失效模式在护理质量管理中应用

1、失效模式在护理质量管理中应用概述概述1 实施步骤实施步骤2总结总结3不足之处不足之处4内容提要内容提要概概 述述定义起源发展及应用背景意义定定 义义Text in here定义定义定定 义义失效模式与效应分析失效模式与效应分析（FMEAFMEA）是一种前瞻性的）是一种前瞻性的管理模式，是在行动之前管理模式，是在行动之前就认清问题并预防问题发就认清问题并预防问题发生的分析。生的分析。FMEA FMEA 由失效由失效模式（模式（FMFM）及效应分析）及效应分析（EAEA）两部分组成）两部分组成失失效效模模式式失效模式是指能被观失效模式是指能被观察到的错误或缺陷察到的错误或缺陷（俗称安全隐患），（俗

2、称安全隐患），应用于护理质量管理应用于护理质量管理中就是指任何可能发中就是指任何可能发生的护理不良事件生的护理不良事件效效应应分分析析效应分析是指通过分析该效应分析是指通过分析该失效模式对系统的安全和失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改造以或可能采取的预防改造措施，措施， 以减少缺陷，提以减少缺陷，提高质量。高质量。起源发展及应用背景起源发展及应用背景起源起源发展发展uFMEAFMEA起源于二战时期。起源于二战时期。2020世纪世纪6060年代年代, ,美国航天太空总署将美国航天太空总署将FMEAFMEA成成功地应用于太空研究计划功地应用于太空

3、研究计划u9090年代中期年代中期, ,美国安全用药实践委员会推荐使用美国安全用药实践委员会推荐使用FMEAFMEA预防配药过程预防配药过程中的差错中的差错u20022002年年, ,美国医疗机构联合评审委员会正式将美国医疗机构联合评审委员会正式将FMEAFMEA应用于医疗机构应用于医疗机构, ,公开支持与推广公开支持与推广FMEAFMEA方法方法, ,用以改善及降低医疗风险的发生用以改善及降低医疗风险的发生u20022002年之后年之后，美国医学物理学家协会及国际标准组织技术委员会都，美国医学物理学家协会及国际标准组织技术委员会都推荐将推荐将FMEAFMEA作为医疗工作中高风险程序的前瞻性风

4、险分析方法作为医疗工作中高风险程序的前瞻性风险分析方法起源发展及应用背景起源发展及应用背景应用应用背景背景u医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务系统的改造。系统的改造。u失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：假定流程中会产生的失效及失效后的后果假定流程中会产生的失效及失效后的后果 寻找寻找或探讨失效发生的原因或探讨失效发生的原因 制定预防失效的措施制定预防失效的措施u运用于医疗行业，预防不良事件的发生。运用于医疗行业，

5、预防不良事件的发生。起源发展及应用背景起源发展及应用背景 预防技术故障或设预防技术故障或设 备缺损备缺损医疗风险医疗风险 管理管理提高患者治疗过程中高危程序的安全性提高患者治疗过程中高危程序的安全性识别患者和医疗服务识别患者和医疗服务 者存在的潜在危者存在的潜在危险因素险因素意意 义义意意 义义 FMEAFMEA是一种操作规程是一种操作规程, , 旨在对系统范围内潜在旨在对系统范围内潜在的失效模式加以分析的失效模式加以分析, , 以便按照严重程度加以以便按照严重程度加以分类分类, , 或者确定失效对于该系统的影响。从本或者确定失效对于该系统的影响。从本质上讲质上讲, FMEA, FMEA是一种

6、从设计上防患于未然的方是一种从设计上防患于未然的方法。法。意意 义义 成功导入成功导入FMEAFMEA的要点的要点实施步骤实施步骤ABCED组建团队组建团队选择程序选择程序绘制程序流程图绘制程序流程图进行危害分析进行危害分析制定并执行措施并评制定并执行措施并评价结果价结果FMEAFMEA的五大基本步骤的五大基本步骤选择程序选择程序 选择那些高风险或非常薄弱的程序进行研究。美国医疗风险管理协会建议列出所有选择那些高风险或非常薄弱的程序进行研究。美国医疗风险管理协会建议列出所有高危程序再进行选择，并确保所选择程序的研究范围实际可行。高危程序再进行选择，并确保所选择程序的研究范围实际可行。确定主题确

7、定主题选择程序选择程序选择程序选择程序最好选择一个下面没有太多流最好选择一个下面没有太多流程的护理流程来分析程的护理流程来分析选择的护理流程太复杂，则选择其中的选择的护理流程太复杂，则选择其中的一个子流程来做一个子流程来做FMEAFMEA失效模式分析。失效模式分析。已发生或易发生护理缺已发生或易发生护理缺陷的流程进行改造陷的流程进行改造主题的选择主题的选择组建团队组建团队FMEAFMEA咨询师咨询师( ( 即即FMEAFMEA专家，可专家，可以为团队领导者提供建议，保以为团队领导者提供建议，保证证FMEAFMEA的顺利实施的顺利实施) )领导者领导者研究程序方面的专家研究程序方面的专家一个对所

8、研究程序不太熟悉的人（可以从不同一个对所研究程序不太熟悉的人（可以从不同的角度和方面提出有价值的建议的角度和方面提出有价值的建议）团队成员在团队成员在6 61010人左右人左右组建团队（举例）组建团队（举例）护理部主任护理部主任护士长护士长高年资护士高年资护士 低年资护士低年资护士信息信息工程师工程师“门诊输液流程改造门诊输液流程改造”的的FMEAFMEA项目团队组成（项目团队组成（1010人）人）药剂师药剂师（团队成员开展活动前接受（团队成员开展活动前接受FMEAFMEA及因果分析法知识的系统培训）及因果分析法知识的系统培训）绘制程序流程图绘制程序流程图 把程序的实施步骤（把程序的实施步骤（

9、1 1、2 2、3 3、44）和子程序（）和子程序（A A、B B、C C、D )D )用图表形式展用图表形式展示出来，用数字和字母标记示出来，用数字和字母标记每一步骤的子程序每一步骤的子程序(1A(1A、1B1B、1C1C、1D 1D ），这样可以为后面的），这样可以为后面的分析提供便利，但是要注意编分析提供便利，但是要注意编号应尽量简单。号应尽量简单。绘制程序流程图（举例）绘制程序流程图（举例）结束输液流程结束输液流程药房发药流程药房发药流程执行输液流程执行输液流程配药流程配药流程更换输液流程更换输液流程医嘱流程医嘱流程门诊患者门诊患者静脉输静脉输液流程液流程123456绘制程序流程图绘制

10、程序流程图4 执行输液流程执行输液流程A A 核对处方及输液卡核对处方及输液卡B B 核对药物核对药物C C 核对患者身份，呼唤患者核对患者身份，呼唤患者前来穿刺台执行穿刺前来穿刺台执行穿刺D D 再次核对再次核对如何用编号表示门诊患者输液流程中的第如何用编号表示门诊患者输液流程中的第4 4个步骤个步骤“执行输液流程执行输液流程”中的子程序中的子程序“核对核对处方及输液卡处方及输液卡”? ?4A危害分析危害分析3列出潜在失效模式列出潜在失效模式3 3个基本步骤个基本步骤21计算风险优先数计算风险优先数（RPNRPN）排列优先次序排列优先次序危害分析危害分析列出潜在失效模式列出潜在失效模式列出每

11、一子程序的所有潜在失效模式并列出每一子程序的所有潜在失效模式并编号编号例如：护士核对处方及输液卡（例如：护士核对处方及输液卡（4A4A）这一子程序中）这一子程序中的潜在失效模式有护士没有核对处方及输液卡；护的潜在失效模式有护士没有核对处方及输液卡；护士执行核对，但未核对出处方中存在的错误士执行核对，但未核对出处方中存在的错误，可依次编号为可依次编号为4A14A1、4A24A2危害分析危害分析 计算风险优先数计算风险优先数(RPN)(RPN)什么是什么是RPN?RPN?如何计算如何计算RPN?RPN?危害分析危害分析风险优先数风险优先数( risk priority number, RPN )

12、: ( risk priority number, RPN ) : 即严重度、失效发生频度和失效检即严重度、失效发生频度和失效检验难度的乘积验难度的乘积, , 用以评选改善的优先顺序。用以评选改善的优先顺序。 RPN=SOD 严重性严重性（Severity,SSeverity,S，障碍发生后造成的，障碍发生后造成的后果）后果） 发生率发生率(Occurrence, (Occurrence, O O，障碍发生的可能性，障碍发生的可能性) ) 侦测性侦测性(Detectability, D(Detectability, D，障碍发，障碍发生前被检测出来的机会生前被检测出来的机会) ) 危害分析危害

13、分析OSD失效发生后不易探失效发生后不易探测度越高（越不容测度越高（越不容易被发现），得分易被发现），得分越高，越高，1 1分为肯定会分为肯定会被发现，被发现，1010分为几分为几乎不可能被发现。乎不可能被发现。O O、S S、D D的描述方法：发生频度、严重度和不易探测度通常采用分级方法的描述方法：发生频度、严重度和不易探测度通常采用分级方法进行描述，分为进行描述，分为1 11010分分1010级评分。级评分。失效发生的频度越高失效发生的频度越高（越可能发生），得（越可能发生），得分越高，分越高，1 1 分为几乎分为几乎不可能发生，不可能发生，1010分为分为极可能发生；极可能发生；失效发生

14、的严重度越失效发生的严重度越高（后果越严重），高（后果越严重），得分越高，得分越高，1 1分为几分为几乎没有任何不良后果，乎没有任何不良后果，1010分为产生十分严重分为产生十分严重的后果；的后果；危害分析危害分析O O、S S、D D 的等级评量的等级评量 （主观性）（主观性）团队成员独立赋值团队成员独立赋值, ,计算计算RPN 值的均数和标准值的均数和标准差差让与程序最直接相关的人员独立赋值。让与程序最直接相关的人员独立赋值。危害分析危害分析例题分析例题分析以以“护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡” 这个失效模式为例，这个失效模式为例， 某一某一RPNRPN评定小组评定小组成

15、员认为该失效模式发生的频度为成员认为该失效模式发生的频度为3 3， 严重程度为严重程度为9 9，不易探测度为，不易探测度为9 9， 则则得出该得出该RPNRPN评订小组成员认为这一失评订小组成员认为这一失效模式的效模式的RPNRPN值为值为 分分3 39 99 9243243分分危害分析危害分析失效模式失效模式 原因原因后果后果 RPN RPN（x x s s，分），分）护士没有核对处方及护士没有核对处方及输液卡（输液卡（4A14A1）1.1.护士查对观念护士查对观念 不强不强2.2.护士太忙护士太忙没有查对出可能存在没有查对出可能存在错误的处方错误的处方23023017 17 29.15 2

16、9.15 护士执行核对，但未护士执行核对，但未核对出处方中存在的核对出处方中存在的错误错误 （4A24A2）1.1.护士粗心护士粗心2.2.护士水平有限护士水平有限没有查对出错误的处没有查对出错误的处方方797942 42 6 67676 护士核对处方及输液卡（护士核对处方及输液卡（4A4A）表格中表格中“护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡” 所对应的所对应的RPNRPN均值指的是所有均值指的是所有RPN RPN 评订小组成员评订小组成员对这一失效模式所评订的对这一失效模式所评订的RPNRPN值的均数和标准差。值的均数和标准差。危害分析危害分析排列优先次序排列优先次序危害分析危害

17、分析排列优先次序排列优先次序 根据计算出的根据计算出的RPNRPN将每一失效模式从高到低排列优先顺序，从将每一失效模式从高到低排列优先顺序，从RPNRPN最高的失效模式开始最高的失效模式开始确定每一失效模式的根本原因（潜在失效原因）确定每一失效模式的根本原因（潜在失效原因） 可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量改进工具。可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量改进工具。危害分析危害分析失效模式失效模式 RPN RPN（x x s s，分），分）护士没有核对患者身份护士没有核对患者身份23123167 67 36 366565护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡23023017

18、17 29 291515输液贴抄写不正确或不输液贴抄写不正确或不清晰清晰21721758 58 42 426161护士进行核对但仍给错误的患者进行静护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液脉输液21121125 25 49 498585护士没有再次核对患者身份护士没有再次核对患者身份21021045 45 45 453232护士没有核对药物护士没有核对药物20820858 58 46 469898“执行输液执行输液”子流程中的失效模式的子流程中的失效模式的RPNRPN值（由高到低）值（由高到低）制定并执行措施及评价结果制定并执行措施及评价结果根据列出原因提出改进根据列出原因提出改进建议建议拟定

19、改善措施并重新设计拟定改善措施并重新设计程序程序确定一个结果评价方法分析和评价修订程序确定一个结果评价方法分析和评价修订程序的有效性的有效性对修订程序进行安全性测试对修订程序进行安全性测试实施程序实施程序定期评估定期评估步骤步骤制定并执行措施及评价结果制定并执行措施及评价结果失效模式失效模式改造前改造前RPNRPN改造后改造后RPNRPNt tp p护士没有核对患者身份护士没有核对患者身份23123167 67 3636656512612654 54 3030545410.8010.800.050.05护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡23023017 17 2929151513

20、113133 33 3939898910.3110.310.050.05输液贴抄写不正确或不清晰输液贴抄写不正确或不清晰21721758 58 42426161565617 17 2020080815.6615.660.050.05护士进行核对但仍给错误的患者护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液进行静脉输液21121125 25 49498585434362 62 1515646410.8710.870.050.05护士没有再次核对患者身份护士没有再次核对患者身份21021045 45 4545323210010021 21 2323656519.2219.220.050.05护士没有核对药物护士没有核对药物20820858 58 4646989811011032 32 2525696910.4310