26下午国际厅脑血管病交流7

1、急性脑梗死合并贫血患者的临床急性脑梗死合并贫血患者的临床及影像学特点分析及影像学特点分析汪敬业汪敬业 张辉张辉 汪凯汪凯 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院神经内科神经内科 放射科放射科研究背景研究背景 磁共振弥散序列（DWI）对急性期、超急性期、后循环以及小的脑梗死灶高度敏感，其应用使得急性期脑梗病灶得以更好的显示。 梗死灶的数量和分布特点与脑卒中的病因及发病机制密切相关，因此通过DWI图像上显示的梗死灶特点可以初步判断病因、选择治疗方案和预测预后。研究背景研究背景 按梗死灶数量分为急性单发性脑梗死和急性多发性脑梗死（acute multiple brain infarctio

2、n，AMBI） AMBI按其分布范围又可分为单一血管支配区的AMBI和多血管支配区的AMBI。研究背景研究背景 急性多发性脑梗死定义及诊断标准急性多发性脑梗死定义及诊断标准l 非连续的DWI高信号在一个以上血管分布区域出现 脑血管分布区域划分为前循环和后循环脑血管分布区域划分为前循环和后循环l 前循环包括：大脑前动脉、大脑中动脉（上干、下干及穿支动脉）、脉络膜前动脉以及分水岭梗死；l 后循环包括：大脑后动脉主支、大脑后动脉穿支、基底动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉。研究背景研究背景Lesion patterns and stroke mechanisms in concurrent

3、 atherosclerosis of intracranial and extracranial vessels. Stroke 2009 前循环AMBIlA、MCA穿支动脉梗死lB、内分水岭梗死lC、皮层支梗死lD、多发性脑梗死研究背景研究背景 AMBI是脑栓塞的一个重要影像学标志 1个以上循环(双侧前循环或者前、后循环)AMBI强烈提示心脏或主动脉弓来源的栓子心源性栓塞（房颤）心源性栓塞（房颤）AMBI： 左侧小脑后下动脉、左侧小脑后下动脉、右侧大脑中动脉右侧大脑中动脉研究背景研究背景 1个以上循环AMBI少见原因有血液系统疾病、凝血机制异常、血管炎、系统性疾病、小血管病变等。研究背景研

4、究背景单一循环内尤其是单一血管支配区的AMBI常常提示同侧同侧大血管来源左侧大脑中动脉狭窄导致的同侧血管区域左侧大脑中动脉狭窄导致的同侧血管区域AMBI研究背景研究背景Bonati LH, Lyrer PA, Wetzel SG, et al. Diffusion weighted imaging, apparent diffusion coefficient maps and stroke etiology. J Neurol, 2005, 252:1387-93. 右侧颈内动脉高度狭窄导致的右侧颈内动脉高度狭窄导致的同侧大脑中动脉区域同侧大脑中动脉区域AMBI单一循环内尤其是单一血管支配区

5、的AMBI提示同侧同侧大血管来源研究目的研究目的 我们在临床工作中发现脑卒中患者如合并贫血其出现AMBI的机率高于一般卒中人群，提示AMBI与贫血可能存在关联 因此，我们回顾分析近三年在我院住院的急性期脑梗死合并贫血的患者，总结其临床及影像学特点，以便指导临床的诊治 研究方法研究方法 研究人群纳入标准：研究人群纳入标准：l2010年1月1日至2013年6月30日期间在我院住院，伴有贫血的急性缺血性脑卒中患者。l为判断急性脑梗死病灶的分布特点要求急性缺血性脑卒中必须是经过磁共振DWI序列检查证实。 l贫血诊断标准：贫血诊断标准：血红蛋白（hemoglobin, Hb）男性130 g/l，女性12

6、0 g/l。l贫血严重程度分类：参考值轻度90，90中度60，60重度30。研究结果研究结果 一般情况：一般情况：l 符合上述入选标准27例，男性14例，女性13例l 平均年龄67.1岁（49-84岁）。l 中青年组(80岁)5人。研究结果研究结果 贫血严重程度：贫血严重程度：l平均Hb浓度67.5 g/l（33-107 g/l），轻度贫血3例，中度贫血17例，重度贫血7例。 贫血原因：贫血原因：l小细胞低色素性贫血17例，正细胞正色素性贫血7例，巨细胞性贫血3例。l失血性贫血10例，慢性失血6例，急性失血4例，急性失血患者失血量较少在病程中均未出现血压下降过程。研究结果研究结果 起病形式：起

7、病形式：l 突发起病15例，静态起病3例，隐匿起病9例。 复发加重：复发加重：l 2周内13例（48.1%）患者有再次复发并加重l 其中11例（84.6%）在1周内复发。研究结果研究结果 临床症状：临床症状：l 运动障碍23例l 言语障碍17例l 意识障碍13例l 认知功能障碍7例l 精神症状3例l 癫痫2例研究结果研究结果危险因素危险因素例数例数比例（比例（%）高血压1140.7 脑梗史1037.0糖尿病829.6吸烟725.9（占男性50%）冠心病414.8高脂血症311.1大量饮酒27.4脑梗家族史00房颤00脑卒中各危险因素患者例数及比例脑卒中各危险因素患者例数及比例研究结果研究结果

8、血管异常血管异常行血管检查的15例患者中异常7例(46.7%)，余12例未行任何血管检查。lCTA检查5例均有异常lMRA检查4例异常1例l颈部血管检查13例异常2例，其中1例与CTA重叠。l有3例同时行颈部血管及MRA检查均未见异常。 心脏彩超检查心脏彩超检查l心脏彩超检查6例均正常研究结果研究结果 脑梗死病灶分布：脑梗死病灶分布：l 右侧半球12例，左侧半球5例，双侧半球10例，胼胝体梗死7例。l 前循环19例（70.4%），后循环1例（3.7%），前后循环同时累及7例（25.9%）l 5例前后循环、双侧半球同时累及。研究结果研究结果 AMBI的发生率l 表现为AMBI的患者16例(59.

9、3%)l 1个循环以上累及的为12例（75%），其中双侧前循环同时累及10例（62.5%）。l 7例血管检查异常的患者中4例为AMBI（57.1%）。l 而分析15例单侧前循环梗死患者中仅4例（26.7%）表现为AMBI。代表性头颅MRI弥散图像78岁女性，2011.4.9日突发双下肢乏力，4.10日晚出现意识模糊、躁动不安，4.11日行头颅MRI检查，4.12日自动出院。贫血病史不详，血红蛋白最低55g/L，正细胞正色素性贫血危险因素中仅有高血压病史MRA及颈、椎血管B超均正常，心脏彩超未查。 代表性头颅MRI弥散图像49岁男性，因糖尿病住院，期间出现肺部感染，2013.4.7日突发烦躁、淡

10、漠、双下肢及左上肢肌力减弱，4.8日出现昏睡、言语含糊。4.9日行头颅MRI检查，恢复后出院。入院时血红蛋白60 g/L，4.7日降到最低42g/L，正细胞正色素性贫血，给给予了输血治疗予了输血治疗。有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠心病病史等卒中危险因素，有慢性肾功能不全病史颈、椎血管B超正常，心脏彩超未查。 代表性头颅MRI弥散图像65岁男性，因阵发性胸痛2月在心内科住院，入院时血红蛋白52g/L，期间出现双肾结石伴感染，9.6日上午出现双下肢乏力，9.6日晚呕血200ml后症状再次加重（血压未出现明显下降），复查血红蛋白降到36g/L，9.9日出现嗜睡，9.13日行头颅MRI检查，给予

11、了输血治疗，给予了输血治疗，恢复后出院有吸烟、饮酒史，入院期间诊断糖尿病患者有慢性肾病，诊断为缺铁性贫血MRA及颈、椎血管B超均正常，心脏彩超示左室肥大，余未见异常。研究结果研究结果表二 输血治疗与脑梗死预后的关系输血治疗与脑梗死预后的关系恢复恢复未恢复未恢复自动出院自动出院死亡死亡总例数总例数输血输血913114未输血未输血534113总例数总例数1447227 治疗及预后：治疗及预后：l除根据病情给予抗血小板聚集、改善循环及对症支持治疗外l14例患者给予了输血治疗，13例未输血治疗，输血治疗组平均Hb浓度为65.7 g/l，未输血治疗组为69.1 g/l。研究结果总结研究结果总结 临床症状

12、上意识障碍患者比例较高； 1/3患者隐匿性起病； 脑卒中危险因素少（1个危险因素占48.1%）； AMBI多（占59.3%），多累及1个以上循环（占AMBI的75%）； 急性期复发率高（48.1%），84.6%复发发生在1周内； 不良预后比例高（自动出院7例，死亡2例）。讨论讨论1 贫血患者出现贫血患者出现AMBI的机率较一般人群高的机率较一般人群高l AMBI的检出率据文献报道在16.828.9%，1549岁青年脑卒中患者为33.8%。l 本研究中27例急性脑梗死合并贫血的患者AMBI占59.3%，远高于文献报道的发生率讨论讨论1l 文献报道大脑中动脉病变中AMBI可高达58%，本组人群血管

13、检查异常的7例患者AMBI发生率也达到57.1%。l 血管病变导致的AMBI特点：局限于该血管分布区域内，即单侧循环AMBIl 为分析本组人群AMBI发生率高是否因为血管病变导致，我们统计单侧前循环梗死患者的AMBI发现其中仅26.7%为AMBI，说明并非因为血管病变使本组人群AMBI发生率高于一般人群。讨论讨论2 多循环累及的多循环累及的AMBI是贫血相关性脑梗死的典是贫血相关性脑梗死的典型特点型特点l本研究中27例患者1个以上循环累及的AMBI占总人群的44.4%，占AMBI的75%，远高于文献报道的9.7%发生率l但该人群中无一例房颤患者，心脏彩超检查6例均正常，说明心源性栓塞并非该研究

14、中AMBI的主要原因，进一步提示AMBI与贫血相关讨论讨论3 贫血相关性贫血相关性AMBI复发率高复发率高l研究发现AMBI与脑梗死患者预后不良相关lWen等报道AMBI是死亡和脑卒中复发唯一的独立预测因子，20例AMBI平均13个月的随访期内5例死亡，15例（75%）复发，86.77%在90天内复发l本研究中2周内48.1%患者有再次复发并加重，其中84.6%在1周内复发，同样提示贫血相关性AMBI复发率高，尤其在发病1周内讨论讨论4 贫血与脑梗死的不良预后相关贫血与脑梗死的不良预后相关l贫血与脑梗死的关系近年来受到越来越多的重视和研究，研究发现1529%急性脑梗死患者合并贫血l脑梗死合并贫

15、血与残疾程度、护理时间长、死亡率升高等不良预后相关l3年的随访期间贫血组12.5%患者死亡，而无贫血组4.0%死亡l1176名中国脑卒中患者人群分析发现29.8%合并贫血，贫血是患者死亡率升高的一个独立预测因子l本组人群中因病情重自动出院7例，死亡2例 讨论讨论5 Hb水平与脑卒中不良预后的关系水平与脑卒中不良预后的关系lTanne等报道Hb水平与脑卒中不良预后呈U型曲线，过高和过低的Hb浓度与死亡率增加均相关，最佳的血细胞比容（Hematocrit，Hct）在4245% l入院后Hb和Hct的最低水平以及其进一步降低是不良预后和死亡的独立预测因子，住院第五天Hb降低25g/L以上与预后不佳最密切l 原因是Hb和Hct水平的降低使缺血半暗带减少、脑梗死面积增加讨论讨论5 贫血导致脑梗死的可能机制贫血导致脑梗死的可能机制l 贫血时Hb含量明显减少，血液携氧因而减少，神经细胞维持正常活动时所需的能量供应不足，从而导致神经系统功能障碍l 贫血相关性脑梗死患者AMBI比例高可能与此机制有关 l 本组患者的分析中我们也发现脑梗症状再次复发并加重常常伴随有血红蛋白的进一步降低。讨论讨论6 输血治疗与患者预后的关系输血治疗与患者预后的关系l 虽然因病例数较少难以显示统计学差异，但输血治疗对于患者症状恢复优于未输血治疗，而对于改善不良预后方面不明显l 提示积