预防接种情况登记表

1、附件3:疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前 完成以下容：补预防接种证（是，口否）；补种以下疫苗：乙肝口 百白破口 百破口 麻风腮口 乙脑口 A群流 脑口 A+C群流脑口 甲肝口，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的 同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫 苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（口 是，否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种 记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原 件和复印件及时交给我校查验。合作！托幼机构（学校名称）

2、 （盖章）查验疫苗需补种 疫苗补种 时间疫苗 批号接种者 签名查验疫苗需补种 疫苗补种 时间疫苗 批号接种者 签名乙肝疫苗1白破二联乙肝疫苗2麻腮风疫苗乙肝疫苗3A群流脑1脊灰疫苗1A群流脑2脊灰疫苗2A+C群流脑脊灰疫苗3乙脑疫苗1脊灰疫苗4乙脑疫苗2百白破1甲肝疫苗百白破2百白破3百白破4注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在 接种证和补种记录单中。（章）预防接种门诊:附件4 :预防接种情况登记表（年度）县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章）班级： 年级班性 别接种 证 （有 /无）卡 介 苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白 破联麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗

3、甲 肝 疫 苗风 疹 成 分腮 腺 炎 成 分是 否 需 补 种123123加 强123加 强初 种复 种第3剂次 以上1234A群A+C群1212王越男郭劲宏男皓祺男徐静宇女慧敏女周绍哲男祁琪男祁慧卿女郝丽娜女贾英杰男皎女学锐男合计注：1有接种证的打，无接种证的填“”，补种证之后中涂红色；2如已接种，请在相应疫苗处打，未接种打“”，补种之后根据反馈单在中涂红色。3如需补证（种），请在相应位置打，否则打“X"。4大于6岁儿童不查百白破疫苗。5乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需 2剂次。其余空格打“ /”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划。填表人填表日期 年月 日附件4

4、:预防接种情况登记表（年度）县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章）班级： 年级班性 别接种 证 （有 /无）卡 介 苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白 破联麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲 肝 疫 苗风 疹 成 分腮 腺 炎 成 分是 否 需 补 种123123加 强123加 强初 种复 种第3剂次 以上1234A群A+C群1212王浩杰男经萱女土茂鑫男王力帆男解益华男玉鹏男雨露女闫俊杰男俊杰男启尧男郭志强男晓阳男合计注：1有接种证的打，无接种证的填“”，补种证之后中涂红色；2如已接种，请在相应疫苗处打，未接种打“”，补种之后根据反馈单在中涂红色。3如需补证（种），请在相应位置打，否则打“X&

5、quot;。4大于6岁儿童不查百白破疫苗。5乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需 2剂次。其余空格打“ /”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划。填表人填表日期 年月 日附件4 :预防接种情况登记表（年度）县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章）班级： 年级班性 别接种 证 （有 /无）卡 介 苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白 破联麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲 肝 疫 苗风 疹 成 分腮 腺 炎 成 分是 否 需 补 种123123加 强123加 强初 种复 种第3剂次 以上1234A群A+C群1212桂女王佳丽女国强男合计注：1有接种证的打，无接种证的填“”，补种证之后中涂红色

6、；2如已接种，请在相应疫苗处打，未接种打“”，补种之后根据反馈单在中涂红色。3如需补证（种），请在相应位置打，否则打“X"。4大于6岁儿童不查百白破疫苗。5乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需 2剂次。其余空格打“ /”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划。填表人填表日期 年月 日附件5;疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用）县（市、区）托幼机构（学校）名称： （盖章）接种点名称： （盖章）编 号性 别班 级需补种疫苗的种类和针次实际补种疫苗的种类和针次乙 肝 疫 苗脊灰疫苗百 白 破白 破联麻 疹 类乙 脑 疫 苗流 脑 A流 脑 A+C甲 肝 疫 苗乙 肝 疫 苗脊灰疫苗百 白 破白 破连麻 疹 类