船舶转籍信息表

1、船舶变更船舶检验机构信息沟通表（格式）编号： 第一部分 转入船舶检验机构的信息发往 联系人 发自 联系人 一、转入船舶检验机构根据第四条要求填写下表船舶基本概况原船名： 现船名： 原船舶种类： 总长： 型深： 型宽： 船检登记号： 申请转入时间： 提供的资料：1.1 1.2 1.3 船东书面申请（原件）船舶所有权证书光船租赁证书填表人签名： 转入船舶检验机构公章主任验船师签名： 年 月 日 X 适用 不适用船舶变更船舶检验机构信息沟通表（格式）编号： 第一部分 转入船舶检验机构的信息发往联系人发自联系人一、转入船舶检验机构根据第四条要求填写下表船舶基本概况原船名： 现船名：原船舶种类： 总长：

2、型深：型宽：船检登记号：申请转入时间：提供的资料：1.1 1.2 1.3 船东书面申请（原件）船舶所有权证书光船租赁证书填表人签名： 转入船舶检验机构公章主任验船师签名： 年月日二、转入船舶检验机构根据第八条要求填写下表船舶基本概况原船名：现船名：原船舶种类：船长：型深：型宽：船舶所有人/光船租赁人船检登记号：信息沟通表编号：本船舶检验机构 年 月 日至 年 月 日在 对该轮实现了 初次检验附加检验。经检验，认为该轮无法满足现行有效的船舶与海上设施法定检验技术规则。本机构做出拒绝船舶转入的决定，并已通知船东回贵机构重新办理相关检验手续。填表人签名： 转入船舶检验机构公章主任验船师签名： 年 月

3、 日三、转入船舶检验机构根据第十条要求填写下表船舶基本概况原船名：现船名：原船舶种类：船长：型深：型宽：船舶所有人/光船租赁人船检登记号：信息沟通表编号：本船舶检验机构 年 月 日至 年 月 日在 对该轮实现了初次检验附加检验。经检验，认为该轮满足现行有效的船舶与海上设施法定检验技术规则。本机构于 年 月 日为该轮签发了船舶检验证书。填表人签名： 转入船舶检验机构公章主任验船师签名： 年 月 日 X 适用 不适用第二部分发往 联系人 发自 联系人 四、转出船舶检验根据第十四条填写下表船舶基本概况原船名： 现船名： 原船舶种类： 船长： 型深： 型宽： 船舶所有人/光船租赁人 船检登记号： 信息

4、沟通表编号： 提供的资料：4.14.24.3 船舶变更船舶检验机构信息沟通表船舶检验信息备忘录 编号： 船舶检验历史概况 编号： 4.4 收到船舶变更船舶检验机构信息沟通表的时间 填表人签名： 转出船舶检验机构公章主任验船师签名： 年 月 日 X 适用 不适用船舶检验备忘录（格式） 编号： 发往： 联系人：陈新辉发自： 联系人： 武 琦船舶的基本资料船检登记2003N1100120原船名辽丹拖618船长33.80m型宽9.00m 型深 4.00m× 同意变更船舶检验关系拖欠检验费，同意该变更船舶检验关系 拖欠检验费，不同意该船变更船舶检验关系，并向交通部海事局报告向转入检验机构提供的

5、检验信息（第十四条）收到要求提供检验信息的时间 2009年 8月 17日1、船舶检验机构最近一次实施法定检验时间： 2008年1月5日地点：福安2、船舶检验机构最近一次实施中间检验或换证以及船底外部检查的情况2.1 实施中间检验或换证检验的情况中间检验 换证检验检验报告的编号 地点：开始实施检验的时间 检验完毕的时间2.2 实施船底外部检查的情况地点：开始实施检验的时间 检验完毕的时间3、最近一个换证检验周期内实施附加检验的情况3.1 是否实施过附加检验是×否3.2 附加检验的情况（如果3.1 选是，则填写下表）附加检验次数检验报告编号申请附加检验的原因（可另附检验报告，此时填写检验

6、报告的编号）1234、最近一次法定检验时的遗留项目/备忘项目（第十五条）4.1 是否有遗留项目/备忘项目 是×否4.2 如果4.1选是，则船舶检验机构将所有遗留项目/备忘项目清单，出具一份综合检验报告，并填写 和4.2.2。 综合检验报告的编号： 综合检验报告的联系人： 5、转出船舶检验机构认为其他应说明的检验情况5.1 是否有其他认为应说明的检验情况是×否5.2 如果5.1选是，则船舶检验机构应出具一份检验报告，并填写 和5.2.2。 检验报告的编号： 检验报告的联系人： 填表人签名： 转出船舶检验机构公章主任验船师签名： 2009 年11 月6 日 X 适用 不适用 船舶检验历史情况 编号： 200911000015转出船舶检验机构名称（盖章）： 辽宁省船舶检验局 填表验船人员姓名（签名）： 第一部分 船舶基本数据（本次变更船舶检验机构时）船长(m)船宽(m)型深(m)33.89.004.00总吨原船名船检登记号325辽丹拖6182003N1100120第二部分 船舶建造检验、重大改建、进口历史船舶建造检验历史安装龙骨日期建造完工日期执行建造检验单位2000浙江省船舶检验局温州检验处