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1、文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报变更后情况）名称（公章）排污许可证编号组织机构代码 -()排污申报登记代码单位地址联系电话邮政编码法定代表人环保联系人 及电话行业类别排污种类1、废水口 ;2 、废气;变更内容及原因新鲜用水量（万吨/年）能源消耗量（万吨标煤/年）废水排放量（万吨/年）废气排放量（万标立方米/年）主要生产工艺 （可附页）污水治理设施处理能 力（吨/日）废水处理工艺 （可附页）废气治理设施处理能 力（标立方米/时）废气处理工艺 （可附页）其他、水污染物排放情况（申请单位填报变更后情况）排污口数量

2、自动监测装置数量排放去向1、直接进入海域 2、直接进入江河、湖、库等水环境 口 3、进入城 市卜水道（再入沿海海域） 口4、进入城市卜水道（再入江河、湖、库） 5、进入城市污水处理厂 6、直接进入污灌农田 口 7、进入地渗或蒸 发地口 8、进入其他单位口 9、工业废水集中处理厂 10、其他口受纳水体排污口信息排污口编号排污口 名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废水排放量限值（万吨/年）废水排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。三、大气污染物排放情况（申请单位填报变更后情况）排污口数量自动监测装置数量排污口信息.排污口 编号排污口

3、名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废气排放量限值（万标立方米/年）废气排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页四、申请单位需提交的相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1.申请单位营业执照或组织机构代码证等法 定身份证明；法定代表人或负责人身份证明2.建设项目环境影响评价批复文件3.建设项目环境保护竣工验收批复文件4、排放污染物申报登记表5、最近一年内符合环境监测频次要求的环境 监测数据报告及设备运行证明6、现有企业原排污许可证正、副本7.其他备注：1、以上材料应提供原件及复印件，复印件留存。2、排污单位中领试运行或试生产期间的排污许可证可/、提供申领中第 3项材料。五、申请单位申明:本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年 月 日六、环保部门审批

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