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文档简介
1、实验动物机构自查报告机构编号:机构名称:(盖章)自查日期:1. 本自查报告用于非现场监督评审时,被认可实验动物机构向中国合格评定国家认 可委员会(以下简称CNAS提供自查报告以维持认可资格。2. CNASt责任对被认可机构提供的所有信息负有保密责任,未经被认可机构同意不 得向第三方泄露(有关法律要求除外)。3. 被认可机构愿为自查报告内容的真实性负责。实验动物机构自查报告一、实验动物机构概况(本栏须以中英文填写)名称:Name of Laboratory ani mal in stituti on地址:Address:电话(Tel):传真(Fax):邮政编码(Post Code):网址(Web
2、. Site ):电子信箱(E-mail ):负责人:职务:电话(Tel):Person in Charge:Position:电子信箱(E-mail):联系人:职务:电话(Tel):手机(Mobile ):Con tact Pers on :Positi on :电子信箱(E-mail ):实验动物机构所在具有法人资格的机构名称(如不同于实验动物机构名称):Name of Legal En tity (Ifdiffere ntfrom the Name of Laboratory animalin stituti on)法定代表人:职务:电话(Tel):Legal Represe ntati
3、ve :Positi on二、实验动物机构基本信息实验动物机构始建于年,建筑面积 平方米,使用面积平方米,其中普通设施 平方米、屏障设施 平方米、隔离设施 平方米、负压设施 平方米、水生动物设施平方米;动物品种个,主要包 括 ; 现有工作人员 名,其中兽医人员 名,饲养人员名。实验动物机构类型:动物生产动物饲养和使用其他 请说明:实验动物机构设施特点:单一地点多地点动物生产:动物品种质量等级种子来源及引 种时间设施类别设施面积(m)动物使用:动物实验科目涉及的主要有害因子动物品种设施类别设施面积(m)1)动物实验科目主要按照安全性评价、科学研究、转基因等类别填写2)有害因子主要按照生物性、化学
4、性、放射性、物理性损害等划分获认可情况:初次获认可日期:年月日,证二上次监督或复评时间:年 月日;实验动物机构已被审核的工作领域描述(对于生, 述;对于使用机构,按照开展实验活动类型展开描述)村号:;产机构,按照饲养的动物品种展开描三、自查简况自查日期:年月日至年月日自查依据:实验动物机构认可准则认可准则的应用说明(如有):实验动物其他(请机构管理体系文件说明)::代号:发布日期:自查方法(包括自查内容、抽样方法、检查方法等):四、自查结果1.主要管理人员情况(包括IACUC和主管兽医)(需要描述一年内的变化情况):2.机构管理体系文件和运行符合性的情况(需要描述一年内的变化情况):3.实验动
5、物质量和福利情况简述(需要描述一年内的变化情况): IACUC主席/总兽医/关键人员等的资格、能力:设施/设备/环境:“3R'原则:动物饲养:环境丰富化:动物使用:动物医护:安乐死:人道中止时机:职业健康安全:其它:4.与上一年度相比,机构在持续改进方面的显著成效包括:5.机构维持认可资格,遵守认可规定的情况:6.其他需要说明的问题:五、CNA敦件审查意见审查人:六、CNAS秘书处意见附表:变更说明表附件:(可另附页)1. 机构的法律地位和资质等证明文件 (如法人证书,动物生产/使用许可证书等若有 变化,请提供);2. 组织机构框图(若有变化,请提供);3. 实验动物机构平面图(若有变
6、化,请提供,包括所有场所);4. 机构负责人、IACUC主席、总兽医履历(若有变化,请提供);5. 管理体系文件(包括标准操作程序)清单;6. 动物饲养空间一览表(动物种类、体重、群养 /单独饲养、饲养空间/只、笼具体 积);7. 机构动物饲养使用情况报告(动物种类、级别、上年度总生产/引入量、检疫情况、疾病情况、疾病预防和医护、转基因操作、无害化处理、意外事件/事故);8. 机构使用的消毒剂一览表(中英文名称、消毒方式、使用剂量、消毒的对象、一年 的估计总用量);9. 机构使用的镇静剂/镇痛剂/麻醉剂(包括安乐死使用的药剂、气体等)一览表(药 品中英文名称、给药途径、给药剂量、一年的估计总用量);10. 机构使用的动物安乐死方式一览表(动物种类、安乐死方式、使用的药品/气体及剂量/给药方式、使用的器械);11. 机构可能接触的职业健康安全危险因素一览表(中英文名称、安全防护级别、接触的场所/活动、接触频率/时间/剂量评估、意外事件/事故)及职业健康安全风险评 估报告(最近一次);12
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