良性阵发性位置性眩晕ppt课件

1、良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal benign paroxysmal positional vertigo, BPPVpositional vertigo, BPPV）一一 BPPV定义定义lBPPV指的是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。l特征:l 1明确的激发体位l 2特征眼震l 3潜伏期短l 4发作持续时间短l 5反向眼震l 6激发疲劳性什么是眩晕？什么是眩晕？平衡的维持平衡的维持平衡维持依赖三大系统：前庭系统，视觉及本体觉眼震恶心、呕吐眩晕的发生过程1.1.外周前庭感受器外周前庭感受器3.前庭神经核2.2.

2、前庭神经前庭神经传入大脑皮层引起眩晕主观感觉动眼神经核动眼神经核动眼神经副核动眼神经副核滑车神经核滑车神经核动眼神经、滑车神经引发眼震引发眼震引发颈部和四肢反射性动作引发颈部和四肢反射性动作脊髓传导束脊髓传导束眩晕的传导路径眩晕的传导路径二二 BPPV流行病学流行病学 lBPPV是眩晕病中极为常见者，约占所有眩晕症的20%，老年患者眩晕的50%。l女性多于男性,可有家族性。l发生于后半规管(PC)者多见,次为水平半规管(HC),少数发生于上半规管(SC)。受累半规管可互相转换,多发生于耳石手法复位之后,少数病例则为自发性转换。 l可以双侧受累，也可以一侧多个半规管受累。三三 BPPV的发病机制

3、的发病机制lBPPV的发生在于前庭囊椭圆囊和球囊 ）斑内耳石的变性与脱落，由黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。l因此，更好地理解半规管和球囊以及椭圆囊的结构和功能特点对于该病的治疗具有十分重要的意义。 四四 BPPV发生的病理解剖基础发生的病理解剖基础l内耳的解剖l内耳膜迷路l囊斑的超微结构l外周前庭的血供l眩晕的传导路径内耳迷路的解剖 与人体的平衡相关与人体的平衡相关内耳内耳耳蜗前庭神经半规管椭圆囊椭圆囊 （UtricleUtricle）球囊球囊SacculeSaccule）外程度半规管外程度半规管前垂直半规管前垂直半规

4、管后垂直半规管后垂直半规管 外周前庭器官包括三个半规管、椭圆囊、球囊外周前庭器官包括三个半规管、椭圆囊、球囊内淋巴间隙半规管的位置关系 囊斑的超微结构囊斑主由毛细胞构成囊斑主由毛细胞构成 毛细胞上的果冻样物质为耳石膜毛细胞上的果冻样物质为耳石膜 耳石膜上有耳石耳石膜上有耳石膜迷路的功能l椭圆囊内含能感觉位置变化的感受器,称为位觉斑-主感受头部水平方向的直线加减速运动l球囊内含能感觉位置变化的感受器,称为位觉斑-主感受头部垂直方向的直线加减速运动l半规管内含能感觉位置变化的感受器，称为壶腹嵴-可感知空间任何方向的角速度刺激外周前庭的血供小脑下前动脉迷路动脉椎动脉 BPPV发病原因发病原因特发性或

5、原发性的特发性或原发性的BPPVBPPV占占505070%70%，愈后好。愈后好。老化引起耳石膜退变老化引起耳石膜退变内耳供血不足，石器胶质变薄，椭内耳供血不足，石器胶质变薄，椭圆囊斑耳石脱落，进入后半规管长圆囊斑耳石脱落，进入后半规管长臂或贴在壶腹嵴上臂或贴在壶腹嵴上头部外伤迷路振荡，耳石脱落，占头部外伤迷路振荡，耳石脱落，占7 7 17%17%中、内耳疾病，内耳硬化症、梅尼中、内耳疾病，内耳硬化症、梅尼埃氏病，前庭神经炎，中耳炎均可埃氏病，前庭神经炎，中耳炎均可引起耳石脱落引起耳石脱落管结石症嵴帽结石症前庭结石症正常耳后半规管的壶腹嵴结构患耳后半规管的壶腹嵴结构五五 BPPV的临床特征的临

6、床特征l典型症状为头部迅速运动到某一位置时引起伴有眼震的阵发性眩晕l大多数患者在坐起、躺下、翻身、前倾或后仰时出现l眩晕发作持续短暂,一般为数秒至1 min。l重复诱发头位眩晕可反复出现l无听力下降和前庭功能障碍，偶有耳鸣。后半规管性良性阵发性位置性眩晕后半规管性良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV) l突发强烈旋转性眩晕及眼震。l通常发生于头部突然向一侧转动或做伸颈动作时，改变头位后眩晕可减轻或消失。l眼震通常持续数秒钟，一般在30秒内。l眩晕持续时间可稍长，多在1分钟内停止。l反复做激发头位活动时，眩晕及眼震可逐渐减轻或消失，即具疲劳性 。眼球震颤眼球震颤nystagmus）l眼球震颤是一

7、种不自主的节律性的眼球颤动，先向一侧慢慢转动慢眼球震颤是一种不自主的节律性的眼球颤动，先向一侧慢慢转动慢相），系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动；然后急速返回相），系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动；然后急速返回快相），系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动。快相），系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动。l眼震的方向和水平面受以下三个定律的制约眼震的方向和水平面受以下三个定律的制约l 1Flourens定律：眼震运动的水平面与受刺激的半规管水平面相定律：眼震运动的水平面与受刺激的半规管水平面相同。同。l 2Ewald第一定律：在后半规管内，运动引起内淋巴液离开壶腹的第一定律：

8、在后半规管内，运动引起内淋巴液离开壶腹的流动造成兴奋刺激，而朝向壶腹的流动则产生抑制效应，而外半规管流动造成兴奋刺激，而朝向壶腹的流动则产生抑制效应，而外半规管恰恰相反；恰恰相反； l 3Ewald第二定律：眼震快相朝向受刺激侧的半规管，而其慢相则第二定律：眼震快相朝向受刺激侧的半规管，而其慢相则朝向受刺激弱侧的半规管。朝向受刺激弱侧的半规管。眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的方向：眼震的快相为眼震的方向。眼震的慢眼球震颤的方向：眼震的快相为眼震的方向。眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即前庭障碍相是前庭功能相对低下侧，即前庭障碍/病变侧。病变侧。眼球震颤的类型：眼球

9、震颤的类型： 水平型或旋转型水平型或旋转型 多见于耳性、前庭神经性和核性病变，多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。持续时间较短。 垂直型垂直型 多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在至可长期存在 摆动性眼震摆动性眼震 为眼性为眼性各半规管各半规管BPPV眼震的特点眼震的特点l后半规管：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转后半规管：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间管结石症眼震

10、，持续时间1minl外半规管：向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重外半规管：向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向患侧为重管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向患侧为重嵴帽结石）。水平半规管嵴帽结石）。水平半规管BPPV眼震的持续时间数秒数分种眼震的持续时间数秒数分种不等。不等。l前半规管：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转前半规管：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震。性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间管结

11、石症眼震，持续时间1min。 后半规管后半规管BPPV眼震眼震后半规管：向地性后半规管：向地性眼震眼球上极）眼震眼球上极）右侧后半规管：逆右侧后半规管：逆时针眼震时针眼震左侧后半规管：顺左侧后半规管：顺时针眼震时针眼震右后半规管BPPV左后半规管BPPV 垂直半规管垂直半规管(后半规管和上半规管后半规管和上半规管) BPPV诊断依据诊断依据:有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史,常常见体位是坐起或躺倒时见体位是坐起或躺倒时;有潜伏期有潜伏期515s,眼震持续时间不超过眼震持续时间不超过30s,呈疲劳性呈疲劳性;位置试验位置试验(Dix-Hallpike试验试验)阳性

12、阳性,后半后半规管规管BPPV眼震快相向地性逆时针旋转眼震快相向地性逆时针旋转,上半规管上半规管BPPV眼震快相离地性顺时针眼震快相离地性顺时针旋转旋转,复原至坐位时出现反方向旋转型眼复原至坐位时出现反方向旋转型眼震。震。Dix-Hallpike试验时试验时,头偏一侧眩晕头偏一侧眩晕和眼震明显和眼震明显,如果眼震为向地性如果眼震为向地性,则为该侧则为该侧后半规管病变后半规管病变;如果眼震为离地性如果眼震为离地性,则为对则为对侧上半规管病变。侧上半规管病变。Dix-Hallpike位置性试验位置性试验l患者坐于检查床上，检查者位于患者前方，双手把持其头部，向右转45，保持此头位不变l同时将体位迅

13、速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30l头位始终保持右转45不变，观察眼震和眩晕情况，本体位保持30-60sl眼震消失后立即坐起再查眼震，观察30s。然后依同法检查另一侧。Dix-Hallpike位置试验的眼震特点位置试验的眼震特点 短潜伏期，一般1 - 5秒； 持续时间 30秒； 患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管BPPV ,快相向下为前半规管BPPV； 恢复坐立位时出现反向眼震； 反复置于诱发位置反应减弱，即具有疲劳性） Dix-Hallpike Maneuver30oDix-Hallpike位置性试验位置性试验Dix-Hallpike位置性试验位置性试验Dix-

14、Hallpike位置性试验位置性试验水平半规管水平半规管BPPV的诊断依据的诊断依据(HC-BPPV) l眩晕发作亦较短暂，平卧位突然向左右侧翻身或站立及步行中突然快速向两侧转头时出现眩晕，做头部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动则不引起眩晕。l与后半规管性眼震相比，其潜伏期稍短，约23秒，持续时间略长,无明显疲劳性，严重时可伴恶心。 l仰卧位转头试验阳性 仰卧位转头试验仰卧位转头试验l患者端坐于检查台上，继之由检查者辅助其迅速平卧，随后将头先后向左侧或右侧旋转90，观察眩晕及眼震的情况。l典型的水平半规管性良性阵发性位置性眩晕在仰卧侧头试验时仅经历短暂几秒潜伏期，即迅速出现剧烈的旋转性眩晕和向

15、地性眼震，持续时间30-60秒，屡次重复本试验均无疲劳性 。仰卧位转头试验仰卧位转头试验 管结石症管结石症嵴帽结石症嵴帽结石症仰卧位转头试验仰卧位转头试验水平半规管水平半规管BPPV眼震眼震l管结石症向地性眼震管结石症向地性眼震l 向患侧转头时眼震强于向健侧向患侧转头时眼震强于向健侧l嵴帽结石症背地性眼震嵴帽结石症背地性眼震l 向健侧转头时眼震强于向患侧向健侧转头时眼震强于向患侧六 BPPV鉴别诊断 l美尼埃病美尼埃病 l前庭神经元炎前庭神经元炎 l迷路炎迷路炎 l药物中毒药物中毒 l椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足 l颈性眩晕颈性眩晕 l锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征 l脑肿

16、瘤性眩晕脑肿瘤性眩晕 区别中枢性或周围性眩晕区别中枢性或周围性眩晕 S Sudden (udden (起病起病) )是是慢，逐渐慢，逐渐P Positionalositional是是无无I Intensityntensity严重严重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis出出汗汗频繁频繁少见少见N Nystagmusystagmus眼震眼震旋转旋转/ /水平水平垂直垂直E Ear (hearing loss)ar (hearing loss)可有可有无无D Durationuration发作性发作性持续性持续性CNS signsCNS signs无无多

17、有多有周围性周围性中枢性中枢性Carvalho et al. CTU , 2019有病史及体格检查必需）病史及体格检查必需）非眩晕性头晕非眩晕性头晕见下页有CT扫描必需）扫描必需）颞部骨折，颞部骨折，颅内岀血，颅内岀血，颅内压增高，颅内压增高，其他其他头部外伤头部外伤无发热发热有 中枢神经中枢神经系统感染，系统感染，其他其他CT和和/或或MRI正常：正常：基底型基底型偏头痛，偏头痛，TIA，其他其他异常：脑异常：脑肿瘤，脱肿瘤，脱髓鞘性疾髓鞘性疾病，脑梗病，脑梗死，其他死，其他耳科检查耳科检查鼓膜异常胆鼓膜异常胆脂瘤脂瘤中耳炎等中耳炎等听觉症状听觉症状有梅尼埃病梅尼埃病 迷路炎，迷路炎，突发性

18、聋突发性聋伴眩晕，伴眩晕，迷路漏管迷路漏管及其他及其他Dix-Hallpike检查检查阴性：前阴性：前庭神经元庭神经元炎，其他炎，其他阳性：阳性：BPPV眩晕眩晕伴随神经系统症状或体征伴随神经系统症状或体征无其他眩晕：偏头痛性，其他其他眩晕：偏头痛性，其他无无 无异常生命体征异常生命体征有无脱水，血容量低，心律失常，感脱水，血容量低，心律失常，感染性败血症，不稳定高血压等染性败血症，不稳定高血压等胸痛或心悸，装有人胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史工起搏器，心脏病史是EKG(必需必需)无站立时头晕站立时头晕是体位性低血压（？）氧饱体位性低血压（？）氧饱和度（？）低血红蛋白和度（？）低血红蛋白

19、无新增用药或用药改变？新增用药或用药改变？抗惊厥药物抗惊厥药物是神经功能缺陷神经功能缺陷药源性因素药源性因素测定血药浓度测定血药浓度是CT和和/或或MRI检查检查神经系统疾病神经系统疾病精神障碍，甲状腺疾病，其他无非眩晕性头晕非眩晕性头晕精神障碍、甲状腺病精神障碍、甲状腺病 其它其它无七七 BPPV的治疗的治疗 （一心理治疗（一心理治疗:许多患者因反复发作眩许多患者因反复发作眩晕易产生恐慌和焦虑情绪晕易产生恐慌和焦虑情绪,治疗中应耐心治疗中应耐心解释本病可治好解释本病可治好,预后良好预后良好,以消除患者的以消除患者的心理负担。心理负担。（二管结石症手法复位（二管结石症手法复位( canalit

20、h repositioning procedure, CRP) l后半规管管结石症手法复位后半规管管结石症手法复位l改良的改良的EpleyEpley方法方法l目的：使后半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。目的：使后半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。l水平半规管管结石症手法复位水平半规管管结石症手法复位lSemontSemont释放疗法，释放疗法，BarbecueBarbecue翻滚复位翻滚复位l目的：使水平半规管内自由游动的微粒经水平半规管的非壶目的：使水平半规管内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊。腹端进入椭圆囊。1) 1) 将患者头向患侧旋转将患者头向患侧旋转4545

21、，从坐位快速变成仰卧位头，从坐位快速变成仰卧位头部后仰不宜过大，部后仰不宜过大，1010度左右即可），患耳向下，患者出现度左右即可），患耳向下，患者出现典型的眼震。典型的眼震。1. Epley耳石复位法耳石复位法2)2)待眼震或眩晕症状消失后保持该位置待眼震或眩晕症状消失后保持该位置3030秒秒1 1分钟，分钟，颈部保持伸展位，头转向对侧颈部保持伸展位，头转向对侧9090；3) 3) 头与身体的角度不变，让患者健侧卧位，头呈俯头与身体的角度不变，让患者健侧卧位，头呈俯卧位头部相当于转了卧位头部相当于转了180180度）度）4) 304) 30秒秒1min1min后头转向正前方让患者缓慢坐起，呈

22、头后头转向正前方让患者缓慢坐起，呈头直位，游动的微粒从后半规管沿总脚进入椭圆囊；直位，游动的微粒从后半规管沿总脚进入椭圆囊；Epley耳石复位法 Epley耳石复位法耳石复位法Epley耳石复位法耳石复位法Epley耳石复位法右后半规管）病人卧床条件下改良的病人卧床条件下改良的Epley复位法复位法2. Semont耳石释放疗法耳石释放疗法l方法方法l病人闭目坐立，头向健侧旋转病人闭目坐立，头向健侧旋转45o45o然后迅速向患侧侧然后迅速向患侧侧卧至一侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失卧至一侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失后后3030秒坐起再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕秒坐

23、起再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕症状消失。症状消失。l症状多在症状多在1 12d2d减轻，常于减轻，常于7 714d14d内消失。内消失。l * *SemontSemont释放疗法，需要病人从一侧卧位快速转向释放疗法，需要病人从一侧卧位快速转向另一侧，反应比较剧烈，因此，尚未在美国得到普及。另一侧，反应比较剧烈，因此，尚未在美国得到普及。 Semont释放疗法释放疗法 Semont释放疗法释放疗法 3. 滚木练习滚木练习log roll excercise）主要适用于水平半规管主要适用于水平半规管BPPV4. 水平半规管水平半规管BPPV的的Babecue翻滚复位翻滚复位水平半规管水平半

24、规管BPPV的的Babecue翻滚复位翻滚复位5. Brandt-Daroff 锻炼方法锻炼方法lBrandt-Daroff 锻炼方法属于治疗BPPV方法之一，多用于上述门诊治疗失败的患者。l锻炼计划为每天三次，共两周，每次共五次，每天早、中、晚锻炼十分钟，重复5次。l首先，患者端坐，然后，侧卧，头上抬一半，持续30秒或者直至眩晕消失。而后，回到座位，保持30秒。最后，再向对侧卧位。l如此重复,整个治疗练习重复1020遍。6. 复位时注意事项复位时注意事项每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步。每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步。在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消

25、失，如此反复在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复23次，直到次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。任何头位均引不出眼震，为一次治疗。治疗后嘱患者保持健侧半卧位休息至少治疗后嘱患者保持健侧半卧位休息至少1天，同时避免剧烈活动。天，同时避免剧烈活动。对一次治疗无效者，间隔对一次治疗无效者，间隔7-10天可重复治疗，重复天可重复治疗，重复3次无效者采用其他方法治疗。次无效者采用其他方法治疗。前庭系统分为周围和中枢两个部分，其中中枢系统可以通过眼球的凝视动作减前庭系统分为周围和中枢两个部分，其中中枢系统可以通过眼球的凝视动作减弱或消除前庭功能的不对称，进而减轻以致消除眩晕症状。

26、所以复位时如弱或消除前庭功能的不对称，进而减轻以致消除眩晕症状。所以复位时如患者反应强烈可让患者注视某一物体。患者反应强烈可让患者注视某一物体。7. 手法复位的疗效评估手法复位的疗效评估l级 眩晕完全消失级 眩晕或位置性眼震减轻，但未消失级 眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为其它类型的BPPV 7. 复位疗效的比较复位疗效的比较后半规管性后半规管性BPPVBPPV优于水平半规管性优于水平半规管性BPPVBPPV缘由缘由引起水平半规管性引起水平半规管性BPPVBPPV的微粒可能较难移动，甚至粘附的微粒可能较难移动，甚至粘附于嵴顶于嵴顶水平半规管水平半规管BPPVBPPV有时难以确定何侧为患侧有时难以确定何侧为患侧复位过程中因末将头前倾复位过程中因末将头前倾3030致水平半规管不完全处于垂致水平半规管不完全处于垂直状态直状态位置变换过程中供管石移动的时间可能不够位置变换过程中供管石移动的时间可能不够8. 复位后注意事项复位后注意事项 1. 治疗后休息治疗后休息10分钟再回家，以防随后耳石复位后立即引发短暂的眩晕发作。切勿分钟再回家，以防随后耳石复位后立即引发短暂的眩晕发作。切勿驾车返回。驾车返回。2. 半卧位休息两