动脉瘤的介入治疗与护理

1、相关知识n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 SAH SAH 是指血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征是指血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征( (在脊髓的蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙 ) )相关知识nSAHSAH分类：分类：1.1.原发性原发性SAHSAH：血液直接流入蛛网膜下腔。：血液直接流入蛛网膜下腔。2.2.继发性继发性SAHSAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或硬模下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下：脑实质内或脑室出血，硬膜外或硬模下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。腔者。3.3.外伤性外伤性SAHSAH：脑挫裂伤，颅骨骨折，颅内血肿。：脑挫裂伤，颅骨骨折，颅内血肿。发病机制发病

2、机制动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱管壁薄弱血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒 血管破裂血液血管破裂血液蛛网膜下腔蛛网膜下腔病因n病因病因先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病液病。血液血液血细胞破坏血细胞破坏沉积脑底沉积脑底部各脑池部各脑池刺激血管刺激血管蛛网膜下腔蛛网膜下腔脑积水脑积水血管活性物质血管活性物质脑血管痉挛脑血管痉挛蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血病血病理生理理生

3、理临床表现临床表现可见于各年龄组；可见于各年龄组；多有明显诱因而无前驱症状；多有明显诱因而无前驱症状；剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；眼底玻璃体膜下片状出血和血性眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSFCSF；发病后发病后2 23 3天低到高热。天低到高热。 实验室及其他检查实验室及其他检查n头颅头颅CTCT（首选）（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。蛛网膜下腔出现高密度影像。n脑脊液（非首选和必检项目）脑脊液（非首选和必检项目） CSFCSF呈血性。呈血性。n脑血管造影脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置。确定动脉瘤和血管畸形位置。诊断要点诊断要点n突然出现的剧烈头痛、

4、喷射性呕吐；n脑膜刺激征阳性；n均匀血性脑脊液；n脑CT可见脑池、脑沟内高密度影。动脉瘤分类n依动脉瘤位置将其分为：1.颈内动脉系统动脉瘤 约占颅内动瘤的90，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；2.椎基底动脉系统动脉瘤 约占颅内动脉瘤的10，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在061，5cm为一般型，直径在1625cm属大型，直径大于25cm的为巨大型。直径大的动脉瘤出血机会少。治疗要点治疗要点n一般治疗一般治疗绝对卧床绝对卧床4 46W6W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；避免一切可致

5、血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦躁不安者给予镇静剂；烦躁不安者给予镇静剂；心电监护；心电监护；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。防止褥疮等。治疗要点治疗要点n脱水降颅压脱水降颅压2020甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油n防止再出血（止血）防止再出血（止血）6 6氨基乙酸（氨基乙酸（EACAEACA）、白眉蛇毒血凝酶、立止血、止血敏、止血芳酸、）、白眉蛇毒血凝酶、立止血、止血敏、止血芳酸、vitKvitK3 3等。等。n防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛CaCa+ +拮抗剂：尼莫地平等。拮抗剂

6、：尼莫地平等。治疗要点治疗要点n其他疗法其他疗法腰穿放出脑脊液腰穿放出脑脊液10-20ml10-20ml次，可降低颅内压，减轻头痛。次，可降低颅内压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。n手术治疗手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。在发病后在发病后24247272小时进行开颅手术。小时进行开颅手术。手术图片神经介入放射学n 又称第三治疗手段，神经介入放射学的发展很快，介入放射不单纯是为诊断，更重要的是进行治疗。由股动脉插管这种方法具有先进性，科学性，创伤小，术后感染机会

7、少，现已被临床所接受。神经介入放射学介入治疗适应证：1.巨大的、手术难以切除的动脉瘤，外伤性假性动脉瘤等。 2.除禁忌证以外的所有动脉瘤，均可首先采用栓塞治疗。禁忌证：1.直径小于2mm的动脉瘤。 2.动脉瘤壁已钙化。 3.动脉严重硬化、扭曲，导管难以进入动脉瘤部位。 4.蛛网膜下腔出血的急性期。手术放射介入治疗与护理n术前护理 1.心理护理：患者了解疾病相关知识，保持良好心态，有效镇痛，保证睡眠。2.术前1-2日进食易消化食物，保持大便通畅，朮晨禁饮食。3.皮肤准备：会阴部备皮，头部备皮。4.训练床上大小便，术前排空膀胱必要时导尿。手术放射介入治疗与护理5.碘过敏试验：应告知病人注射造影剂时

8、突感头发热及心悸是正常现象，造影后会很快消失，同时嘱病人保持头部不动，以免造影失败。6.控制血压。遵医嘱给降压药，并观察用药后效果。 介入中心全貌介入中心全貌防辐射铅衣正常正常 颈内动脉颈内动脉正常椎动脉正常椎动脉巨大动脉瘤栓塞前置入弹簧栓置入4根弹簧栓栓塞成功3D旋转下动脉瘤动静脉畸形（AVM）动脉鞘管n鞘管保留24h，抗凝治疗需要。导丝进入人体路线NoImage术后护理及并发症的观察1. 严紧观察生命体征，尤其是血压的变化。过度降压导致脑灌注压下降会使脑损伤更重理想范围 有高血压病史控制平均动脉压在130mmHg平均动脉压= 舒张压+1/3(收缩压-舒张压)，正常为70-105mmHg。手

9、术夹闭前90-140mmhg，夹闭后200mmhg以下。栓塞前同术前，栓赛后基础血压下降20-30%，150-160mmhg，以免低灌注脑缺血导致脑梗塞。术后护理及并发症的观察n2.警惕头痛、呕吐等颅内压增高的临床表现，采用控制性降压等措施，防止颅内压骤然升高，制止诱发脑动脉瘤破裂出血；由于手术本身或栓塞物质的刺激，病人可能出现较严重的头痛、呕吐，应让病人保持安静，可遵医嘱给予镇静剂和镇吐剂。 术后护理及并发症的观察3. 早期发现，及时处理脑血管痉挛而引起不可逆功能障碍；动脉瘤破裂出血后4天出现，持续10-14天，第2周为高峰期，3周后逐渐消退。早期足量应用尼莫同减少神经功能缺失。4.观察穿刺

10、点出血，防止渗血及皮下血肿。沙袋压迫穿刺点6h，穿刺侧肢体制动24h穿刺点局部有无渗血、瘀斑及血肿，肢体皮肤温度、颜色、感觉，足背动脉搏动情况，腹部情况（因导管损伤或刺破血管可引起腹腔出血）限制体力活动12周。向患侧翻身60或向健侧翻身2030交替更换，保持髋关节伸直，小腿可弯曲，并随时按摩受压部位，以减轻患者痛苦。气道护理n认真做好呼吸道护理，对提高抢救成功率，降低死亡率，有着十分重要的临床意 n 防止误吸 n吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键 n 湿化气道 翻身叩背n严格执行消毒隔离制度 n对运用呼吸机辅助呼吸的患者，应保证呼吸机在正常工作状态，调整好各个参数。 饮食护理n对吞咽功能

11、良好的病人鼓励病人经口进食，选择软饭、半流质或糊状食物如蒸蛋糕、米糊、馄饨、面片等，让病人充分咀嚼，防止呛咳窒息，昏迷及吞咽功能障碍患着应鼻饲流质如牛奶、豆奶、鱼汤、菜汤、米粥，保证充足热量及营养，每餐250300毫升，每日56次，经常检查胃管位置并妥善固定，每次鼻饲前须证实胃管在胃内，并回抽胃液，若胃液异常或胃储留量150毫升，暂停喂食 。保持大便通畅。高热护理中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。 u散热方式 辐射：低温环境 传导：冰袋，冰帽，冰毯 对流：通风 蒸发：酒精、温水 擦浴u术后给予头枕冰袋、冰帽或全身冰毯，体温迅速控制在38.5以下。n突然高热， 达

12、4041， 持续高热数小时至数天直至死亡；或体温突然下降至正常。 n躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称n虽然高热， 但中毒症状不明显不伴发抖。无颜面及躯体皮肤潮红等反应， 相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。 不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 n无感染证据，一般不伴有白细胞增高， 或总数虽高， 分类无变化。 n 因体温调节功能障碍， 故体温易随外界温度变化而波动n 高热时用抗生素及解热剂(乙酰水杨酸等)无效，因体温调节中枢受损， 解热药难以对其产生影响，所以不产生降温。但用氯丙嗪及冷敷可有效。 并发症观察n1.脑血管痉挛 46% 多发生在出血后4-12天n2.脑积水

13、20%n3.再出血 7% 出血后第一天风险为4%，两周内每天1.5%，6月内为50%。并发症观察n5.肺水肿 23%n6.心率失常 35%n4.癫痫 30%n7.电解质紊乱 28%n8.玻璃体后出血 25%动脉瘤破裂再出血动脉瘤破裂再出血原因血压急剧波动机械刺激术中术后抗凝治疗再出血的征兆意识障碍 小便失禁剧烈头痛痛苦表情躁动 精神紧张脑血管痉挛n密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，同时注意言语、肢体运动障碍情况。术前、术后均采用尼莫地平24 h微泵以5 ml/h静脉推注，以控制痉挛。常用药物n尼莫同 尼莫地平n乌拉地尔n硝普钠n咪达唑仑钙离子拮抗剂-尼莫同n1.预防和治疗蛛网膜下腔出血所

14、引起的脑血管痉挛。 n2.缺血性脑血管病（脑血栓形成，脑栓塞、短暂脑缺血发作）。 尼莫同尼莫同n能优先作用于脑部小血管，改善脑供血，可出现头晕、头痛、胃肠不适、皮肤发红、多汗、心动过缓等，少数患者可出现失眠、不安、激动、易激惹，停药后症状很快消失，静脉给药时，应现配现用，避光，微量均速泵入，防止发生低血压。维持24h给药。乌拉地尔n具有外周和中枢双重降压作用。可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦燥、乏力、心悸、心律失常、上胸部压迫感或呼吸困难等症状，多为血压降得太快所致，通常在数分钟内即可消失，无需停药。5分钟起效，血压过度降低，可抬高下肢，补充血容量即可改善。微量泵匀速泵入，根据血压随调

15、。不能与碱性液体混合，因其酸性性质可能引起溶液混浊或絮状物形成。 硝普钠n硝普钠是一种直接作用于（动静脉）血管平滑肌的强效、速效的血管扩张剂。由于硝普钠水溶液不稳定，遇光易分解，故药液应临用时新鲜配制 避光。n可发生氰化物中毒。硫代硫酸钠解毒。n严密观察血压，脉搏，尿量，心率。n微量输液泵给药，以便精确调节流速，达到合理降压的效果。用药2-3分钟起效，仅维持3-5分钟。抬高床头可增进降压效果。撤药时应给予口服降压药巩固疗效。咪达唑仑1. 麻醉前给药。2. 全麻醉诱导和维持。3. 椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药。4. 诊断或治疗性操作（如心血管造影、心率转复、支气管镜检查、消化道内镜检查等）时病

16、人镇静。5. ICU病人镇静。不良反应为嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛。静推时还可发生呼吸抑制及血压下降，极少数可发生呼吸暂停、停止或心脏骤停需采取相应的措施（人工呼吸、循环支持），以及采用苯二氮卓类受体拮抗剂和如氟马西尼逆转。直肠给药，一些病人可有欣快感。禁忌：对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。应注意保持病人气道通畅。生命体征的监测。下肢动静脉血栓形成n下肢动静脉血栓形成：由于患者术后处于高凝状态、肢体制动易引起下肢血栓。因此在制动24小时后，鼓励患者自主活动，对于意识障碍、偏瘫的患者加强翻身护理及肢体的被动运动训练，予气压治疗、

17、穿弹力袜预防。 弹力袜NoImage引流管的护理引流量及速度引流管高度防止管路脱出掌握拔管指征引流管的护理n引流管高度位置不同高度不同：脑室： 高出脑平面10-15cm硬膜外，皮下 ：与头颅齐平硬膜下：低于创腔30cm引流量n脑脊液每日400-500mln引流量小于500ml，每小时10-20ml之间。n引流量大于500ml，抬高引流袋位置，通知医生暂时夹闭。n正常情况下术后引流液由暗红色逐渐变淡，而当引流液由红色变鲜红色，则为再出血的迹象，应及早报告医生予以处理。若引流液变浑浊，应留取标本送检。 引流管固定n昏迷，烦躁，外出检查者，均要做好引流管护理。n适当约束，暂时夹闭，NoImage拔管指征n一般在颅内压症状缓解，脑脊液变清，镜检正常头颅CT复查脑内血肿消退可考虑拔管，拔管之前试行封闭引流管12天，无不良反应时可拔管，拔管时应先关闭引流管再拔除管子。拔管后应采取头高位30，避免发生脑脊液漏，利于静脉回流 3H疗法n扩容n升压n血液稀释高血容量高血压高稀释度动脉血压动脉血压脉搏、氧饱和度脉搏、氧饱和度每日出入量每日出入量中心静脉压中心静脉压3H治疗目的1 1 提高血压，增加脑灌注压提高血压，增加脑灌注压 2 2 增加心排血量，增加血管内容量增加心排血量，增加血管内容量 3 3 降低血黏度