血液净化及连续性肾脏替代治疗（89页）

1、血液净化及连续性肾脏替代治疗血液净化及连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）2 血透基础知识血透基础知识对肌体有害的代谢产物对肌体有害的代谢产物水代谢平衡水代谢平衡人体内环境酸碱度的平衡人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压协助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积人体内环境电解质的平衡人体内环境电解质的平衡血液透析可替代肾脏的部分功能排泄体内排泄体内废物废物维持体内水维持体内水平衡平衡维持体内酸碱维持体内酸碱度的平衡度的平衡维持体内维持体内电解质的电解质的平衡平衡影响体内钙的吸收沉影响体内钙的吸收

2、沉积积9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-4-242022-4-24Sunday, April 24, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-4-242022-4-242022-4-244/24/2022 1:31:12 PM11、人总是珍惜为得到。2022-4-242022-4-242022-4-24Apr-2224-Apr-2212、人乱于心，不宽余请。2022-4-242022-4-242022-4-24Sunday, April 24, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-4-242022-4-242022-4-242022-4-244

3、/24/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月24日星期日2022-4-242022-4-242022-4-2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年4月2022-4-242022-4-242022-4-244/24/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-4-242022-4-24April 24, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-4-242022-4-242022-4-242022-4-24维持血压平稳维持血压平稳产生促红素产生促红素( (EPO)EPO)1,急性 2,慢性 3,萎缩,坏死引起肾衰竭的原因 先天性疾病

4、 系统性疾病 肾硬化疾病 慢性肾孟炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病 其它 目前的几种主要替代疗法肾移植优点:缺点:腹膜透析血液透析血液净化的目的及手段血液净化的目的及手段部分替代肾脏功能，如排泄含氮废物，维持人体内环境的平衡（水及电解质，以及体内液体环境PH值等）。本身没有肾脏的分泌功能1,肾脏的主要功能就是清除血液内的有害废物,并维持内环境的平衡2,肾脏失去功能后,有数种代替疗法,血透是其中最普遍采用的方法3,血透可以用来代替肾脏部分功能脱水 - 通过超滤原理，透析簿膜两边之间形成压力梯度来脱水(液体从高压区流向低压区)。 开始 - 血液中含有废物及多余液体。 清除溶质 - 由于血液和透析液之间的

5、浓度梯度不同(溶质从高浓度区扩散到低浓度区)，溶质会透过圹散而通过簿膜。 结果 - 血液比透析前清洁，表示血液中含有较少可扩散废物，而血液容量也达致正常水平。+ +血透的运输原理 透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。超滤脱水 跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示: 扩散作用清除溶质 血流速(QB)和透析液流速(QD)不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这样制做出一个持续的浓度梯度差，可

6、让溶质随着扩散作用有效地进行置换。 血流速透析液流速当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。 扩散溶质清除与分子大小增加溶质大小 血流速或透析液流速 溶质清除溶质的交换 1. 血液中的废物必须清除。透析液完全没有包含这些废物。2. 必须把一些血液里过多的电解质清除，如钠和钾，以期重建血液的正常生理水平。为达致这目的，透析液中的浓度必须跟正常血液中的浓度相等或稍低。 3. 尿毒性血液中的缓冲剂(酸碱)浓度一般过低，因此必须补充缓冲剂。透析液中的缓冲剂浓度必须比正常血液中

7、的浓度为高。 电解质废物缓冲剂透析液中浓度透析液中浓度透析液中浓度血液中浓度血液中浓度血液中浓度透析液里的电解质 理想的透析液电解质成份必须跟血液的电解质成份相近。由于透析期间需要大量补充缓冲剂，所以缓冲剂(HCO3- 碳酸氢盐)的浓度在透析液中较高。补充说明: 浓度的标准单位是毫摩尔/公升(mmol/l)，但有时也会出现单位毫克当量/公升(mEq/l)。此单位与毫摩尔/公升相关，但也决定于离子的电荷。因此，1毫克当量/公升的钠离子(Na+，一个正电荷)相等于1毫摩尔/公升，而1毫克当量/公升的钙离子(Ca2+，两个正电荷)相等于0.5毫摩尔/公升。血液透析液钾 钾 钠 钠 氯 氯 正离子 负

8、离子 负离子 正离子 钙 钙 镁镁醋酸盐碳酸氢盐碳酸氢盐蛋白质 有机离子新陈代谢所产生的酸是由碳酸氢盐缓冲系统中和的，以维持体内的酸碱平衡。所产生的二氧化碳会经肺部排出身体，而水份则经尿液排泄。肾藏会再生碳酸氢盐来补充已消耗的份量。 酸碳酸氢盐二氧化碳碳酸氢盐缓冲系统 澄清一个概念：净化过程是在机外的透澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件透机仅仅为此过程提供相应的条件 中空纖維型透析器 (簡稱濾器)中空纖維血液流入(從洗腎機) 透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的

9、切面血液净化的几个主要形式连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRTCRRT）内内 容容q定义定义q发展概况发展概况q常用的治疗模式常用的治疗模式q治疗原理治疗原理q特点特点q适应症适应症/ /临床应用临床应用q肾脏疾病肾脏疾病单纯的肾脏治疗单纯的肾脏治疗q非肾脏疾病非肾脏疾病多器官功能的支持多器官功能的支持定定 义义 “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function ov

10、er an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一种旨在替代受损任何一种旨在替代受损/ /减弱的肾功能而进行的减弱的肾功能而进行的/ /持续至少持续至少2424小时的体外循环血液净化治疗。小时的体外循环血液净化治疗。 Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, Nov

11、ember 1996发展概况发展概况p1977年年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（透析（IHD）所存在的）所存在的“非生理性非生理性”治疗的缺陷，标志着一种治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。新的连续性血液净化技术诞生。p1982年，美国年，美国FDA批准批准CAVH可在重症监护病房（可在重症监护病房（ICU）应用，）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉

12、）、动静脉缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过），连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术）等技术p随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过（脉静脉血液滤过（CVVH） 、静脉静脉缓慢连续性超滤、静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透析（）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF)p1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术学术会议上，会议上，CRRT

13、被正式定义。被正式定义。 p近年来，随着新的近年来，随着新的CRRT理念的形成，理念的形成， CRRT已从单纯的已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的命的命名更为合适。名更为合适。 CRRT CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(

14、arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静持续静-静脉高通量透析静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换血浆置换 plasma

15、 exchange PAP 血浆吸附灌流血浆吸附灌流 plasma absorption and perfusion 原原 理理 分子分子/ /溶质转运机理溶质转运机理扩散扩散/ /弥散作用弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差，由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。对流作用对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流

16、。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。质。 吸附作用吸附作用（Adsorption）吸附是通过正负电荷的相互作用吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物白质、毒物及药物( ( 如补体如补体/ /炎症介质、内毒素等炎症介质、内毒素等) )。膜。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液

17、透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。从而达到治疗目的。 液体转运机理液体转运机理超滤作用（超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧的压力差使液体利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。渗透压。 各种溶质的清除机制各种溶质的清除机制 代表物质代表物质 清除机制清除机制小分子溶质小分子溶质（MW300MW50000MW50

18、000）白蛋白白蛋白 对流对流血液透析血液透析hemodialysis（HD） 血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），血液中，从而清除体内的有害物质（主要是

19、中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。补充体内所需物质的治疗过程。Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC血液滤过血液滤过hemofiltration（HF） 血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相

20、似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。除体内废物和过多水分的作用。Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS血液透析滤过血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF） 为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。置换液输注。Blood InBlo

21、od Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CONCLOW CONC血液灌洗血液灌洗 血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。血浆置换血浆置换 血浆置换是将患者的血液抽出，分离

22、血浆和细胞成血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。患者体内。 简称简称 治疗目标治疗目标 原理原理连续性动连续性动( (静静) )静脉血液滤过静脉血液滤过 CA(V)VH 清除溶质清除溶质 对流对流连续性动连续性动( (静静) )静脉血液透析静脉血液透析 CA(V)VHD 清除溶质清除溶质 扩散扩散+ +少量对流少量对流连续性动连续性动( (静静) )静血液透析滤过静血液透析滤过 CAVHDF 清除溶质和液体清除溶质和液体 扩散扩散+ +对流对流动动( (静静) )静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢

23、连续性超滤 AVSCUF 清除液体清除液体 对流对流 几种常见模式的治疗目标及原理几种常见模式的治疗目标及原理CRRT的特点的特点p血流动力学稳定血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定。能较好地维持血流动力学的稳定。p溶质清除率高溶质清除率高CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次

24、次IHD所达到的效果。所达到的效果。如果置换液量增至如果置换液量增至 2L/h， 则则 IHD必须必须 7次次/周，周，68h/次次 ，才能达到相同的尿毒症毒素清除，才能达到相同的尿毒症毒素清除 ；CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。平均浓度较高。p营养支持营养支持IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入养支持治疗，重症患者

25、存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。营养物质的供给，并维持正氮平衡。 CRRT不仅为营养支持准备了

26、不仅为营养支持准备了“空间空间”，同时控制了代，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。及静脉用药提供了充足的保障。p清除炎性介质清除炎性介质近年来研究证实，近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等等 ，给治疗，给治疗MODS带来了新观念带来了新观念大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率。大大提高炎性介质的清除率。p CRRT的缺点的缺点与与IHD相比，相比，C

27、RRT有诸多优势，但是也有不足：有诸多优势，但是也有不足： 需要连续抗凝；需要连续抗凝； 间断性治疗会降低疗效；间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；难以建立每种药物的应用指南； 费用较高；费用较高； 尚无确实证据说明尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。可以改善预后。 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气

28、可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。栓塞等。CRRT的适应症的适应症 CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持， 故人们故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。分。 肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒，急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒， 肺水肿；肺水肿；尿毒症并发症；尿毒症并发症；控制溶质水平；控制溶质水平；清除过多液体负荷；清除过多液体负荷；调节酸碱和电解

29、质平衡。调节酸碱和电解质平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232营养支持；营养支持；急性心衰时清除液体；急性心衰时清除液体；心肺旁路时清除液体与炎症介质；心肺旁路时清除液体与炎症介质；Sepsis时调节细胞因子平衡；时调节细胞因子平衡；肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；份与

30、炎症介质；MODS时调节液体平衡。时调节液体平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232多器官支持治疗指征多器官支持治疗指征欧洲欧洲ICU中中CBP应用指征应用指征少尿（尿量少尿（尿量200 ml/12h)；无尿无尿/ /极度少尿极度少尿（尿量（尿量6.5 mmol/L)；严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒 (血血pH30 mmol/L)；明显的组织水肿明显的组织水肿 (尤其是肺尤其是肺)；尿毒症性脑病；尿毒症性脑病

31、； 尿毒症心包炎；尿毒症神经尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；肌肉损伤；严重高钠血症严重高钠血症 (160 mmol/L)或低钠血症或低钠血症 (115 mmol/L)；难以控制的高热；难以控制的高热；药物过量和可透析的毒素；药物过量和可透析的毒素；有肺水肿或有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。者。 达到其中一项标准的可以开始达到其中一项标准的可以开始CBP治疗，达到两项标准治疗，达到两项标准的立即开始的立即开始CBP治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进行行CBP治疗。治疗。 Metha

32、RL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232治疗开始时机治疗开始时机p急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来确定进行急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来确定进行CRRT的适的适宜时机。大多人认为在内科保守无效，尿毒症状出现，水宜时机。大多人认为在内科保守无效，尿毒症状出现，水电酸碱失平衡时，进行替代治疗。这种标准对于病情相对电酸碱失平衡时，进行替代治疗。这种标准对于病情相对稳定或单纯性稳定或单纯性ARF可能是合理的，可能是合理的， 但对于

33、但对于ICU中复杂性中复杂性ARF患者是十分危险的。患者是十分危险的。Mehta认为如患者认为如患者GFR急剧下降，出现急剧下降，出现显著血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷时，就显著血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷时，就应开始应开始CRRT治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现可能导致预后更差，故肾脏替代治疗应开始于并发症出现可能导致预后更差，故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前。之前。p慢性肾衰竭：可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的慢性肾衰竭：可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的标准，如对利尿药无反应的肺水肿、血流动力学不稳标准，如对利尿

34、药无反应的肺水肿、血流动力学不稳定及合并严重并发症时如尿毒症脑病、尿毒症心包炎、定及合并严重并发症时如尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症性神经病变。尿毒症性神经病变。 “预防性预防性”血液透析血液透析Kleinknecht等曾发表一个等曾发表一个500例例ARF病人的研究。发现病人的研究。发现“预预防性防性”透析患者尿毒并发症较少，死亡率显著降低。透析患者尿毒并发症较少，死亡率显著降低。 221例接受了例接受了“预防性预防性”血液透析而保持尿素水平在血液透析而保持尿素水平在200mg/dL以下以下(相当于相当于BUN350 mg/dL (相当于相当于BUN 164 mg/dL)或因为其它严重的电

35、解质失衡才开始透析或因为其它严重的电解质失衡才开始透析 当当BUN大于或小于大于或小于93mg/dl的的ARF行行IHD，存活率分别，存活率分别58%和和73%。 Kleinknecht et al. Uremic and nonuremic complications in acute renal failure: Evaluation of early and ferquent dialysis on prognosis. Kidney Int 1:190196, 1972一项针对坏死性胰腺炎的研究发现，一项针对坏死性胰腺炎的研究发现，胰腺炎模型建后，如胰腺炎模型建后，如果在发生平均动脉压

36、降低后方给予果在发生平均动脉压降低后方给予CVVH治疗，则该组动治疗，则该组动物生存时间大大低于预防性物生存时间大大低于预防性CVVH组（模型建立后即开始组（模型建立后即开始CVVH ）。因此，一旦确诊急性坏死性胰腺炎，应在发生）。因此，一旦确诊急性坏死性胰腺炎，应在发生循环衰竭或急性肾衰之前即开始循环衰竭或急性肾衰之前即开始CRRT治疗治疗 Yekebas EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg.

37、 1999Apr;229(4):514-22. 44例接受心肺旁路手术的患者，例接受心肺旁路手术的患者，21例行预防性透析，而另例行预防性透析，而另外外23例按照传统的肾功能衰竭标准给予透析。结果显示，例按照传统的肾功能衰竭标准给予透析。结果显示，预防性透析的患者病死率显著降低预防性透析的患者病死率显著降低(4.8% vs30.4%)，住院，住院时间缩短。时间缩短。 Durmaz I, Yagdi T, Calkavur T, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction undergoing on-pump c

38、oronary artery bypass surgeryJ. Ann Thorac Surg, 2003, 75(3): 859 -64 p要改变以往的习惯思路要改变以往的习惯思路一定要等到特别的代一定要等到特别的代 谢或是谢或是生化异常了才进行透析治疗。应当早期生化异常了才进行透析治疗。应当早期CRRT干预，以打干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。断恶性循环，支持脏器功能。p何时开始何时开始CRRT并无统一标准，传统认为利尿剂无效的肺并无统一标准，传统认为利尿剂无效的肺水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症ARF更严重，所以应在这些并发症出

39、现前进更严重，所以应在这些并发症出现前进CRRT。p只要重症只要重症ARF存在，就不应停止。但目前尚无更多的何存在，就不应停止。但目前尚无更多的何时停止的证据。时停止的证据。在肾脏疾病中的应用在肾脏疾病中的应用 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）是威胁人类生命的危重病症，单）是威胁人类生命的危重病症，单纯性纯性ARF的病死率一般在的病死率一般在7-23%，而复杂性，而复杂性ARF的病死率的病死率则高达则高达50-70%，临床上对于单纯性，临床上对于单纯性ARF多采用血液透析治多采用血液透析治疗，在伴有其他严重疾病尤其是疗，在伴有其他严重疾病尤其是MODS时，则往往使用时，则往往使用CBP

40、支持。支持。 ARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭大多数危重患者的心血管系统不能耐受大多数危重患者的心血管系统不能耐受IHD造成的负担造成的负担CRRT缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充盈压缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定逐渐降低，保持血流动力学的稳定CRRT对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢复肾对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢复肾功能功能心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性药心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性药物的敏感性，有利于心功能的恢复物的敏感性，有利于心功能的恢复 ARF合并脑水肿合并脑水肿IHD

41、易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，脑易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡CRRT时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可进时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，是一步保护脑灌注压，是ARF合并脑水肿首选的治疗方法合并脑水肿首选的治疗方法 ARF合并高分解代谢合并高分解代谢l高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必然高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必然要通过静脉营养输入大量液体要通过静脉营养输入大量液体， CRRT不存在输液及不存在输液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标蛋白摄

42、入量的限制，能够实现这一目标l能够清除代谢产物，保持内环境稳定能够清除代谢产物，保持内环境稳定非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用SIRS 和和Sepsis SIRS(全身炎症反应综合征) 和和Sepsis（败血症）是机体的是机体的一种失控的炎症反应，表现为一系列炎症介质级联式瀑布样一种失控的炎症反应，表现为一系列炎症介质级联式瀑布样释放，抗炎和促炎因子的不平衡导致免疫紊乱或麻痹释放，抗炎和促炎因子的不平衡导致免疫紊乱或麻痹。 CRRT可通过对流吸附等多种途径非选择的清除炎症介质和内可通过对流吸附等多种途径非选择的清除炎症介质和内毒素，调节免疫状态。毒素，调节免疫状态。 强调早期治疗，强调早期

43、治疗， CRRT剂量足够大，达到脓毒症治疗剂量，剂量足够大，达到脓毒症治疗剂量，一般要求大于一般要求大于50ml/kg.h，传统的肾脏替代剂量（，传统的肾脏替代剂量（25-35ml/kg.h）对炎症介质的清除是不够的，早期高血容量的对炎症介质的清除是不够的，早期高血容量的血液滤过有利于改善患者临床症状，降低病死率。血液滤过有利于改善患者临床症状，降低病死率。 Ronco c，Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis: the peak concentration hypothesi

44、s. 1: Artif Organs. 2003 Sep;27(9):792-801 Piccinni polymer，Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive Care Med. 2006 Jan;32(1):80-6 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎属急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种，的一种，CRRT具有很强具有很强的指征。的指征。Yekebas等发现，等发现，CVVH能改善急性胰腺炎动物能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低反应性，减轻主要组织相容性复

45、合物对内毒素的低反应性，减轻主要组织相容性复合物II和和CD14表达下调程度，提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬表达下调程度，提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能，另外，功能，另外， CVVH能显著降低胰腺炎时的细菌转位和显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。内毒素血症。 Yekebas EF,et al. Attenuation of sepsis-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis Crit Care Med. 2001 Jul

46、;29(7):1423-30. Yekebas EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg. 1999 Apr;229(4):514-22. 急性肺损伤急性肺损伤 急性肺损伤为急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应征。另一个有前景的适应征。Ullrich等对内毒等对内毒素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量CVVH治疗，虽然治疗，虽然CVVH未能改善体循环和肺循环血流动

47、力学指标，但未能改善体循环和肺循环血流动力学指标，但CVVH治治疗后疗后5小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和肺小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和肺顺应性降低，华山医院对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行顺应性降低，华山医院对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行高容量高容量CVVH治疗，结果发现治疗，结果发现CRRT组的血流动力学参数和肺组的血流动力学参数和肺功能参数均全面优于单纯机械通气组。目前推测功能参数均全面优于单纯机械通气组。目前推测CRRT治疗急治疗急性肺损伤可能的机制有：清除大量血管外肺水，纠正肺间质性肺损伤可能的机制有：清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿；清除炎

48、症介质，调节炎症反应调控网络；低温和肺泡水肿；清除炎症介质，调节炎症反应调控网络；低温效应等等。效应等等。 Ullrich R. et al.Continuous venovenous hemofiltration improves arterial oxygenation in endotoxin-induced lung injury in pigs. 1: Anesthesiology. 2001 Aug;95(2):428-36. Su x，Effect of continuous hemofiltration on hemodynamics, lung inflammation an

49、d pulmonary edema in a canine model of acute lung injury. Intensive Care Med. 2003 Nov;29(11):2034-42 肝功能衰竭肝功能衰竭 肝功能衰竭时常伴大量毒素，肝功能衰竭时常伴大量毒素， CRRT作为肝衰竭的支持疗作为肝衰竭的支持疗法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性物质和毒素物质和毒素。Ozdemir的研究发现，的研究发现，CVVHDF能降低肝衰竭能降低肝衰竭患者血氨与胆红素的浓度，提高肝性脑病的清醒率，为肝患者血氨与胆红素的浓度，提高肝

50、性脑病的清醒率，为肝移植创造条件。移植创造条件。 此外，肝衰竭肝衰竭患者常合并颅内高压，是导致死亡此外，肝衰竭肝衰竭患者常合并颅内高压，是导致死亡的重要原因，的重要原因，CRRT治疗过程中患者颅内压常保持稳定。治疗过程中患者颅内压常保持稳定。有人甚至发现，有人甚至发现，CRRT可减轻脑水肿程度，而一旦停止可减轻脑水肿程度，而一旦停止CRRT治疗则脑水肿又见恶化，推测和治疗则脑水肿又见恶化，推测和CRRT清除某些血管清除某些血管内皮舒张因子有关。形态学研究也已证实，内皮舒张因子有关。形态学研究也已证实，CRRT治疗组治疗组脑灰质和白质的含水量不会增加。脑灰质和白质的含水量不会增加。 Ozdemi

51、r FN， Effect of supportive extracorporeal treatment in liver transplantation recipients and advanced liver failure patients. Hemodial Int. 2006 Oct;10 Suppl 2:S28-32 难治性心力衰竭难治性心力衰竭 CRRT技术中的持续性缓慢超滤（技术中的持续性缓慢超滤（SCUF）可缓慢地除去体内可缓慢地除去体内过量潴留的水钠，降低心脏前负荷、降低心室和肺循环的灌过量潴留的水钠，降低心脏前负荷、降低心室和肺循环的灌注压，一部分患者在注压，一部分患者在

52、SCUF治疗后，常有自发性利尿出现，伴治疗后，常有自发性利尿出现，伴有血流动力学和肾功能的改善。有血流动力学和肾功能的改善。Lauer等对利尿剂反应差、重等对利尿剂反应差、重度浮肿、心功能度浮肿、心功能W级的顽固性级的顽固性CHF患者行患者行CRRT治疗，发现其治疗，发现其可清除患者的水负荷，降低外周血管阻力，提高心脏指数可清除患者的水负荷，降低外周血管阻力，提高心脏指数. Canaud等报道了等报道了52例心功能例心功能级的患者，平均治疗级的患者，平均治疗9.010.5天后，患者体重平均下降天后，患者体重平均下降9.25.0kg，且血流动力学稳定。且血流动力学稳定。24/52心肾功能明显改善

53、，心肾功能明显改善，15/52有心功能改善，另有心功能改善，另13/52在治在治疗过程中死亡，约有一半左右的患者产生自发性利尿。疗过程中死亡，约有一半左右的患者产生自发性利尿。 Lauer A. Alvis R, Avram M. Hemodynamic consequences of continuous arteriovenous hemofiltration. Am J Kidney Dis,1998,12,11Canaud B，Slow continuous and daily ultrafiltration for refractory congestive heart failur

54、e. Nephrol Dial Transplant. 1998;13 Suppl 4:51-5 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 CRRT治疗乳酸酸中毒的主要优点是可输注大量碳酸氢钠而治疗乳酸酸中毒的主要优点是可输注大量碳酸氢钠而不致发生高钠血症、心衰等不良反应，且弥散或对流尚可清不致发生高钠血症、心衰等不良反应，且弥散或对流尚可清除一定量的乳酸分子。如除一定量的乳酸分子。如Raimondi报道采用报道采用CAVH治疗一例治疗一例伴发严重乳酸酸中毒的休克患者，共输入含伴发严重乳酸酸中毒的休克患者，共输入含2000mmol碳酸碳酸氢钠的置换液，血钠反而略有下降，酸中毒纠正氢钠的置换液，血钠反而略有下降，酸

55、中毒纠正。Jenkins等等采用采用CAVHD技术治疗七例乳酸酸中毒的儿科患者，采用碳酸技术治疗七例乳酸酸中毒的儿科患者，采用碳酸氢盐透析液，可有效地纠正酸中毒，并可使阴离子间隙降低，氢盐透析液，可有效地纠正酸中毒，并可使阴离子间隙降低，未发现二氧化碳分压升高。未发现二氧化碳分压升高。Raimondi F,Treatment of acute renal failure in intensive care patients by continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH): two years experience in two centres

56、. 1: Ups J Med Sci. 1995;100(2):143-9.Jenkins RD,Benefit of bicarbonate dialysis during CAVHD. 1: ASAIO Trans. 1990 Jul-Sep;36(3):M465-6. 药物或毒物中毒药物或毒物中毒 CRRT可用于中毒的抢救，尤其适用于毒物的分布容积大可用于中毒的抢救，尤其适用于毒物的分布容积大（如安眠药，有机磷农药，灭鼠药）及常规透析易产生反跳（如安眠药，有机磷农药，灭鼠药）及常规透析易产生反跳的情况。对分布容积小的中小分子毒物（如甲醇的情况。对分布容积小的中小分子毒物（如甲醇/乙醇，水

57、乙醇，水杨酸类中毒等），常规血透效果较好，但在合并杨酸类中毒等），常规血透效果较好，但在合并血流动力学血流动力学不稳定时，不稳定时，CRRT治疗更有利。治疗更有利。 Dehun等研究报道序贯性等研究报道序贯性CRRT（血液灌流血液灌流+CVVH）能有效能有效降低毒鼠强中毒时毒物的浓度（降低毒鼠强中毒时毒物的浓度（0.124 0.082 vs 0.080 0.055 mg/l ），且早期进行治疗有较高的治愈率（），且早期进行治疗有较高的治愈率（100 vs. 60.0%）。）。Dehun G,Daxi J,Honglong X, et al. Sequential hemoperfusionan

58、d continuous venous hemofiltration in treatmentof severe tetramine poisoning J. Blood Pwrit, 2006, 24(5-6) :524挤压综合征挤压综合征 挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征，患者多有外伤或自挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征，患者多有外伤或自体挤压伤史，大量肌纤维溶解，临床表现为脱水、血压下降及体挤压伤史，大量肌纤维溶解，临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿，属高分解状态。酱油色尿，属高分解状态。CRRT能有效清除肌肉损伤产生的肌能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡

59、。红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡。Shigemot等用等用CRRT成功成功治疗治愈治疗治愈1例挤压综合征患者。治疗例挤压综合征患者。治疗96h后，患者血肌红蛋白、后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌醉、碱性磷酸酶和血钾均恢复正常尿素氮、肌醉、碱性磷酸酶和血钾均恢复正常. Mikkelsen的研的研究也发现应用究也发现应用 CVVHDF可有效清除肌红蛋白，改善高代谢状态。可有效清除肌红蛋白，改善高代谢状态。 Shigemoto T.Rinka H, Matsuo Y, et al. Blood purifiestion for crush syndromeJ. Renal Failure, 1997

60、,19:711 Mikkelsen ts，Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis. 1: Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jul;49(6):859-64. 急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征 急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏，表