急性缺血性卒中的临床治疗现状、争论和前景

1、WH 2 0 0 4北京大学第三医院北京大学第三医院 樊东升樊东升北京北京 2008. 11. 27TIMEisBRAIN2w 终点事件ASA, N=9720无ASA, N9715再发缺血性卒中 2.8% # 3.9%所有再发卒中 3.7% 4.6%严重颅外出血 1.1% # 0.6%死亡 9.0% 9.4%# P0.014w 终点事件ASA N=10335安慰剂 N10320再发缺血性卒中 1.6% # 2.1%所有再发卒中 3.2% 3.4%严重颅外出血 0.8% # 0.6%死亡 3.3% # 3.9%# P0.05Six large randomized trials on iv rt

2、PA（静脉）（静脉）n European Coop. Acute Stroke Study (ECASS I and II)n National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS Pt 1 and 2)n ATLANTIS A and B have been performed in the 1990sn ECASS I and ECASS II 6 hour 时间窗时间窗n NINDS 3 hour (90/180min) 时间窗时间窗rt-PA Placebop3 mo43%27% .0016 mo41%29%.001

3、12 mo41%28%.001.Primary Outcome （24 hrs）NS% patients 4 ptimprovement in NIHSS39%47%NEJM 1995; 333:1581-1587. Primary Outcome （3 mos）% patients with little or no disabilityGlobal comparison of all scales combined (Wald test), p0.0131%20%26%39%38%50%32%44%NEJM 1995; 333:1581-1587. 死亡率（90天）Days after R

4、andomizationDeath (# of patients)NEJM 1995; 333:1581-1587.% patients with good outcome(Rankin 0,1) at 3 monthsStroke, 1997;28:2119-25.Favorable outcome(%) at 3 monthsNEJM 1995; 333:1581-1587.AgeFavorable Outcome (%)Stroke, 1997;28:2119-25. 长期预后：长期预后：NIHSS随访结果（随访结果（1 year）.Days after RandomizationDea

5、th (% of patients)Kwiatkowski et al., NEJM, 1999;340:1781-7. 36小时内发生 ICH% patients with ICH6.4%0.6%4.5%2.9%NEJM 1995; 333:1581-1587n脑实质出血与治疗时间窗无依赖关系（脑实质出血与治疗时间窗无依赖关系（5h）n脑实质出血多见于大面积脑梗死脑实质出血多见于大面积脑梗死n3h 时间窗：症状性出血的百分率时间窗：症状性出血的百分率PlacebortPA相差1.1%5.8%+4.7%3h tw 21.0%18.0%-3%.NIHSSHemorrhage (%)NINDS r

6、t-PA Study:脑出血的临床预示因子：多因素分析结果脑出血的临床预示因子：多因素分析结果NIHSSEarly CT signsStroke, 1997;28:2109-18对溶栓治疗合并脑出血的认识对溶栓治疗合并脑出血的认识 并发脑出血的原因有以下几点：并发脑出血的原因有以下几点： 溶栓治疗时间超过了个体的治疗时间窗；溶栓治疗时间超过了个体的治疗时间窗； 患者血压过高，出现渗血和血肿；患者血压过高，出现渗血和血肿； 凝血机制欠佳，溶栓治疗前已用肝素类抗凝凝血机制欠佳，溶栓治疗前已用肝素类抗凝剂，影响血小板和纤维蛋白的药物；有剂，影响血小板和纤维蛋白的药物；有CAACAA基础。基础。 0.

7、9 mg/kg bw，10% bolus，1 h infusion US 1996 Europe, 中国最终许可中国最终许可 2002 印度印度 2004. ECASS I：620 病人n rt-PA （1.1 mg/kg） vs. 安慰剂n 治疗窗： 6 hours n 90 days Barthel Index 和 改良Rankin Scalen rt-PA 和 安慰剂组间无差异 ECASS II： 800 病人n rt-PA（0.9 mg/kg）vs. 安慰剂n 治疗窗：6 hours n 90 days 改良Rankin Scale 1n rt-PA 和 安慰剂组间无差异 ATLANT

8、IS ：613 病人n rt-PA（0.9 mg/kg） vs. 安慰剂n 治疗窗：3-5 hours n 90 days NIHSS 100 centersResultsABC p sPH4,5% 3.152.0% ESS 90 d 90 47% 43% 38% .03Chen et al: UK in Acute infarction; Chin J Neurol 2000Possible problems include:No international publication or presentationHigh center drop out after sPHsITT?No pr

9、edefined efficacy endpointsPatient numbersZur Anzeige wird der QuickTime Dekompressor “Foto - JPEG” bentigt. 造成脑梗死的主要因素除造成脑梗死的主要因素除动脉内血动脉内血栓或栓子的阻塞外，还可能和局部低灌栓或栓子的阻塞外，还可能和局部低灌流有关流有关。前者可以用溶栓治疗，后者则。前者可以用溶栓治疗，后者则不宜选择溶栓。不宜选择溶栓。 治疗时间窗最根本的治疗是恢复血治疗时间窗最根本的治疗是恢复血流，挽救走向死亡的半暗带，最大限流，挽救走向死亡的半暗带，最大限度缩小梗死的范围。新近研究指出，

10、度缩小梗死的范围。新近研究指出，半暗带的存在受半暗带的存在受体温、血压、血糖、体温、血压、血糖、侧枝循环及个体缺血组织等多种因素侧枝循环及个体缺血组织等多种因素的影响的影响。钙离子内流钙离子内流兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸神经元去极化NMDA/AMPA-R代谢性谷氨酸-R电压依赖性钙通道进入细胞蛋白酶、脂酶、各种激酶、核酸酶以及NO合成酶自身稳定功能失调细胞骨架、线粒体细胞膜破坏自由基形成NO合成钙离子内流钙离子内流兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸神经元去极化NMDA/AMPA-R代谢性谷氨酸-R电压依赖性钙通道进入细胞蛋白酶、脂酶、各种激酶、核酸酶以及NO合成酶自身稳定功能失调细胞骨架、线粒体细胞膜破坏

11、自由基形成NO合成 依达拉奉组安慰剂组72h最终综合改善率64.8(81例/125例)32.0(40例/125例)24h最终综合改善率73.8(31/42例)25.6%(10/39例)无安全性问题85.7%(36/42例)76.9%(30/39例)有效率69%(29/42例)20.5%(8/39例)Edaravone Acute Infarction Study Group, Cerebrovascular Diseases 2003;15(3):222-9 30天时 NIHSS评分 比较Count16216245111317344273423589联合溶栓组单纯溶栓组组别Total0128=9死亡NIHSS评分Total30天时 BI指数 比较Count1520824591220344243228589联合溶栓组单纯溶栓组组别Total951005590050死亡BI指数Total黄帝内经 上医医未病之病 中医医将病之病 下医医已病之病T