下肢动脉硬化闭塞症课件

1、第一页，共三十五页。l何谓动脉硬化(dngmiynghu)闭塞症l动脉硬化闭塞症（ Arteriosclerosis obliterans, ASO ）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。第二页，共三十五页。l危险因素危险因素n家族史家族史n年龄（男性年龄（男性4545岁，女性岁，女性5555岁）岁）n吸烟吸烟(x yn)(x yn)n肥胖肥胖n运动少运动少n生活不规律生活不规律n过度紧张（工作、生活压力大）过度紧张（工作、生活压力大）n饮食不健康饮食不健康第三页，共三十五页。l下肢动脉硬化闭塞症有何表现下肢动脉硬化闭塞症有何

2、表现l症状l临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。l初起症状是患肢发凉、麻木、感觉(gnju)异常、间歇性跛行等。l发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。l主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。l体征l体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。l触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。l严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。第四页，共三十五页。lCLI患者的一年死亡率20%，近一半病例为救肢需要手术治疗(zhlio)

3、。l未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40%l对于间歇性跛行患者，5年死亡率50；lCLI患者， 5年死亡率70 l80%的患者死于血管事件，l其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中l如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视第五页，共三十五页。l评估疾病的临床临床分期与分级l临床症状-(fontaine, Rutherford)l病变特点-(TASC)l评价患者(hunzh)的合并症（伴发疾病）l心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况l判断患者的生命预期l综合评价治疗风险与获益l年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响l了解患者的生活质量要求单凭影像检查单凭影像检查

4、(jinch)不能确定外不能确定外科治疗科治疗中国医学科学院 北京协和医院血管外科 第六页，共三十五页。髂动脉病变的形态学分级：A：（单侧或双侧）髂总或髂外动脉的小于3公分的狭窄性病变B：单节段的310公分病变，未涉及股总动脉髂总动脉和（或）髂外动脉总和不超过5公分的2处病变，病变不累及股总动脉单侧髂总动脉闭塞一般认为，上述2级是介入(jir)操作的理想情况。C：双侧髂总动脉和（或）髂外动脉狭窄长度在510公分，不涉及股总动脉单侧髂外动脉闭塞，未累及股总动脉单侧，涉及股总动脉的髂外动脉病变双侧髂总动脉闭塞D：涉及髂总、髂外、股总动脉的多节段病变，通常大于10公分单侧髂总动脉和髂外动脉闭塞双侧髂

5、外动脉闭塞涉及主动脉和双侧髂动脉的广泛性病变髂动脉病变患者，同时具有AAA或者其他病变需要主动脉或髂动脉手术治疗的第七页，共三十五页。l下肢下肢(xizh)动脉硬化闭塞症的物理检查动脉硬化闭塞症的物理检查Doppler Doppler 彩超彩超MRA MRA CTA CTA DSADSA第八页，共三十五页。第九页，共三十五页。l一般治疗：一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；戒烟；控制高血压病；降血脂治疗； 严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键；的关键； 注意患肢保暖，但切忌给予缺

6、血肢体热敷或注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗理疗(llio)(llio)，否则将会加重缺血肢体的坏死；，否则将会加重缺血肢体的坏死； 患肢运动法和高压氧治疗；患肢运动法和高压氧治疗； 肥胖、缺氧、维生素肥胖、缺氧、维生素C C 缺乏、精神紧张、情绪缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。第十页，共三十五页。l特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张(kuzhng)(kuzhng)血管、溶栓和镇痛血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧治疗等。其目的是防止自体动脉或

7、转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。枝循环的形成。 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。催眠药物。第十一页，共三十五页。l没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗l手术还是腔内治疗？l主要依据TASC（病变(bngbin)特点为主要依据）l病人全身情况、合并症情况中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第十二页，共三十五页。lTASC A级：腔内治疗lTASC B级：倾向于腔内

8、治疗lTASC C级：倾向于手术治疗l但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合，也可以(ky)进行腔内治疗lTASC D级：外科手术治疗中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第十三页，共三十五页。病变病变(bngbin)分型与方案的选择（分型与方案的选择（A） lA型： l单侧狭窄/=10cml单侧闭塞/=5cm l选择方案：首选血管(xugun)腔内技术 l对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预 。第十四页，共三十五页。病变分型与方案病变分型与方案(fng n)的选择（的选择（B）lB型：l多个病变（狭窄或闭塞），每个/=5cml单个狭窄或闭塞/=1

9、5cm，不累及膝下(xxi)腘动脉l单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量l严重钙化性闭塞15cm，伴或不伴严重钙化l在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗 l选择方案： 优先选择开放手术治疗 但伴有高危因素时应该(ynggi)先选用腔内技术 同时应考虑手术医师的经验 第十六页，共三十五页。病变病变(bngbin)分型与方案的选择（分型与方案的选择（D）lD型：l慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞(bs)（20cm,可累及腘动脉）l慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞 l选择方案： 首选手术治疗（动脉旁路术） 第十七页，共三十五页。股浅动脉股浅动脉(dngmi)、腘动脉、腘动脉(dn

10、gmi)PTAl成功率89% to 95%.l1 年通畅率47% to 71%l5 年通畅率26% to 48%.l主要影响预后(yhu)的指标：l临床分期l病变形态l病变长度l流出道情况第十八页，共三十五页。股腘动脉(dngmi)支架l支架的一期通畅率l一项非随机的列队研究：l1年P通畅率49% to 81%l一项荟萃分析： l3年通畅率63% to 66%.l一项前瞻性随机临床试验：l股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效(lioxio)明显优于一期单一行球囊扩张l63% VS 37%（P=0.01）。第十九页，共三十五页。中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第二

11、十页，共三十五页。Occlusion of SFA第二十一页，共三十五页。中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第二十二页，共三十五页。下肢下肢(xizh)动脉旁路术动脉旁路术l自体静脉：l作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料；l原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别 l自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差； l对于膝下旁路术，应采用复合材料l如果没有合适的静脉材料，而截肢(ji zh)的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施第二十三页，共三十五页。第二十四页，共三十五页。第二十五页，共三

12、十五页。第二十六页，共三十五页。残余(cny)交通支第二十七页，共三十五页。StentBypass中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第二十八页，共三十五页。中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第二十九页，共三十五页。手术手术(shush) VS 介入介入l前瞻性、随机对照研究：l对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著(xinzh)差异l但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（82%.vs.43%)Lancet 2005;366(9501):1925-1934第三十页，共三十五页。手术手术(shush) VS 介入介入l对100

13、例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究：l1年的一期通畅(tngchng)率分别为73.5%和74.2%，二期通畅率分别为83.9%和83.7%*J Vasc Surg 2007;45:10-16第三十一页，共三十五页。l不能说哪个好，哪个不好；l应当根据病人情况、病变特点等综合考虑l近年来，腔内治疗受到越来越多的关注l任何考虑到要手术的病人，都应当想到(xin do)可否腔内治疗；l任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑是否可以尝试腔内治疗。第三十二页，共三十五页。CLI的外科的外科(wik)治疗治疗第三十三页，共三十五页。第三十四页，共三十五页。下肢动脉硬化闭塞症内容(nirng)总结下肢动脉硬化