风险管理课件2013326

1、风险管理风险管理2013年4月王然 wangranbpts-www.bpts-风险管理风险管理www.bpts-n风险管理的背景n风险管理概念n新版GMP对风险管理的描述n风险管理流程n风险管理在质量管理中的应用n识别与评估nFMEA(失败模式影响分析)n案例分享什么是风险什么是风险www.bpts-n个人个人是对预计损失的认识和情感的反应n技术术语技术术语风险概率X发生后的代价(影响影响)nICH Q9ICH Q9出现“危害情况”的几率和严重程度的综合什么是风险管理什么是风险管理-对可能影响达成对可能影响达成目标的风险进行目标的风险进行系系统性统性的的识别识别、分析分析以及以及制定制定计划计

2、划, ,采取采取行动行动缓解缓解/ /降低降低风险风险的整个过程。的整个过程。www.bpts-严重严重应急方案积极积极管理管理轻微轻微忽略忽略控制过程 几率低几率低 几率高几率高风险管理不风险管理不等于等于FMEA的打分的打分偏差偏差/ /风险管理风险管理/CAPA/CAPA 的关系的关系www.bpts-风险管理的特点风险管理的特点n很重要很重要n很困难很困难n不精确不精确www.bpts-相对于获得精确的答案, ,全面的考量。选用足够知识、经验和判断力的人员然后有效管理主要风险是更为重要的! !药品生命周期中的风险管理药品生命周期中的风险管理www.bpts-新版新版GMPGMP中质量风

3、险管理描述中质量风险管理描述www.bpts-第十三条第十三条质量风险管理质量风险管理是在整个产品生是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。第十四条第十四条 应当根据科学知识及经验对质应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量量风险进行评估，以保证产品质量第十五条第十五条 质量风险管理过程所采取的方质量风险管理过程所采取的方法、措施、形式及形成的文件应当与存在风法、措施、形式及形成的文件应当与存在风险的级别相适应。险的级别相适应。风险管理的应用范围风险

4、管理的应用范围www.bpts-风险管理的时机风险管理的时机www.bpts-是否有明确的决策规则、明确法规、明确的规程？不需要风险管理（没有灵活性）程序的不断完善决策结果、后续行动风险识别风险评估风险控制过程优化和改进项目是否进行风险管理有可能出错吗？可能性？严重程度？频率？是是否否是是否否风险管理的基本流程风险管理的基本流程www.bpts-风险识别与评估风险识别与评估n 风险确认-系统的利用信息确认潜在的危害来源系统的利用信息确认潜在的危害来源 设计方案、年度质量回顾、验证、偏差、不符合事件、OOC、客户投诉、n 风险分析-预估已确认危害的风险预估已确认危害的风险 系统地知识、经验n 风

5、险评价-用定量或定性方法比较估计的风险和已知风险，确定级别。用定量或定性方法比较估计的风险和已知风险，确定级别。 常用的风险管理工具www.bpts-评估的方法评估的方法/ /工具工具n基本风险管理简易办法（流程图，检查表，鱼骨图等）n失败模式和影响分析（FMEA：Failure Mode Effects Analysis）n失败模式、影响及危害性分析（FMECA：Failure Mode, Effects and Criticality Analysis）n故障树形图分析（FTA：Fault Tree Analysis）n危害分析和关键控制点（HACCP：Hazard Analysis an

6、d Critical Control Points）n危害的可操作性分析（HAZOP：Hazard Operability Analysis）n基础危害分析（PHA：Preliminary Hazard Analysis）n风险排序和过滤n因果分析(Cause and Consequence Analysis，简称CCA)www.bpts-风险控制风险控制n 风险降低-为降低危害发生的可能性和严重性所采取并执行的为降低危害发生的可能性和严重性所采取并执行的措施措施 CAPA、预防维修、过程优化n 风险接受-做出接受风险的决定做出接受风险的决定www.bpts-风险回顾风险回顾n 回顾并监控风险

7、管理过程中的输入与输出n 偏差控制n 总结经验及对风险新的认知n 修改相关的程序和SOPwww.bpts-主要的风险因素主要的风险因素www.bpts-n 系统风险-系统风险主要来自于设施、设备和人员因素系统风险主要来自于设施、设备和人员因素 人员资质水平、人员培训程度、厂房设施设计、设备能力、计算机系统、n 体系风险-体系风险主要来自于组织和政策体系风险主要来自于组织和政策 质量体系、法规符合性、测量n 过程风险-过程风险主要来自于各种操作流程。过程风险主要来自于各种操作流程。n 产品风险-产品风险主要来自于产品研发设计，安全性与有效性。产品风险主要来自于产品研发设计，安全性与有效性。质量风

8、险管理的重点质量风险管理的重点www.bpts-n新设计厂房设施设计产品工艺设计管理程序设计n验证n变更n流程n系统影响因素分析影响因素分析www.bpts-许多时候风险分析表现为许多时候风险分析表现为( (系统系统) )影响因素分影响因素分析析n直接影响关键因素关键因素非关键因素非关键因素n间接影响n无影响失败模式和影响分析失败模式和影响分析 (FMEA)(FMEA)www.bpts-n评估可能的失败模式及其对结果和/或产品性能可 能的影响总结主要的失败模式导致这类失效的因素失败可能的影响n可以用降低风险来消除、降低或控制潜在的失败nFMEA模式依赖于对产品和工艺的理解n可以用FMEA将风险

9、按优先次序进行排序，并用它 监督风险控制活动的有效性nFMEA可用于设备和设施，也可用于分析生产操作 及其对产品和工艺的影响 失败模式和影响分析使用过程失败模式和影响分析使用过程确定研究对象采用脑力激荡/鱼骨图/检查表/流程图等方法列出可能的失败步骤和原因对各个可能的原因进行评估（打分）计算出风险指数 RPN按照 RPN 排序，确定需要管理的风险制定预防计划并执行计划来降低风险确定每项行动计划的负责人并追踪效果。www.bpts-FMEAFMEA矩阵法矩阵法www.bpts-FMEAFMEA矩阵法矩阵法www.bpts-FMEAFMEA矩阵法矩阵法www.bpts-如何使用好如何使用好FMEA

10、FMEAn FMEA是事先评估而不是事后解决问题n FMEA不是解决问题的工具n 需要在团队工作的基础上n 要与其他分析工具配合使用,如“脑力激荡”、SIPOC、流程图分析等n 关注系统而非局部n 流程的直接相关者必须参与www.bpts-问题或影问题或影响因素响因素起作用的原因起作用的原因直接原因直接原因根本原因根本原因起作用的原因起作用的原因WHY?WHY?WHY?WHY?起作用的原因起作用的原因起作用的原因起作用的原因WHY?简洁的简洁的5W5W法法简洁的简洁的5W5W法法www.bpts-风险识风险识别别风险影风险影响响当前控当前控制制风险评价风险评价风风险险降降低低措措施施该因素变化

11、是否导致产品重新(补充)注册?该因素出现偏差或问题是否直接影响产品质量?该因素是否在工艺规程/批纪录上有明确的描述?该因素是否直接与产品相关?该因素是否直接控制产品工艺的主要参数?该因素是否通常用来描述关键系统状态?风险指数纯水系统没有配备在线TOC水质的变化趋势无法早期判断预警微生物日常监测控制NYNYYY4Y2N4Y2N制定风险预防行动计划制定风险预防行动计划www.bpts-n针对风险评估结果中高风险的因素制定预防方 案n方案可实施n明确责任者n明确时间n有不断回顾的计划n必须被批准n遵守变更控制流程什么是被管理的风险？什么是被管理的风险？如满足以下条件则认为风险被有效管理如满足以下条件

12、则认为风险被有效管理n 风险被正确描述n 识别出根本原因n 有具体解决办法识别出补救、纠正和预防行动n 预防行动得到评估能有效控制根本原因n 行动有负责人和目标日期n 时常跟进计划状态计划n 变更（包括延期）得到评估并对并更进行审批www.bpts-案例一案例一: :清洁验证中的风险管理清洁验证中的风险管理背景：某公司制定产品清洁验证方案产品情况：www.bpts-非固体制剂产品非固体制剂产品固体制剂产品固体制剂产品软膏A 15g(2%);包衣片A 2mg软膏B 15g（1%:x,0.1%:y);彩色包衣片B 1mg口服液C 50ml (0.05%)胶囊C 20mg栓剂D （2%）片剂D 10

13、0mg片剂E 30mg彩色包衣片F 100mg案例二案例二: :无菌粉分装工艺设计无菌粉分装工艺设计www.bpts-某工厂的产量设计要某工厂的产量设计要求超出国产分装机单求超出国产分装机单套的最大产能。出于套的最大产能。出于预算原因不能购买进预算原因不能购买进口高速分装机。设计口高速分装机。设计单位提供一个两套分单位提供一个两套分装机装机“联合使用联合使用”的的方案。该方案有两种方案。该方案有两种实施方法。（如图）实施方法。（如图）哪种设计风险较大？哪种设计风险较大？实施方法一实施方法二案例三案例三: :设备确认方案之风险分析设备确认方案之风险分析www.bpts-No.Source Doc

14、ument源文件Function功能Criticality assessment关键影响因素评估Verification措施Reference document and No参考文件及编号Components Name/设备组件名称Is the component used to demonstrate compliance with the registered process?该部件是否用于表示符合注册的工艺要求？Does the normal operation or control of the component directly impact on product quality?

15、该部件在正常运行和控制下是否直接影响产品质量？Does the component directly contact with product or product components?该部件是否直接接触产品或产品组分？Does the failure or alarm of the component directly impact on product quality or efficacy ?该部件在失效或报警状态是否直接影响产品 质量或产品疗效？Is the component used to create or preserve a critical status of a sys

16、tem?该部件是否用于产生或保持系统的关键条件The component controls critical process elements that may affect product quality, without independent verification of the control system performance?控制关键工艺步骤的部件，在没有对其控制系统进行单独确认的情况下，是否会影响产品质量Is the information from this component recorded as part of the batch record, lot releas

17、e data, or other GMP-related documentation?该部件产生的信息是否在生产记录、批放行数据或其他GMP相关的文件中记录。Test-Requirement, specific measures/Remarks验证要求，测试内容、具体措施等(e.g. IQ, OQ, PQ, SOP)109-13.2_15300Page 9-02NoteInsect filter/防鸟/防雨板Instruction: prevent entering of birds, insects and rains; 说明：防止鸟类、蚊虫进入；防止雨水侵入YNYNYNYNYNYNYNTh

18、ough it is non quality criticality components , The free of infestation by rodents, birds, insects, and other vermin (other than laboratory animals) is cGMP requirement. The installation will be verified in IQ. 虽然这是非关键质量影响元件，但防止昆虫进入是cGMP 的要求所以，我们在IQ对其安装进行确认209-13.2_15300Page 7-02 to Page 8-01Pre fil

19、ters预过滤Instruction: prevent entering of big particulates to AHU to protect HEPA说明：阻止空气中大颗粒进入，保护HEPA。YNYNYNYNYNYNYNVerify this unit during installation qualification 安装时进行确认Routine Interval cleaning or replacing 1.定期清洗及更换Pre-heater预加热Instruction: heating to increase the temperature of process air说明：对

20、空气升温YNYNYNYNYNYNYNVerify the heating coils during installation qualification; 安装时对加热盘管进行检查Operational qualification1.运行确认DISCUSSION & & CONCLUSION 讨论与总结讨论与总结案例四案例四: :设备确认方案之风险分析设备确认方案之风险分析www.bpts-No.Source Document源文件Function功能Criticality assessment关键影响因素评估Verification措施Reference document a

21、nd No参考文件及编号Components Name/设备组件名称Is the component used to demonstrate compliance with the registered process?该部件是否用于表示符合注册的工艺要求？Does the normal operation or control of the component directly impact on product quality?该部件在正常运行和控制下是否直接影响产品质量？Does the component directly contact with product or product

22、 components?该部件是否直接接触产品或产品组分？Does the failure or alarm of the component directly impact on product quality or efficacy ?该部件在失效或报警状态是否直接影响产品 质量或产品疗效？Is the component used to create or preserve a critical status of a system?该部件是否用于产生或保持系统的关键条件The component controls critical process elements that may a

23、ffect product quality, without independent verification of the control system performance?控制关键工艺步骤的部件，在没有对其控制系统进行单独确认的情况下，是否会影响产品质量Is the information from this component recorded as part of the batch record, lot release data, or other GMP-related documentation?该部件产生的信息是否在生产记录、批放行数据或其他GMP相关的文件中记录。Tes

24、t-Requirement, specific measures/Remarks验证要求，测试内容、具体措施等(e.g. IQ, OQ, PQ, SOP)109-13.2_15300Page 9-02NoteInsect filter/防鸟/防雨板Instruction: prevent entering of birds, insects and rains; 说明：防止鸟类、蚊虫进入；防止雨水侵入YNYNYNYNYNYNYNThough it is non quality criticality components , The free of infestation by rodents

25、, birds, insects, and other vermin (other than laboratory animals) is cGMP requirement. The installation will be verified in IQ. 虽然这是非关键质量影响元件，但防止昆虫进入是cGMP 的要求所以，我们在IQ对其安装进行确认209-13.2_15300Page 7-02 to Page 8-01Pre filters预过滤Instruction: prevent entering of big particulates to AHU to protect HEPA说明：

26、阻止空气中大颗粒进入，保护HEPA。YNYNYNYNYNYNYNVerify this unit during installation qualification 安装时进行确认Routine Interval cleaning or replacing 1.定期清洗及更换Pre-heater预加热Instruction: heating to increase the temperature of process air说明：对空气升温YNYNYNYNYNYNYNVerify the heating coils during installation qualification; 安装时对

27、加热盘管进行检查Operational qualification1.运行确认DISCUSSION & & CONCLUSION 讨论与总结讨论与总结案例五案例五: :偏差处理之风险分析偏差处理之风险分析www.bpts-案例六案例六: :工作流程工作流程( (物流物流) )之风险分析之风险分析www.bpts-No.Source Document源文件Function功能Criticality assessment关键影响因素评估Verification措施Reference document and No参考文件及编号Components Name/设备组件名称Is the

28、 component used to demonstrate compliance with the registered process?该部件是否用于表示符合注册的工艺要求？Does the normal operation or control of the component directly impact on product quality?该部件在正常运行和控制下是否直接影响产品质量？Does the component directly contact with product or product components?该部件是否直接接触产品或产品组分？Does the fa

29、ilure or alarm of the component directly impact on product quality or efficacy ?该部件在失效或报警状态是否直接影响产品 质量或产品疗效？Is the component used to create or preserve a critical status of a system?该部件是否用于产生或保持系统的关键条件The component controls critical process elements that may affect product quality, without independe

30、nt verification of the control system performance?控制关键工艺步骤的部件，在没有对其控制系统进行单独确认的情况下，是否会影响产品质量Is the information from this component recorded as part of the batch record, lot release data, or other GMP-related documentation?该部件产生的信息是否在生产记录、批放行数据或其他GMP相关的文件中记录。Test-Requirement, specific measures/Remarks

31、验证要求，测试内容、具体措施等(e.g. IQ, OQ, PQ, SOP)109-13.2_15300Page 9-02NoteInsect filter/防鸟/防雨板Instruction: prevent entering of birds, insects and rains; 说明：防止鸟类、蚊虫进入；防止雨水侵入YNYNYNYNYNYNYNThough it is non quality criticality components , The free of infestation by rodents, birds, insects, and other vermin (othe

32、r than laboratory animals) is cGMP requirement. The installation will be verified in IQ. 虽然这是非关键质量影响元件，但防止昆虫进入是cGMP 的要求所以，我们在IQ对其安装进行确认209-13.2_15300Page 7-02 to Page 8-01Pre filters预过滤Instruction: prevent entering of big particulates to AHU to protect HEPA说明：阻止空气中大颗粒进入，保护HEPA。YNYNYNYNYNYNYNVerify t

33、his unit during installation qualification 安装时进行确认Routine Interval cleaning or replacing 1.定期清洗及更换Pre-heater预加热Instruction: heating to increase the temperature of process air说明：对空气升温YNYNYNYNYNYNYNVerify the heating coils during installation qualification; 安装时对加热盘管进行检查Operational qualification1.运行确认D

34、ISCUSSION & & CONCLUSION 讨论与总结讨论与总结案例七案例七: :工艺流程工艺流程(HAZOP)(HAZOP)之风险分析之风险分析www.bpts-No.Source Document源文件Function功能Criticality assessment关键影响因素评估Verification措施Reference document and No参考文件及编号Components Name/设备组件名称Is the component used to demonstrate compliance with the registered process?该部

35、件是否用于表示符合注册的工艺要求？Does the normal operation or control of the component directly impact on product quality?该部件在正常运行和控制下是否直接影响产品质量？Does the component directly contact with product or product components?该部件是否直接接触产品或产品组分？Does the failure or alarm of the component directly impact on product quality or ef

36、ficacy ?该部件在失效或报警状态是否直接影响产品 质量或产品疗效？Is the component used to create or preserve a critical status of a system?该部件是否用于产生或保持系统的关键条件The component controls critical process elements that may affect product quality, without independent verification of the control system performance?控制关键工艺步骤的部件，在没有对其控制系统进

37、行单独确认的情况下，是否会影响产品质量Is the information from this component recorded as part of the batch record, lot release data, or other GMP-related documentation?该部件产生的信息是否在生产记录、批放行数据或其他GMP相关的文件中记录。Test-Requirement, specific measures/Remarks验证要求，测试内容、具体措施等(e.g. IQ, OQ, PQ, SOP)109-13.2_15300Page 9-02NoteInsect f

38、ilter/防鸟/防雨板Instruction: prevent entering of birds, insects and rains; 说明：防止鸟类、蚊虫进入；防止雨水侵入YNYNYNYNYNYNYNThough it is non quality criticality components , The free of infestation by rodents, birds, insects, and other vermin (other than laboratory animals) is cGMP requirement. The installation will be

39、 verified in IQ. 虽然这是非关键质量影响元件，但防止昆虫进入是cGMP 的要求所以，我们在IQ对其安装进行确认209-13.2_15300Page 7-02 to Page 8-01Pre filters预过滤Instruction: prevent entering of big particulates to AHU to protect HEPA说明：阻止空气中大颗粒进入，保护HEPA。YNYNYNYNYNYNYNVerify this unit during installation qualification 安装时进行确认Routine Interval clean

40、ing or replacing 1.定期清洗及更换Pre-heater预加热Instruction: heating to increase the temperature of process air说明：对空气升温YNYNYNYNYNYNYNVerify the heating coils during installation qualification; 安装时对加热盘管进行检查Operational qualification1.运行确认DISCUSSION & & CONCLUSION 讨论与总结讨论与总结案例八案例八: :工艺流程之风险分析工艺流程之风险分析ww

41、w.bpts-No.Source Document源文件Function功能Criticality assessment关键影响因素评估Verification措施Reference document and No参考文件及编号Components Name/设备组件名称Is the component used to demonstrate compliance with the registered process?该部件是否用于表示符合注册的工艺要求？Does the normal operation or control of the component directly impact

42、 on product quality?该部件在正常运行和控制下是否直接影响产品质量？Does the component directly contact with product or product components?该部件是否直接接触产品或产品组分？Does the failure or alarm of the component directly impact on product quality or efficacy ?该部件在失效或报警状态是否直接影响产品 质量或产品疗效？Is the component used to create or preserve a crit

43、ical status of a system?该部件是否用于产生或保持系统的关键条件The component controls critical process elements that may affect product quality, without independent verification of the control system performance?控制关键工艺步骤的部件，在没有对其控制系统进行单独确认的情况下，是否会影响产品质量Is the information from this component recorded as part of the batc

44、h record, lot release data, or other GMP-related documentation?该部件产生的信息是否在生产记录、批放行数据或其他GMP相关的文件中记录。Test-Requirement, specific measures/Remarks验证要求，测试内容、具体措施等(e.g. IQ, OQ, PQ, SOP)109-13.2_15300Page 9-02NoteInsect filter/防鸟/防雨板Instruction: prevent entering of birds, insects and rains; 说明：防止鸟类、蚊虫进入；防止

45、雨水侵入YNYNYNYNYNYNYNThough it is non quality criticality components , The free of infestation by rodents, birds, insects, and other vermin (other than laboratory animals) is cGMP requirement. The installation will be verified in IQ. 虽然这是非关键质量影响元件，但防止昆虫进入是cGMP 的要求所以，我们在IQ对其安装进行确认209-13.2_15300Page 7-02

46、 to Page 8-01Pre filters预过滤Instruction: prevent entering of big particulates to AHU to protect HEPA说明：阻止空气中大颗粒进入，保护HEPA。YNYNYNYNYNYNYNVerify this unit during installation qualification 安装时进行确认Routine Interval cleaning or replacing 1.定期清洗及更换Pre-heater预加热Instruction: heating to increase the temperatur

47、e of process air说明：对空气升温YNYNYNYNYNYNYNVerify the heating coils during installation qualification; 安装时对加热盘管进行检查Operational qualification1.运行确认DISCUSSION & & CONCLUSION 讨论与总结讨论与总结案例九案例九: :质量管理体系之风险分析质量管理体系之风险分析www.bpts-No.Source Document源文件Function功能Criticality assessment关键影响因素评估Verification措施

48、Reference document and No参考文件及编号Components Name/设备组件名称Is the component used to demonstrate compliance with the registered process?该部件是否用于表示符合注册的工艺要求？Does the normal operation or control of the component directly impact on product quality?该部件在正常运行和控制下是否直接影响产品质量？Does the component directly contact with product or product components?该部件是否直接接触产品或产品组分？Does the failure or alarm