《胸腔积液》(2)ppt课件

1、 胸 腔 积 液Pleural Effusion 生生 命命 在在 于于 呼呼 吸吸一、胸腔积液胸水的循环机制正常人的胸膜腔为一正常人的胸膜腔为一密闭的腔隙，内含密闭的腔隙，内含有少量液体有少量液体(5-15ml)，起着光滑作用。起着光滑作用。覆盖在肺外表胸膜覆盖在肺外表胸膜脏层胸膜脏层胸膜覆盖在胸廓内面，膈、覆盖在胸廓内面，膈、纵膈外表胸膜纵膈外表胸膜壁壁层胸膜层胸膜壁胸膜：肋间动脉，壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔微血管距胸膜腔10-12m脏胸膜：支气管动脉脏胸膜：支气管动脉回流至肺静脉，回流至肺静脉，微血管距胸膜腔微血管距胸膜腔20-50m胸水主要来源于壁胸水主要来源于壁胸膜胸膜间质液依

2、压力梯度经间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔间皮细胞流至胸膜腔胸水的循环机制-正常情况下n胸腔内的液体主要是来自壁层胸膜毛细胸腔内的液体主要是来自壁层胸膜毛细血管。血管。 n胸水的排出主要是依托壁层胸膜淋巴管胸水的排出主要是依托壁层胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。 n正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。用较小。胸水的循环机制n任何缘由使任何缘由使胸水的产生胸水的产生超越吸收那超越吸收那么导致胸腔么导致胸腔积液积液(Pleural Effusion) 胸水的循环机制滤出滤出吸收吸收壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 静水压静水压 +30cmH2

3、O 35cmH2O 胶体浸透压胶体浸透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O胸腔内压胸腔内压 5cmH2O 胶体浸透压胶体浸透压 +5cmH2O 静水压静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体浸透压胶体浸透压 +34cmH2O 29cmH2O 2929 = 0cmH2O 胸水构成的压力梯度病因和发病机制病因和发病机制p胸膜毛细血管内静水压增压：如充血性心胸膜毛细血管内静水压增压：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量上升、上力衰竭、缩窄性心包炎、血容量上升、上腔静脉压迫腔静脉压迫产生漏出液产生漏出液p胸膜毛细血管壁通透性增压：如胸膜炎症、胸膜毛细血管壁通透性增

4、压：如胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺堵塞、膈下炎结缔组织病、胸膜肿瘤、肺堵塞、膈下炎症症产生渗出液。产生渗出液。病因和发病机制病因和发病机制p胸膜毛细血管内胶体浸透压降低：如胸膜毛细血管内胶体浸透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症、低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症、急性肾小球肾炎、粘液性水肿急性肾小球肾炎、粘液性水肿产生产生漏出液。漏出液。p壁层淋巴引流妨碍：如癌性淋巴管阻壁层淋巴引流妨碍：如癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常塞、发育性淋巴管引流异常产生浸产生浸透液。透液。病因和发病机制病因和发病机制p损伤等所致的胸腔内出血：如自动脉损伤等所致的胸腔内出血：如自动脉瘤破裂、食管破裂瘤

5、破裂、食管破裂血胸、脓胸、乳血胸、脓胸、乳糜胸。糜胸。p医源性：药物甲氨蝶呤，胺碘酮，医源性：药物甲氨蝶呤，胺碘酮，苯妥英，放射治疗，消化内镜，艰苯妥英，放射治疗，消化内镜，艰苦手术冠脉搭桥，支架，骨髓移苦手术冠脉搭桥，支架，骨髓移植，腹膜透析等，植，腹膜透析等， 渗漏积液渗漏积液三、临床表现n呼吸困难：最常见病症呼吸困难：最常见病症n胸痛、咳嗽胸痛、咳嗽 、发热、发热n病因不同病症有差别：病因不同病症有差别：n 结核性胸膜炎结核性胸膜炎n 恶性胸腔积液恶性胸腔积液n 心衰心衰症症 状状临床表现体征体征与积液量有关四、诊断与鉴别诊断诊断步骤诊断步骤 寻觅线索寻觅线索n病症病症n呼吸困难呼吸困难

6、n咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰n胸痛胸痛n发热发热n体征体征n视诊：胸廓丰满视诊：胸廓丰满n触诊：语颤减弱触诊：语颤减弱n叩诊：浊音叩诊：浊音n听诊：呼吸音减弱或消逝听诊：呼吸音减弱或消逝病症病症+体征可以初步诊断体征可以初步诊断明确胸腔积液诊断明确胸腔积液诊断 胸透、胸片 胸腔B超 胸部CT证明诊断：胸部证明诊断：胸部X线和线和B超检查超检查pX X线线p少量少量0.3-0.5L0.3-0.5L肋膈角变钝肋膈角变钝p中等量中等量向外侧向上向外侧向上的弧形上缘的积液影的弧形上缘的积液影p大大 量量整个患侧阴整个患侧阴暗，纵隔移位暗，纵隔移位p必要时作必要时作B B超、超、CTCT胸部X线n少量积液少量

7、积液(0.3-0.5L)(0.3-0.5L)，X X线仅见肋膈线仅见肋膈角变钝角变钝胸部X线n中等量积液：为外中等量积液：为外高内低的弧形上缘高内低的弧形上缘的积液影的积液影胸部X线n大量积液：大量积液：外高内低的外高内低的弧形上缘积弧形上缘积液影，气管液影，气管和纵隔推向和纵隔推向健侧。健侧。 胸部X线n包裹性积液边包裹性积液边缘光滑丰满，缘光滑丰满，不随体位而变不随体位而变动，多局限于动，多局限于叶间或肺与膈叶间或肺与膈之间。之间。胸膜肥厚钙化胸廓窄B超表现 n灵敏度高，定灵敏度高，定位准确，能诊位准确，能诊断断100ml100ml的少量的少量胸腔积液，显胸腔积液，显示为液性暗区。示为液性

8、暗区。可用于穿刺定可用于穿刺定位。位。影像学检查影像学检查n膈下疾病：膈下疾病：胸腔积液的病因诊断漏出液：病因漏出液：病因:静水压增高和低蛋白血症，常静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。 渗出液，渗出液， 需求进一步检查明确病因。需求进一步检查明确病因。n1.结合病史特点和体征判别结合病史特点和体征判别 有无有无n2. 鉴别是漏出液还是渗出液鉴别是漏出液还是渗出液胸腔积液胸腔积液渗出液渗出液漏出液漏出液结核性胸炎结核性胸炎恶性胸腔积液恶性胸腔积液肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液脓胸脓胸全身要素全身要素低蛋白血症低蛋白血症充血性心力衰竭充血性心力

9、衰竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎上腔静脉受阻上腔静脉受阻肺栓塞肺栓塞胸腔积液性质分析胸腔积液性质分析 n常规检查n生化n病原学n细胞学n免疫学检查漏出液诊断规范渗出液诊断规范n外观外观 ：以草黄色多见，易有凝块。：以草黄色多见，易有凝块。n李凡他实验：阳性李凡他实验：阳性 n白细胞数：白细胞数：500106/L n比重：比重： 1.018 n蛋白含量：蛋白含量： 2530g/L 漏出液和渗出液的胸水常规特点漏出液和渗出液的胸水常规特点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 胸水外观胸水外观 透明清亮透明清亮 混混浊浊 静置不疑固静置不疑固 易易凝凝 白细胞数白细胞数 500106/L 比重比重 1.018

10、蛋白定性蛋白定性 阴性阴性 阳阳性性 蛋白定量蛋白定量 30g/L 渗出液诊断 1胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.5 2胸水胸水/血清血清LDH0.6Light规范规范有核细胞有核细胞n渗出液：渗出液：500106/L n - 单核细胞为主：结核性、肿瘤单核细胞为主：结核性、肿瘤n - 中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期n - 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸胸、血胸n - 浆细胞：多发性骨髓瘤浆细胞：多发性骨髓瘤n漏出液：以单核细胞为主。出现

11、中性粒细漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应思索其他诊断。胞为主的情况，应思索其他诊断。RBCRBCn淡红色：淡红色：5 5109/L109/L，结核或肿瘤，结核或肿瘤n肉眼血性：肉眼血性：100100109/L109/Ln血胸：胸水血胸：胸水Hct/Hct/血血Hct0.5Hct0.5n创伤创伤n胸膜撕裂胸膜撕裂n自动脉夹层自动脉夹层n肿瘤肿瘤n肺梗死肺梗死胸水生化胸水生化n蛋白：蛋白：n - 含量、胸液含量、胸液/血清比值血清比值nLDH 反响胸膜炎症程度反响胸膜炎症程度nADA 腺苷酸脱氨酶腺苷酸脱氨酶：主要见于结核：主要见于结核45U/L，敏感度高，敏感度高n - AD

12、A不高对于结核具有很高的阴性预测价值不高对于结核具有很高的阴性预测价值淀粉酶淀粉酶 n淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超越血清的上限或淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超越血清的上限或胸水胸水/ /血清淀粉酶血清淀粉酶1.0 1.0 n主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水n少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化肝硬化 n唾液淀粉酶升高，应高度疑心肺腺癌的诊断；还唾液淀粉酶升高，应高度疑心肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌可见于卵巢腺癌 甘油三酯和胆固醇甘油三酯和胆固醇 n甘油三酯浓度超越甘油三酯浓度超越1.24mmol/L1.2

13、4mmol/L思索乳糜胸思索乳糜胸n甘油三酯小于甘油三酯小于0.5mmol/L0.5mmol/L根本不思索根本不思索乳糜胸乳糜胸n介于两者之间时需求进介于两者之间时需求进展脂蛋白电泳确定能否展脂蛋白电泳确定能否存在乳糜微粒存在乳糜微粒n乳糜胸临床上常表现为乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴急性出现的大量胸水伴纵隔移位纵隔移位 n胆固醇程度超越胆固醇程度超越5.2mmol/L5.2mmol/L时可以呈现乳时可以呈现乳状状n不能确定可进展脂蛋白电不能确定可进展脂蛋白电泳泳n胆固醇胸水经常为慢性，胆固醇胸水经常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不移伴有肺萎陷，且纵隔不移位。位。免疫学检查免疫学检查 n

14、SLE：胸水ANA大于1：160n 或胸水/血清ANA之比大于1.0n发现SLE细胞那么具有确诊价值。nRF对RA胸水的价值有限细胞学细胞学 n恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90%。n肿瘤标志物nCEA：早期可升高，比血清显著n CEA20g/L或胸水/血清1寻觅胸水病因的主要实验室检查n胸水的生化、常规胸水的生化、常规n胸水细胞学检查：反复多次检查胸水细胞学检查：反复多次检查 n胸水酶学检查：胸水酶学检查：LDH乳酸脱氢酶、腺苷乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶脱氨酶ADA n胸水病原体检测：涂片、培育胸水病原体检测：涂片、培育 n胸水肿瘤标志物检测：癌胚抗原胸水肿瘤标志物检测：癌胚抗原

15、CEA n胸水免疫学检查：胸水免疫学检查：TBab，补体测定，补体测定寻觅胸水病因的主要特殊检查胸膜活检胸膜活检胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检纤维支气管镜纤维支气管镜 胸膜活检：对胸腔积液的病因诊断意义艰苦，肿瘤，结核，其他肉芽肿等 简单，易行，损伤小 阳性率：40-75胸腔镜及开胸活检：众多检查不能明确者，对恶性胸腔积液病因诊断率高 阳性率：70-100支气管镜：对咯血，气道堵塞等几种常见病因所致胸腔几种常见病因所致胸腔积液的特点积液的特点n在我国，是胸腔积液最常见病因在我国，是胸腔积液最常见病因 n多见于青壮年多见于青壮年 n胸痛，胸闷，气促，有结核中毒病症、胸痛，胸闷，气促，有结核中毒

16、病症、PPD皮试强皮试强阳性阳性 n胸膜易粘连，胸水易构成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易构成包裹趋势 n胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培育率低胸水培育率低 n嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多10%和间皮细胞增多和间皮细胞增多5%具有排除诊断价值具有排除诊断价值n胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80% 抗结核治疗有效抗结核治疗有效结核性胸膜炎治疗- 结核性胸膜炎n普通治疗普通治疗 休憩、营养、对症治疗休憩、营养、对症治疗n抗结核治疗抗结核治疗 n胸穿抽液胸穿抽液: 原那么是尽快抽尽液体原那么是尽快抽尽液体, 防止构成包防止构成包裹和粘连蛋

17、白含量高，减轻中毒病症，裹和粘连蛋白含量高，减轻中毒病症，T ,解除肺及心脏血管受压，改善呼吸。解除肺及心脏血管受压，改善呼吸。n糖皮质激素糖皮质激素:大量胸水或毒性病症明显者，在大量胸水或毒性病症明显者，在抗痨根底上抗痨根底上,强的松强的松20-30mg/d,适时减量至停用，适时减量至停用，普通疗程约普通疗程约46周周 。癌性胸水n多见于中老年多见于中老年 n病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 n可有远处转移征象可有远处转移征象:锁骨上淋巴结肿大等锁骨上淋巴结肿大等 n胸水多为血性、量大、增长迅速胸水多为血性、量大、增长迅速,不易构成包裹不易构成包裹 n胸水

18、胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高不高 n胸部影像学、纤支镜及胸腔镜检查可发现原发肿胸部影像学、纤支镜及胸腔镜检查可发现原发肿瘤病灶瘤病灶 n胸水零落细胞学或胸膜活检可提供病理根据胸水零落细胞学或胸膜活检可提供病理根据 n抗结核治疗无效抗结核治疗无效治疗- 癌性胸腔积液n原发病治疗：化疗原发病治疗：化疗 部分放疗部分放疗 n胸腔积液治疗：抽液、胸腔内注入化疗药物、胸腔积液治疗：抽液、胸腔内注入化疗药物、生物免疫调理剂，也可注入胸膜粘连剂如滑生物免疫调理剂，也可注入胸膜粘连剂如滑石粉等，减缓胸水的产生。石粉等，减缓胸水的产生。n普通治疗普通治疗n多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，

19、预后不良。多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，预后不良。类肺炎性胸腔积液n肺炎、肺脓肿和支扩等感染引起的胸腔积液肺炎、肺脓肿和支扩等感染引起的胸腔积液n多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 n血象血象:白细胞白细胞 ，中性粒细胞，中性粒细胞 伴核左移伴核左移n影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量少胸水量少 n胸水胸水:呈草黄色或脓性，细胞以中性粒细胞为主呈草黄色或脓性，细胞以中性粒细胞为主,糖糖和和PH值明显降低值明显降低,涂片或培育可发现细菌涂片或培育可发现细菌 n脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易构成包裹极易构成包裹 ，n慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性耗费、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性耗费、杵状指和胸廓塌陷治疗- 类肺炎性胸水和脓胸n抗菌治疗：选用敏感抗生素，足量，抗菌治疗：选用敏感抗生素，足量，T正常后再正常后再继续用药继续用药2周以上。周以上。 n积极抽吸脓液可用生理盐水或积极抽吸脓液可用生理盐水或2苏打水反