规培讲课--冠心病

1、内膜内膜中膜中膜外膜外膜可以改变的可以改变的v吸烟吸烟v血脂异常血脂异常v高血压高血压v糖尿病糖尿病v肥胖肥胖v紧张紧张v缺乏锻炼缺乏锻炼v饮食饮食v病毒病毒不能改变的不能改变的遗传因素遗传因素性别性别男性比女男性比女性较易患冠心病性较易患冠心病年龄：年龄： 老年人易患老年人易患 （胰岛素抵抗）（胰岛素抵抗）血脂在血液中以脂蛋白的形式转运血脂在血液中以脂蛋白的形式转运脂蛋白可分为：乳糜微粒（脂蛋白可分为：乳糜微粒（CM)CM) 、 极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（VLDL)VLDL)、 中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDLIDL）、）、低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDLLDL）、）、 高密度脂蛋

2、白（高密度脂蛋白（HDLHDL）、）、 小而致密小而致密单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破斑块破裂裂CRP 内皮功能受损内皮功能受损是启动因子是启动因子 LDL-CLDL-C是罪魁祸首是罪魁祸首 炎症反应炎症反应贯穿全程贯穿全程 ASAS发生发生脂蛋白渗入内膜，同时单核细胞脂蛋白渗入内膜，同时单核细胞粘附并迁入内膜、血小板粘附、粘附并迁入内膜、血小板粘附、SMCSMC迁入内膜迁入内膜内膜通透性增加内膜通透性增加 2 2、高血压、高血压血压升高血压升高血流对血管壁的机械血流对血管壁的机械性压力和冲击作用性压力和冲击作用血管壁的损

3、伤和功能障碍血管壁的损伤和功能障碍3 3、吸、吸 烟烟血中血中COCO增高增高内皮细胞损伤内皮细胞损伤血中血中LDLLDL氧化氧化促进单核细胞进入内膜，促进单核细胞进入内膜，转为泡沫细胞转为泡沫细胞激活致突变物质激活致突变物质血管平滑肌细血管平滑肌细胞增生胞增生吸吸 烟烟促促进进ASAS发发生生稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜19斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜

4、lipid core 脂核血栓外膜隐匿性冠心病：隐匿性冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，心肌无无症状，但有缺血性心电图改变，心肌无组织形态学改变组织形态学改变心绞痛：心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变起，心肌多无组织形态学改变心肌梗死：心肌梗死：为冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死所引起为冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死所引起缺血性心脏病中的心力衰竭和心律失常：缺血性心脏病中的心力衰竭和心律失常：由长期心肌缺血由长期心肌缺血，导致心肌纤维化引起，导致心肌纤维化引起猝死型：猝死型：因原发性心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电

5、因原发性心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致生理紊乱，引起严重心律失常所致稳定劳力型心绞痛）稳定劳力型心绞痛）部位：部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧，也可以放射至其他部位，心绞部、左臂及左手指内侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。次心绞痛发作部位往往是相似的。性质：性质：常呈紧

6、缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。的表现为乏力、气短。 持续时间：持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过过1010分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。诱发因素及缓解方式：诱发因素及缓解方式：慢性稳定性心绞痛的发作与劳力慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走

7、快路、爬坡时诱发，停下休息即或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在甘油可在2525分钟内迅速缓解症状。分钟内迅速缓解症状。心绞痛常见累及部位心绞痛常见累及部位 加拿大心血管学会加拿大心血管学会(CCS)(CCS)心绞痛严重度分级心绞痛严重度分级I I级：级： 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作级：级： 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高日常体力活

8、动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行般速度平地步行2OO m2OO m以上或登一层以上的楼梯受限以上或登一层以上的楼梯受限级级 ：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行度平地步行1001002OO m2OO m或登一层楼梯时可发作心绞痛或登一层楼梯时可发作心绞痛级：级： 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症

9、状1 1、 初发劳力型心绞痛：初发劳力型心绞痛： 病程在一个月以内病程在一个月以内 年龄相对较轻年龄相对较轻 心绞痛阈值变异性较大心绞痛阈值变异性较大 可以是中度劳力时偶发的，也可以是轻微劳力或休可以是中度劳力时偶发的，也可以是轻微劳力或休息时频发息时频发2 2、恶化劳力型心绞痛：、恶化劳力型心绞痛： 稳定劳力型心绞痛在短时间内发作频繁，持续时间稳定劳力型心绞痛在短时间内发作频繁，持续时间长，疼痛程度加重长，疼痛程度加重 活动耐量明显降低活动耐量明显降低 休息与睡眠时也可发作，休息也不一定能缓解休息与睡眠时也可发作，休息也不一定能缓解 硝酸甘油用量增加硝酸甘油用量增加 发作时有心电图明显的缺血

10、型发作时有心电图明显的缺血型ST-TST-T改变改变 发作后无血清学变化发作后无血清学变化不不 稳稳 定定 型心型心 绞绞 痛痛2 2、恶化劳力型心绞痛：、恶化劳力型心绞痛： 稳定劳力型心绞痛在短时间内发作频繁，持续时间长，疼稳定劳力型心绞痛在短时间内发作频繁，持续时间长，疼痛程度加重痛程度加重 活动耐量明显降低活动耐量明显降低 休息与睡眠时也可发作休息与睡眠时也可发作 休息也不一定能缓解休息也不一定能缓解 硝酸甘油用量增加硝酸甘油用量增加 发作时有心电图明显的缺血型发作时有心电图明显的缺血型ST-TST-T改变改变 发作后无血清学变化发作后无血清学变化3 3、 卧位型心绞痛卧位型心绞痛： 夜

11、间第一次发作多在平卧后夜间第一次发作多在平卧后1313小时内，发作时均需立即坐小时内，发作时均需立即坐起或站立起或站立 白天平卧尤其是餐后平卧也易诱发白天平卧尤其是餐后平卧也易诱发 胸痛发作剧烈且持续时间长胸痛发作剧烈且持续时间长 发作前均有心肌耗氧量指标的增加发作前均有心肌耗氧量指标的增加 发作时心电图可见发作时心电图可见STST段明显降低段明显降低4 4、变异型心绞痛：、变异型心绞痛： 多于午夜到凌晨或休息时和轻微活动时发作多于午夜到凌晨或休息时和轻微活动时发作 多在同一时期呈周期性发作多在同一时期呈周期性发作 发作时心电图可见发作时心电图可见STST段暂时抬高，段暂时抬高，T T波高耸波

12、高耸 发作时常伴心律失常发作时常伴心律失常 发作前一般无心肌耗氧量指标的增加发作前一般无心肌耗氧量指标的增加 冠脉造影显示冠脉正常者约占冠脉造影显示冠脉正常者约占20%20%5 5、自发型心绞痛：、自发型心绞痛：指除变异型心绞痛以外的一切痉挛性心绞痛指除变异型心绞痛以外的一切痉挛性心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系。发作特点类似变异，胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系。发作特点类似变异型心绞痛，只是发作时疼痛较轻，持续时间较短，心电图表现型心绞痛，只是发作时疼痛较轻，持续时间较短，心电图表现为为STST段压低段压低T T波倒置。波倒置。 特征：胸痛发作与心肌需氧量无明显关系。特征：胸痛

13、发作与心肌需氧量无明显关系。 无诱因；无诱因； 时间长；时间长； 程度重，对硝酸甘油疗效差程度重，对硝酸甘油疗效差6 6、梗死后心绞痛：指急性心肌梗死、梗死后心绞痛：指急性心肌梗死2424小时后至小时后至1 1个月个月内发生的心绞痛。内发生的心绞痛。7 7、混合性心绞痛：、混合性心绞痛： 劳力型心绞痛合并有自发或变异型心绞痛劳力型心绞痛合并有自发或变异型心绞痛 心肌耗氧量增加或单纯心肌供血突然减少或两心肌耗氧量增加或单纯心肌供血突然减少或两种因素并存均可诱发种因素并存均可诱发 诱发心绞痛的阈值可变性较大诱发心绞痛的阈值可变性较大 运动耐量可变性大运动耐量可变性大 白天以劳力型心绞痛为主，夜间以

14、自发型发作白天以劳力型心绞痛为主，夜间以自发型发作 发作时缺血的部位都相同发作时缺血的部位都相同 诊断：诊断：心绞痛的易患因素心绞痛的易患因素典型的心绞痛发作特点典型的心绞痛发作特点发作时心电图的缺血性改变发作时心电图的缺血性改变ECGECG负荷试验、动态心电图负荷试验、动态心电图核素检查核素检查冠状动脉造影或冠脉冠状动脉造影或冠脉CTCT诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一）心血管神经官能症一）心血管神经官能症: : 胸痛为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地吸一胸痛为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地吸一口大气或作叹息性呼吸口大气或作叹息性呼吸 胸痛部位多在左乳下心尖部或经常变动胸痛部位多在左

15、乳下心尖部或经常变动 含硝酸甘油多无效含硝酸甘油多无效 常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱等症状常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱等症状 心电图常无变化心电图常无变化 多见于青年女性或更年期女性多见于青年女性或更年期女性二）急性心包炎：常有畏寒、发热，可有心包摩擦音二）急性心包炎：常有畏寒、发热，可有心包摩擦音（三）主动脉夹层：刀割样胸痛常涉及后背（三）主动脉夹层：刀割样胸痛常涉及后背鉴别诊断鉴别诊断（四）急性肺梗死：常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图（四）急性肺梗死：常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。示右室负荷过重或动态改变。X X线胸片有利于诊断。线胸片有利于诊断。（五）肋间

16、神经痛（五）肋间神经痛 本病疼痛常累及本病疼痛常累及1212肋间，但并不一定局限在胸前肋间，但并不一定局限在胸前 为刺痛或灼痛为刺痛或灼痛 多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动时疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部动时疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉疼痛有牵拉疼痛（六）其它疾病引起的心绞痛（六）其它疾病引起的心绞痛 消化系统疾病消化系统疾病食管痉挛和食管裂孔疝等食管痉挛和食管裂孔疝等 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，梅毒性

17、主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X X综合征、综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛心肌桥等亦可引起心绞痛静息心电图正常不能除外冠心病，静息心电图正常不能除外冠心病，典型心绞痛症状，静息心电图无明显异常者需进行心典型心绞痛症状，静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验电图负荷试验静息心电图有静息心电图有sTsT段压低或段压低或T T波倒置但胸痛发作时呈波倒置但胸痛发作时呈“假性假性正常化正常化”V V4 4、V V5 5、V V6 6 、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后C心绞痛的治疗心绞痛的治疗方法：方法：一般治疗

18、：休息，一般治疗：休息， 监护，危险因素控制监护，危险因素控制药物治疗：同稳定性心绞痛药物药物治疗：同稳定性心绞痛药物+ +抗栓治疗抗栓治疗手术治疗手术治疗48冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定受体阻受体阻滞剂滞剂(B) (B) 硝酸硝酸酯酯 (C)(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗1 1、 硝酸酯制剂：硝酸酯制剂： 扩张血管平滑肌：进入平滑肌细胞分解为无机硝扩张血管平滑肌：进入平滑肌细胞分解为无机硝酸盐，再进一步生成酸盐，再进一步生成NO NO （血管内皮舒张因子），能（血管内皮舒张因子），能增加增加NONO而恢复血管舒张功能。而恢复血管舒张功能。 改善心肌缺血：直

19、接扩张冠脉缓解冠脉痉挛；扩张改善心肌缺血：直接扩张冠脉缓解冠脉痉挛；扩张周围动静脉，减低室壁张力与充盈压，从而减轻心脏周围动静脉，减低室壁张力与充盈压，从而减轻心脏前后负荷；增加舒张期冠脉灌注，改善心内膜下缺血前后负荷；增加舒张期冠脉灌注，改善心内膜下缺血；促进血管内皮合成前列环素及机制血栓素的释放；促进血管内皮合成前列环素及机制血栓素的释放；降低血压，但可反射性引起心率增加。降低血压，但可反射性引起心率增加。常用制剂常用制剂副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加。道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加

20、。药品药品一次用量一次用量用法用法起效时起效时间间持续时间持续时间硝酸甘油片硝酸甘油片0.61.8mg0.61.8mg舌下含服舌下含服1313分钟分钟10301030分钟分钟硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液510510gg/ /分分 静脉滴注静脉滴注滴注期间滴注期间消心痛片消心痛片（硝酸异山梨酯）（硝酸异山梨酯）510mg510mg舌下含服舌下含服3535分钟分钟60906090分钟分钟消心痛注射液消心痛注射液（异舒吉）（异舒吉）1020mg/h1020mg/h静脉滴注静脉滴注滴注期间滴注期间鲁南欣康鲁南欣康单硝酸异山梨酯）单硝酸异山梨酯）2040mg2040mg静脉滴注静脉滴注812812小时小

21、时2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作量，用于劳累型心绞痛的发作 常用制剂：常用制剂： 普奈洛尔（心得安）普奈洛尔（心得安） 20-80mg, 2-420-80mg, 2-4次次/ /日日 美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）12.5-25mg12.5-25mg，2-32-3次次/ /日日 阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）50-200mg50-200mg， 1-21-2次次/ /日日 比索洛尔（康可）比索洛尔（康可）10mg10mg， 1 1次次/ /日日 索他洛尔（心得怡）索他洛尔（心得怡） 1