呼吸困难减轻v血气结果正常血气结果正常v心排出量增加心排出量增加v水肿、腹水减轻或消失水肿、腹水减轻或消失v焦虑减轻焦虑减轻v无洋地黄中毒及电

16、解质紊乱无洋地黄中毒及电解质紊乱v及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱351、休息与活动、休息与活动36四护理措施四护理措施372 2、饮食、饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气气 的饮食，防止刺激性食物，少量多餐。的饮食，防止刺激性食物，少量多餐。 限盐、限水限盐、限水 轻度心衰轻度心衰 食盐在食盐在5g/d5g/d以下以下 中度心衰中度心衰 食盐在食盐在3g/d3g/d以下以下 重度心衰重度心衰 限制食盐在限制食盐在1g/d1g/d以下。以下。 大量利尿的病人，盐的摄入量应小于大量利尿的病人，盐的摄

17、入量应小于5g/d5g/d。383、防止诱发因素：防止呼吸道感染、防止诱发因素：防止呼吸道感染、 控制输液量及速度、保持大便通畅控制输液量及速度、保持大便通畅4、病情观察、病情观察5、吸氧、吸氧 一般：一般：2-4L/min 肺心病：肺心病：1-2L/min 注意观察那些内容？注意观察那些内容？396、用药护理、用药护理1洋地黄类药的护理洋地黄类药的护理 小消化心心脏注意神经小消化心心脏注意神经 毒性反响主要有毒性反响主要有 1胃肠道反响胃肠道反响 2神经系统病症神经系统病症 3视觉异常视觉异常 4心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界

18、区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞40v监测监测v 使用洋地黄前、中、后问病症，数心率使用洋地黄前、中、后问病症，数心率v洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理v 立即停用洋地黄为首要措施；立即停用洋地黄为首要措施；v 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂v 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对缓因钠或利多卡因；对缓 慢型心律失常可试用阿托品慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；治疗或安置临时起搏器；v 洋地黄特异抗体。洋地黄特异抗体。4

19、12 2利尿剂的应用及护理利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天给药时间：尽量白天 观察观察 记记2424小时出入量尿量小时出入量尿量 有无低血钾低血钾是最主要的副作有无低血钾低血钾是最主要的副作用用 有无高尿酸有无高尿酸 体重是否减轻体重是否减轻423-受体阻滞剂的应用及护理受体阻滞剂的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。4血管扩张剂的应用及护理血管扩张剂的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、 避光输液，防止长期大剂量使用。避光输液，防止长期大剂量使用。

20、5ACEI的应用及护理的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能观察血压、血钾、干咳、肾功能437、心理支持、心理支持8、安康指导、安康指导 防止诱因；用药指导；门诊随访指导防止诱因；用药指导；门诊随访指导44 评价施行护理后病人对疾病、治疗、护理评价施行护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反响的身心反响45病因病因二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注缺乏和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。 46 急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，开展极为迅速，且非常危险。病人突

21、然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。 呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。 左心衰竭左心衰竭身体状况身体状况47一般护理一般护理 1体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂。 2氧疗 给予高流量68L/min鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入。假如病人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。抢救措施抢救措施48抢救配合抢救配合 迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，迅

22、速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反响。观察疗效与不良反响。 1吗啡吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反响。下降等不良反响。 2利尿剂利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞米，遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重复后可重复1次。观察尿量和血压变化。次。观察尿量和血压变化。 49 3血管扩张剂血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每酚妥拉明静脉输液，每5min测量测量1次血压，有条件者用次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在在100mmHg左右。左右。 硝普钠含氰化物，连续使用不应超过硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。因其。因其见光易分解，见光易分解，应现配现用，避光输入应现配现用，避光输入。50 4洋地黄制剂洋地黄制剂 适用于快速心房颤抖或有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病适用于快速心房颤抖或有心脏增大伴左心