上消化道出血(12)课件

1、上消化道出血(12)第十第十一一节节 上消化道大量上消化道大量(dling)(dling)出血出血第一页，共四十六页。上消化道出血(12)v学习目标v掌握掌握(zhngw)(zhngw)上消化道出血的病因、临床表现上消化道出血的病因、临床表现及护理措施；及护理措施；v掌握上消化道出血量及出血是否停止的判断掌握上消化道出血量及出血是否停止的判断方法；方法；v熟悉上消化道出血的治疗要点、双气囊三腔熟悉上消化道出血的治疗要点、双气囊三腔管压迫止血的护理配合要点；管压迫止血的护理配合要点；v了解病人的健康教育；了解病人的健康教育；第二页，共四十六页。上消化道出血(12)v病人，男，病人，男，3636岁

2、，上腹节律性疼痛反复发作岁，上腹节律性疼痛反复发作6 6年，每于空腹时腹痛年，每于空腹时腹痛(f tn(f tn) )，进食后缓解，有，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3 3次，总量约次，总量约1200ml1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：稀黑便、头晕、心慌。查体：T36,P110T36,P110次次/ /分分,R22,R22次次/ /分分,Bp80/50mmHg.,Bp80/50mmHg.v初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。血伴

3、休克。 病例(bngl)导入第三页，共四十六页。上消化道出血(12) 病例(bngl)导入结合上述病例请思考结合上述病例请思考(sko)：1.1.为什么诊断该病人是上消化道大量出血？为什么诊断该病人是上消化道大量出血？2.2.病因是什么？诱因是什么？病因是什么？诱因是什么？3.3.上消化道大量出血指失血量超过多少？上消化道大量出血指失血量超过多少？4.4.如何抢救护理？如何抢救护理？第四页，共四十六页。上消化道出血(12)概概 述述 上消化道出血上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道是指屈氏韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠、包括食管、胃、十二指肠、 胰、胆、胃空肠吻合术后的胰、胆、胃

4、空肠吻合术后的 空肠病变等部位的出血。空肠病变等部位的出血。数小时出血量数小时出血量1000ml1000ml或超过或超过(chogu)(chogu)循环血量的循环血量的20%20%。第五页，共四十六页。上消化道出血(12)v上、中、下消化道上、中、下消化道: :挑战传统概念挑战传统概念(ginin)(ginin)v张发明 季国忠 范志宁 v【摘要摘要】：传统的消化道解剖分段是将整个消化道以Treitz韧带(也称屈氏韧带或十二指肠悬肌)为界,划分为上、下消化道两部分。然而,Treitz韧带是一个非手术不可简易定位的标志。随着内镜技术的发展,新名词中消化道改变了大家对消化道的传统分段概念的认识。新

5、定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志,将消化道分为上消化道、中消化道和下消化道。本文首次在中国学术期刊上阐释和讨论这一新概念。第六页，共四十六页。上消化道出血(12)一一. .病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制 第七页，共四十六页。上消化道出血(12)（1 1）上消化道疾病）上消化道疾病(jbng)(jbng)：食管疾病、胃十二指肠疾病、：食管疾病、胃十二指肠疾病、空肠疾病空肠疾病; ;（2 2）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或 门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病; ;（3 3）上消化道邻近器官或组织的疾病）上消化道邻近器官或组织的疾病

6、：胆道出血、胰腺癌、：胆道出血、胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等急性胰腺炎并发脓肿破溃等; ; 1 1、病因、病因(bngyn)(bngyn) 第八页，共四十六页。上消化道出血(12)（4 4）全身性疾病）全身性疾病: :血液病、尿毒症、血管性疾病等血液病、尿毒症、血管性疾病等; ;（5 5）应急相关性胃粘膜损伤）应急相关性胃粘膜损伤: :严重感染、休克、创伤、手术、严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫(jingp)(jingp)综合症、重症心力衰竭等应激状态综合症、重症心力衰竭

7、等应激状态下下, ,发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤伤; ;（6 6）急性传染病）急性传染病: :肾综合征出血热、登革热、爆发型肝肾综合征出血热、登革热、爆发型肝炎等炎等; ; 第九页，共四十六页。上消化道出血(12)最常见的四大病因：最常见的四大病因： 消化性溃疡（消化性溃疡（48.4%48.4%）食管胃底静脉曲张（食管胃底静脉曲张（24.3%24.3%）急性急性(jxng)(jxng)胃黏膜病变（胃黏膜病变（9.9%9.9%）胃癌（胃癌（4.9%4.9%） 第十页，共四十六页。上消化道出血(12)二二. .临床表现临床表

8、现 第十一页，共四十六页。上消化道出血(12)1.1.呕血与黑便：呕血与黑便： 是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现(bioxin)(bioxin) 出血部位在幽门以上者常有呕血和黑出血部位在幽门以上者常有呕血和黑 便，在幽门以下者可仅表现为黑便。便，在幽门以下者可仅表现为黑便。第十二页，共四十六页。上消化道出血(12)2.2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 头晕、头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等休克表现休克表现: :面色苍白、口唇发绀、呼吸急促面色苍白、口唇发绀、呼吸急促(jc)(jc)、皮肤、皮肤湿冷湿冷, ,体表静脉塌陷体表静脉塌陷

9、, ,精神萎靡精神萎靡, ,烦躁不安烦躁不安, ,重者反应迟重者反应迟钝、意识模糊钝、意识模糊, ,收缩压降至收缩压降至8080毫米汞柱以下毫米汞柱以下, ,脉压差脉压差减少减少,25-30,25-30毫米汞柱毫米汞柱, ,心率大于心率大于120,120,尿少。尿少。第十三页，共四十六页。上消化道出血(12)3.3.发热：发热：多数多数(dush)(dush)病人在病人在24 24 小时内出现低小时内出现低热热，不超过，不超过38.538.5度度第十四页，共四十六页。上消化道出血(12)4.4.氮质血症：氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收与肠道血液中蛋白质被吸收, ,肾血肾血流量及肾小球滤过率

10、下降有关。流量及肾小球滤过率下降有关。 5.5.贫血贫血: :3-43-4小时小时(xiosh)(xiosh)出现贫血出现贫血。贫血程度取决贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。状态等因素。第十五页，共四十六页。上消化道出血(12)三、检查三、检查(jinch)及诊断及诊断第十六页，共四十六页。上消化道出血(12)（一）检查（一）检查1.1.实验室检查实验室检查: :粪便粪便(fnbin)(fnbin)隐血试验强阳性隐血试验强阳性 出血出血2424小时内网织红细胞即可增高小时内网织红细胞即可增高 白细胞计数在出血后白细胞计数在出

11、血后2-5h2-5h升高升高 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断第十七页，共四十六页。上消化道出血(12)2 2. .胃镜检查胃镜检查: :是病因诊断的首选检查方法是病因诊断的首选检查方法 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：做纤维胃镜检查注意事项有以下几点： 胃镜检查的最好时机在出血后胃镜检查的最好时机在出血后24244848小时内进行。处小时内进行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳稳(pngwn)(pngwn)后做胃镜较为安全。后做胃镜较为安全。 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块

12、会影事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。第十八页，共四十六页。上消化道出血(12)3.3.选择性动脉造影选择性动脉造影 持续严重大量出血持续严重大量出血紧急状态下，胃镜检紧急状态下，胃镜检查无法安全进行或因查无法安全进行或因积血影响视野积血影响视野(shy)(shy)而而无法判断出血灶，此无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治部位，并进行栓塞治疗。疗。4.4.X X线钡剂造影线钡剂造影(zoyng)(zoyng) 一般主张在出血停一般主张在出血停

13、止、病情稳定止、病情稳定3 3天后谨天后谨慎操作。慎操作。第十九页，共四十六页。上消化道出血(12)5.5.放射性核素扫描放射性核素扫描 其方法是采用核素（例如其方法是采用核素（例如99m99m锝）标记病锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入人的红细胞后，再从静脉注入(zh r)(zh r)病人体内，当有活动病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到性出血，而出血速度能达到0.1ml/0.1ml/分钟，核素便可以显示分钟，核素便可以显示出血部位出血部位。6 6.B.B超检查：超检查：有助于胆道、胰腺有助于胆道、胰腺 出血的诊断与鉴别。出血的诊断与鉴别。 第二十页，共四十六页。上消化道出血(12)

14、（二）诊断依据（二）诊断依据 1.1.上消化道大出血表现上消化道大出血表现 2.2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降(xijing)(xijing) 3.3.粪便隐血试验强阳性粪便隐血试验强阳性 第二十一页，共四十六页。上消化道出血(12)四、治疗四、治疗(zhlio)要点要点第二十二页，共四十六页。上消化道出血(12)（一）积极补充（一）积极补充(bchng)(bchng)血容量血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液配血，快速建立静脉通道，快速输液第二十三页，共四十六页。上消化道出血(12)1.1.非食管胃底静脉曲张破裂出血非食管胃底静脉曲张

15、破裂出血的止血措施的止血措施（1 1）胃内降温：）胃内降温：l0l014140 0C C水反复灌洗胃腔水反复灌洗胃腔 （2 2）止血剂的应用：）止血剂的应用：去甲肾上腺素去甲肾上腺素 、凝血酶、凝血酶 （3 3）抑制胃酸分泌：）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血有利于血小板聚集及凝血（4 4）内镜直视下止血）内镜直视下止血（5 5）手术及介入）手术及介入(jir)(jir)治疗治疗（二）止血（二）止血(zhxu)措措施施第二十四页，共四十六页。上消化道出血(12) 2.2.食管静脉曲张破裂出血的治疗食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1 1）药物）药物(yow)(yow)治疗：治疗：常用血管加压素

16、、生长抑常用血管加压素、生长抑素素 血管加压素：血管加压素：内脏血管收缩，减少门静脉内脏血管收缩，减少门静脉 血流量及压力；血流量及压力； 生长抑素：生长抑素：减少内脏的血流量；减少内脏的血流量；第二十五页，共四十六页。上消化道出血(12) （2 2）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血(zh xu)(zh xu)： 适用于药物不能控制出血时暂时使用；适用于药物不能控制出血时暂时使用； （3 3）内镜直视下止血：）内镜直视下止血：硬化剂注射止血、硬化剂注射止血、 食管曲张静脉套扎术、食管曲张静脉套扎术、 组织粘合剂注射法；组织粘合剂注射法； （4 4）手术治疗）手术治疗第二十六页，共四十六页

17、。上消化道出血(12)第二十七页，共四十六页。上消化道出血(12)五、护理诊断五、护理诊断(zhndun)及措施及措施第二十八页，共四十六页。上消化道出血(12)（一）护理（一）护理(hl)(hl)诊断诊断1.1.体液不足体液不足 与上消化道大量出血有关。与上消化道大量出血有关。2.2.活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。3.3.有受伤的危险有受伤的危险：误吸、窒息、创伤：误吸、窒息、创伤(chungshng)(chungshng) 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。第二十九页，共四十六页。上消化道出血(1

18、2)（二）护理（二）护理(hl)(hl)措施措施1. 1. 体位：体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。立即在床头、床中铺橡胶单、中单。 休克时取休克位休克时取休克位, ,未休克时取平卧位。未休克时取平卧位。2. 2. 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(tngchng)(tngchng)：吸氧、呕血时指导吸氧、呕血时指导病人取病人取 半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕 平卧位，头偏向一侧，平卧位，头偏向一侧， 床头备吸引器。床头备吸引器。第三十页，共四十六页。上消化道出血(12)3. 3. 输血输血(sh xu)(sh xu)、输液：、输液：出现休克时，应立即建立

19、出现休克时，应立即建立静脉静脉 通道补充血容量通道补充血容量, ,是最重要的抢救措施。是最重要的抢救措施。4 4配合用止血药：配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、如脑垂体后叶素、生长抑素、凝血酶、去甲肾上腺素等。凝血酶、去甲肾上腺素等。第三十一页，共四十六页。上消化道出血(12)5.5.做好用药护理做好用药护理(hl)(hl)： 脑垂体后叶素脑垂体后叶素： 1. 1.用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。过敏性休克等，应立即停药。 2. 2.高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、孕妇、肺原性心高血压、冠状动脉疾病

20、、心力衰竭、孕妇、肺原性心脏病病人忌用脏病病人忌用。 凝血酶凝血酶：偶见过敏样反：偶见过敏样反应 第三十二页，共四十六页。上消化道出血(12)6 6病情观察：病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意症等，注意(zh y)(zh y)有无休克、肝昏迷。有无休克、肝昏迷。 第三十三页，共四十六页。上消化道出血(12)第三十四页，共四十六页。上消化道出血(12)第三十五页，共四十六页。上消化道出血(12) 活动性出血或再出血证据：活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由咖啡色转为反复

21、呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色鲜红色(hngs)(hngs)；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色红色(hngs)(hngs)；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。氮仍高；网织红细胞持续升高。如何如何(rh)观察活动性出血或再出血观察活动性出血或再出血第三十六页，共四十六页。上消化道出血(12)7 7三腔二囊管应用护理：三腔二囊管应用护理：操作步骤：操作步骤： 解释沟通，评估病人，解释沟通，评估病人，洗手，戴口罩、帽子。 认真检查气囊有无松脱、漏气，管道是否通

22、畅。找到 管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口。 对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定510mg。 清除(qngch)鼻腔内的结痂及分泌物。 第三十七页，共四十六页。上消化道出血(12)第三十八页，共四十六页。上消化道出血(12)护理(hl)1）做好口腔、鼻腔的清洁护理。2）注气应从胃气囊开始，再充气食管囊，放气顺序相反。 3）定时从胃管中抽吸，以观察出血是否停止(tngzh)。亦可注入每100ml内含8mg去甲肾上腺素的冰盐水等。4）上管后每隔12-24h，放气15-30min。每4-6h检查气囊压力1次。5）气囊压迫一般以3-4天为妥。出血停止24h后，可放气再观察24h

23、，仍无出血时可拔管。拔管前应口服液体石蜡20-30ml。第三十九页，共四十六页。上消化道出血(12)6）严密观察病情变化，1.严密观察生命体征的变化，详细记录胃肠减压引流液及呕血的性、质及量，判断出血进展(jnzhn)情况。2.注意防止并发症 胃底、食管及鼻黏膜发生溃疡、频繁过早搏动、吸入性肺炎、防治窒息等。 第四十页，共四十六页。上消化道出血(12)8 8饮食护理饮食护理(hl)(hl)：凡是大出血都禁食。食道胃凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食1 12 2天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。天。其他上消化道少量出血可进温凉

24、流质。 1010心理护理：心理护理：病人情绪稳定有助于止血。病人情绪稳定有助于止血。第四十一页，共四十六页。上消化道出血(12)1111做好皮肤、口腔做好皮肤、口腔(kuqing)(kuqing)、肛周护理、肛周护理1212健康指导健康指导请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救(qingji)措施、护理要点等制定健康指导内容。措施、护理要点等制定健康指导内容。第四十二页，共四十六页。上消化道出血(12) 评价实施评价实施(shsh)(shsh)护理后病人对疾病、治护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。疗、护理的身心反应。第四十三页，共四十六页。上消化道出血(12) 病例(bngl)分析1 1诊断分析诊断分析 病人有反复上腹节律性疼痛