医院药房调剂工作差错分析(0712)课件

1、 医院药房医院药房(yofng)调剂工作差错调剂工作差错分析与防范措施分析与防范措施第一页，共三十五页。药品药品(yopn)调剂工作的重要性调剂工作的重要性药品药品(yopn)(yopn)调剂工调剂工作的重要性作的重要性医疗纠纷的医疗纠纷的原因之一原因之一医疗服务的医疗服务的重要环重要环节节影响影响(yngxing)(yngxing)药房和药房和医院形象医院形象第二页，共三十五页。定定 义义v药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致(dozh)患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患者用药不当。第三页，共三十五页。差错差错(chcu)是不可避

2、免的是不可避免的v客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。 美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%，其中，其中34%被护士阻止（被护士阻止（0.75%），其中的），其中的8%被病人阻止（被病人阻止（0.06%），），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视，视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度可能发生的损害结果和严重程度(chngd)(chngd)难以预料。难以预料。第四页，共三十五页。调剂差错调剂差

3、错(chcu)内容内容零拆药品的不规范零拆药品的不规范(gufn)管理管理品种、规格、数量品种、规格、数量(shling)、剂型、剂型差错差错医嘱差错未审出、未更改医嘱差错未审出、未更改误发他人药品误发他人药品用药指导错误、用法用量书写用药指导错误、用法用量书写错误用法用量签粘贴错误错误用法用量签粘贴错误不合理处方未发现不合理处方未发现发出过期变质药品或发出过期变质药品或效期内不能用完的药品效期内不能用完的药品 不合理处方未发现不合理处方未发现第五页，共三十五页。导致导致(dozh)(dozh)差错的因素差错的因素 药品药品 设备设备 环境环境 药师药师 方法及管理方法及管理第六页，共三十五页

4、。药品药品(yopn)因素因素第七页，共三十五页。药名相似药名相似(xin s)第八页，共三十五页。药名相似药名相似(xin s)（听似）（听似）第九页，共三十五页。同名同名(tngmng)不同剂型不同剂型第十页，共三十五页。包装包装(bozhung)相似相似第十一页，共三十五页。包装包装(bozhung)相似相似第十二页，共三十五页。一品一品(y pn)多规多规第十三页，共三十五页。拆零拆零后药品后药品(yopn)后不易分辨后不易分辨第十四页，共三十五页。设备设备(shbi)(shbi)因素因素打印机故障引打印机故障引起打印字体太起打印字体太淡或模糊不清淡或模糊不清。设备设备收费处重新录收费

5、处重新录入处方出错，入处方出错，后台清单、电后台清单、电脑与处方不符脑与处方不符第十五页，共三十五页。环境因素环境因素第十六页，共三十五页。药师药师(yo sh)因素因素第十七页，共三十五页。习惯性思维习惯性思维(swi)1药品摆放位置干药品摆放位置干扰扰，摆放过挤或摆放过挤或者者重叠堆放，放重叠堆放，放错药品位置，或错药品位置，或上下层、左右层上下层、左右层互错互错。2由于发药后所剩由于发药后所剩药品和补充药品药品和补充药品时没有时没有及时及时、准、准确归位。确归位。3被混放在其他药被混放在其他药品盒内，发药时品盒内，发药时仅凭位置发药仅凭位置发药，没有逐支地检查没有逐支地检查。第十八页，共

6、三十五页。注意力不集中注意力不集中(jzhng)(jzhng)包括生病，休息包括生病，休息不好不好(b ho)(b ho)，疲劳。目前常见疲劳。目前常见的就是疲劳。的就是疲劳。处理私人事务；处理私人事务；接听电话；接听电话；处理其他处理其他(qt)(qt)工作；工作；应对病人询问。应对病人询问。高峰期排队引起的急躁情绪；高峰期排队引起的急躁情绪；疲劳引起的倦怠情绪；疲劳引起的倦怠情绪；经过长时间繁琐单调的工作引起的厌经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪；烦情绪；无理取闹病人引起愤怒情绪；无理取闹病人引起愤怒情绪；对自身工作前途的悲观情绪；对自身工作前途的悲观情绪；将个人的情绪带到工作中等。将

7、个人的情绪带到工作中等。调配调配被打断被打断身体原因身体原因情绪原因情绪原因第十九页，共三十五页。业务业务(yw)(yw)技术不熟技术不熟业务技术业务技术不熟不熟服药时服药时间不对间不对用药途用药途径不清径不清易混淆的易混淆的药名造成药名造成 处方差错处方差错 剂量剂量不清不清第二十页，共三十五页。不严格审查处方不严格审查处方(chfng)(chfng)，见方就发，见方就发药药处方处方(chfng)(chfng)不清晰，估计发药，不清晰，估计发药，最后发错药最后发错药发药时凭经验，发药时凭经验，颜色大小相似，摆放颜色大小相似，摆放(bi fn)(bi fn)相邻相邻不经医生同意，不经医生同意，

8、随意更改处方发药随意更改处方发药把不良情绪带到工作中，把不良情绪带到工作中，发药时思想不集中发药时思想不集中责任心不强责任心不强第二十一页，共三十五页。方法方法(fngf)及管理及管理一人同时拿多人的药物一人同时拿多人的药物(yow)一个人的药物被多人拿一个人的药物被多人拿 新进新进(xn jn)药品未及时通知药品未及时通知 退药过程中出现错误退药过程中出现错误第二十二页，共三十五页。差错差错(chcu)预防预防药师药师(yo sh)(yo sh)设备设备(shbi)药品药品方法及管理方法及管理调剂严格执行四调剂严格执行四查十对制度；查十对制度；情绪产生波动时情绪产生波动时及时调整；出现及时调

9、整；出现差错立即纠正并差错立即纠正并上报，总结原因上报，总结原因改进措施。时刻改进措施。时刻保有对病人用药保有对病人用药安全的责任心安全的责任心设备出现故障设备出现故障时及时修理更时及时修理更换，并有备用换，并有备用设备。设备。音似形似一品音似形似一品多规等药品分多规等药品分开摆放并贴上开摆放并贴上标示警示，拆标示警示，拆零药品后有单零药品后有单独的存放地点独的存放地点避免一人同时拿避免一人同时拿多人的药物、一多人的药物、一个人的药物个人的药物被多被多人拿的现象；新人拿的现象；新购药品及时通知购药品及时通知；规范退药程序；规范退药程序：加强人员培训：加强人员培训学习工作，不定学习工作，不定期考

10、核期考核第二十三页，共三十五页。固化给药途径(tjng)，杜绝严重不合理用药与用药错误药品名称规格固化给药途径凝血酶冻干粉500iu/支口服、外用维生素B1针0.1g/支肌注维生素B12针0.5mg/支肌注黄体酮针20mg/支肌注氧氟沙星滴耳液5ml/支滴耳第二十四页，共三十五页。建立(jinl)微信工作群v对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作(gngzu)群，及时准确地提醒到每一个人。第二十五页，共三十五页。防止差错防止差错(chcu)对策（一）对策（一）v加强职业道德教育，增强责任感v充分认识到调剂差错给患者造成的危害v 积极参加各项业务学习和培训(pixn)v通过各种形式的继续教育提高

11、业务能力v 增强审方水平第二十六页，共三十五页。防止防止(fngzh)差错对策（三）差错对策（三）v自身心理调节和自我减压 v学会自我心理调节，养成乐观积极的态度v平衡和调整不良(bling)情趣，不要把负面情绪带到工作中v 在工作中始终保持轻松愉快的心情第二十七页，共三十五页。防止防止(fngzh)差错对策（四）差错对策（四）v 医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员v合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳v组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽v良好的工作习惯(xgun)v 工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈论与工作无关的话题v正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂v发

12、药给患者时，大声地叫患者的姓名第二十八页，共三十五页。防止防止(fngzh)差错对策（五）差错对策（五）v 以轻松愉快(qn sn y kui)的心情， 微笑服务，也可以是 防止差错对策第二十九页，共三十五页。防止防止(fngzh)差错对策（六）差错对策（六） 整洁(zhngji)有序 杂乱无章第三十页，共三十五页。小小 结结v 1、调剂错误直接影响(yngxing)患者的治疗，严重者可使患者致残、致死，导致医患矛盾的增加。v2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错的发生 。第三十一页，共三十五页。v可见药房的管理和工作人员的敬业、专业，规可见药房的管

13、理和工作人员的敬业、专业，规章制度和操作规范的制定和执行，树立安全意章制度和操作规范的制定和执行，树立安全意识和对病人的责任感多么重要。识和对病人的责任感多么重要。第三十二页，共三十五页。总总 结结 总之，医院药房调剂工作医院药房调剂工作是一项专业性强，知识面广，复杂而细致的工作，是医疗(ylio)服务的重要环节。要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者用药安全有效。第三十三页，共三十五页。第三十四页，共三十五页。医院药房调剂工作差错分析(0712)内容(nirng)总结医院药房(yofng)调剂工作差错分