腹水治疗及新进展

1、腹水治疗及新进展腹水治疗及新进展肝硬化腹水形成是肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能门静脉高压和肝功能减退共同作用减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现，涉及多种失代偿时最突出的临床表现，涉及多种因素，主要有：因素，主要有：1.1. 门静脉压力升高门静脉压力升高2.2. 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降3.3. 有效血容量不足有效血容量不足4.4. 其他因素其他因素 心房钠尿肽相对不足及心房钠尿肽相对不足及 机体对其敏感性下降、抗利尿素分泌机体对其敏感性下降、抗利尿素分泌 增加可能与水钠潴留有关增加可能与水钠潴留有关 腹水出现前常有腹水出现前常有腹胀

2、腹胀，大量腹水，大量腹水 使使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状，状 如如蛙腹蛙腹，患者行走困难，有时膈，患者行走困难，有时膈 肌显著抬高，出现呼吸困难和脐肌显著抬高，出现呼吸困难和脐 疝。部分患者伴有疝。部分患者伴有胸水胸水，多见于，多见于 右侧，系腹水通过膈淋巴管或经右侧，系腹水通过膈淋巴管或经 瓣性开口进入胸腔所致。瓣性开口进入胸腔所致。 1.1. 卧床休息、限制钠和水的摄入卧床休息、限制钠和水的摄入 食盐摄入量相当于食盐摄入量相当于1.5-2g/d1.5-2g/d。 部分轻、中度腹水患者经此治部分轻、中度腹水患者经此治 疗可发生自发性利尿，腹水消疗可发生自发性利尿，腹水消

3、 退。应用利尿剂时，可适当放退。应用利尿剂时，可适当放 宽钠摄入量。有稀释性低钠血宽钠摄入量。有稀释性低钠血 症症(125mmol/L)(125mmol/L)者，应同时限者，应同时限 制水摄入，摄入量在制水摄入，摄入量在500-1000500-1000 ml/d ml/d。2. 利尿剂利尿剂 对上述基础治疗无效或对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。临床腹水较大量者应使用利尿剂。临床常用的利尿剂为常用的利尿剂为螺内酯螺内酯和和呋塞米呋塞米。前者为潴钾利尿剂，后者为排钾利前者为潴钾利尿剂，后者为排钾利尿剂，尿剂，两药合用既可加强疗效，又两药合用既可加强疗效，又可减少不良反应可减少不良反应

4、。理想利尿效果为。理想利尿效果为每天体重减轻每天体重减轻0.3-0.5kg(0.3-0.5kg(无水肿者无水肿者) )或或0.8-1kg(0.8-1kg(有下肢水肿者有下肢水肿者) )。过猛的。过猛的利尿会导致水电解质紊乱，因此使利尿会导致水电解质紊乱，因此使用利尿剂期间应用利尿剂期间应检测体重变化及血检测体重变化及血生化生化。3. 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 对低蛋白对低蛋白 血症患者，每周血症患者，每周定期输注白蛋白定期输注白蛋白 或血浆或血浆，可通过提高胶体渗透压，可通过提高胶体渗透压 促进腹水消退。促进腹水消退。4. 4. 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 定义为使用定义为使

5、用 最大剂量利尿剂最大剂量利尿剂( (螺内酯螺内酯400mg/d400mg/d 加上呋塞米加上呋塞米160mg/d)160mg/d)而腹水仍无而腹水仍无 减退。减退。(1) (1) 大量排放腹水加输注白蛋白：大量排放腹水加输注白蛋白： 在在1-21-2小时内放腹水小时内放腹水4-6L4-6L，同时输注白蛋，同时输注白蛋 白白8-10g/L8-10g/L腹水，继续使用适量利尿剂。腹水，继续使用适量利尿剂。 可重复进行。不宜用于有严重凝血障碍、可重复进行。不宜用于有严重凝血障碍、 肝性脑病、上消化道出血等情况的患肝性脑病、上消化道出血等情况的患 者。者。(2) (2) 自身腹水浓缩回输。自身腹水浓

6、缩回输。(3) (3) 小剂量多巴胺泵入小剂量多巴胺泵入：0.9%N.S0.9%N.S 20ml+ 20ml+多巴胺多巴胺20mg20mg泵入，维持泵入，维持3 3小小 时。时。 自体腹水超滤浓缩后回输腹腔自体腹水超滤浓缩后回输腹腔是一种对顽固性腹水进行超滤，将是一种对顽固性腹水进行超滤，将腹水的水份滤出，将蛋白质及其他腹水的水份滤出，将蛋白质及其他有效成分回输到腹腔中的方法。有效成分回输到腹腔中的方法。 可在短时间内消除腹水，缓解可在短时间内消除腹水，缓解临床症状，大大减少患者对外源性临床症状，大大减少患者对外源性蛋白质的需求，避免过敏反应，节蛋白质的需求，避免过敏反应，节省费用省费用。1.

7、 凝血功能、心肺肾功能检查以凝血功能、心肺肾功能检查以 及腹水常规检查以及血浆总蛋及腹水常规检查以及血浆总蛋 白、白蛋白和球蛋白的检查。白、白蛋白和球蛋白的检查。2. 认真测量患者体重、腹围、血认真测量患者体重、腹围、血 压、脉搏并做好记录。压、脉搏并做好记录。3. 关心体贴患者，耐心讲解腹水关心体贴患者，耐心讲解腹水 浓缩回输的优越性及治疗原理。浓缩回输的优越性及治疗原理。4. 做好各种物品的准备。做好各种物品的准备。1.1. 严格无菌操作，透析室紫外线严格无菌操作，透析室紫外线 消毒；腹部穿刺及每次更换连消毒；腹部穿刺及每次更换连 接动、静脉端时戴无菌手套并接动、静脉端时戴无菌手套并 且严

8、格遵守无菌操作规程；透且严格遵守无菌操作规程；透 析管路严格消毒；腹部穿刺点析管路严格消毒；腹部穿刺点 无菌纱布覆盖，并保持干燥。无菌纱布覆盖，并保持干燥。2. 密切观察病情变化，腹水回输密切观察病情变化，腹水回输 过程中密切观察患者的面色、过程中密切观察患者的面色、 神志变化，每神志变化，每30min30min测测BPBP、P P、 R R各各1 1次并记录，以防止休克及次并记录，以防止休克及 肝昏迷的发生。肝昏迷的发生。3.3.保持各管道通畅，防止扭曲、受保持各管道通畅，防止扭曲、受 压、脱落、折叠，如引流不畅可压、脱落、折叠，如引流不畅可 让患者变换体位轻压腹部，如导让患者变换体位轻压腹

9、部，如导 管堵塞，可用生理盐水管堵塞，可用生理盐水20ml20ml推注推注 冲洗，以保持引流通畅。冲洗，以保持引流通畅。4. 引流速度不宜过快，引流速度不宜过快，60ml/min60ml/min为为 宜，超滤率宜，超滤率30ml/min30ml/min，每收集浓，每收集浓 缩腹水缩腹水500500800ml800ml即回输，每引出即回输，每引出 腹水腹水1000ml1000ml，收紧腹带，收紧腹带1 1次。次。5. 观察穿刺局部有无渗血渗液；腹观察穿刺局部有无渗血渗液；腹 水回输时，观察内瘘针周围有无水回输时，观察内瘘针周围有无 隆起，以防针头脱出、腹水入皮隆起，以防针头脱出、腹水入皮 下。下。6. 6. 准确及时记录腹水引出量、超滤准确及时记录腹水引出量、超滤 量，观察引流腹水性状，防止腹量，观察引流腹水性状，防止腹 水中纤维蛋白凝集而堵塞管路及水中纤维蛋白凝集而堵塞管路及 透析器，如管路中有纤维蛋白凝透析器，如管路中有纤维蛋白凝 块堵塞，可用块堵塞，可用20ml20ml无菌注射器抽无菌注射器抽 吸排除。吸排除。1. 观察病情变化：渗血渗液、发观察病情变化：渗血渗液、发 热、腹痛。热、腹痛。2. 观察疗效：记录观察疗效：记录24h尿量，腹尿量，腹 围、体