AS髋关节受累的思考课件

1、脊柱关节炎脊柱关节炎髋关节受累的治疗髋关节受累的治疗(zhlio)(zhlio)思思考考高冠民高冠民郑州大学第一附属医院(yyun)风湿免疫科第一页，共四十二页。风湿病进入脊柱风湿病进入脊柱(jzh)(jzh)关节炎时代关节炎时代 是一种以附着点炎和骶髂关节是一种以附着点炎和骶髂关节(gunji)(gunji)侵蚀为特点的有免疫因素侵蚀为特点的有免疫因素参与的自身炎症性疾病参与的自身炎症性疾病 门诊病人最多却最被忽略门诊病人最多却最被忽略典籍中怯于论述典籍中怯于论述研究证据极度缺乏研究证据极度缺乏新的手段不断酝酿新的手段不断酝酿第二页，共四十二页。常见(chn jin)病症 腰痛，臀区痛，肩痛

2、，足跟痛(情人(qngrn)踵)，前胸痛第三页，共四十二页。附着点炎附着点炎炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)- -侵蚀侵蚀- -骨化骨化 再侵蚀骨化再侵蚀骨化. . 强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留局部(b fen)腔结构第四页，共四十二页。髋关节受累(shu li)SPA患者病情进展更严重相对(xingdu)无髋关节受累患者，髋关节受累者的*BASDAI 和#BASFI评分高Ann Rheum Dis. 2022; 67(Suppl II): 520. *BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病(jbng)活动指数#BASFI：Bath强直性脊柱炎功能指数BASDAI评分P=0.

3、009P0.001P0.001BASFI评分P0.001第五页，共四十二页。髋关节受累SPA年轻(ninqng)患者居多郝军.中国(zhn u)中医风湿病学杂志. 2022; 12(3-4): 61-63.对81例强直性脊柱炎髋关节病变患者的临床特点及相关因素进行分析。患者比例(%)35岁第六页，共四十二页。髋关节受累SPA致残风险(fngxin)高，亟需抢救性治疗 髋关节受累患者中：47-90%的患者为双侧受累；1病程30年，12-25%的患者至少(zhsho)进行一次髋关节置换；2髋关节平均寿命为10-15年，需要翻修或再次置换。31. Guan M, et al. Clin Rheuma

4、tol. 2022; 32(8): 1115-20. 2. Bert Vander Cruyssen. Rheumatology (Oxford). 2022; 49(1):73-81. 3. Int J Clin Rheumatol. 2022; 5(1): 25-27. 第七页，共四十二页。 AS AS RA RA男女比例男女比例3-53-5：1 11 1：4 4家族史家族史明显明显不明显不明显发病年龄发病年龄10-3010-30岁岁30-5030-50岁岁HLA-B27HLA-B27(+)(+)(-)(-)RFRF(-)(-)(+)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎关节侵蚀关节侵

5、蚀中轴、垂直关节中轴、垂直关节外周、水平关节外周、水平关节关节受累关节受累大关节、少关节大关节、少关节、不对称不对称小关节、多关节小关节、多关节、对称对称脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎，下行性颈椎，下行性关节外表现关节外表现较少较少较多较多X X线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎病情进展病情进展慢，慢，总致残率:15205%严重致残快，快，总致残率治疗反应治疗反应NSAIDs NSAIDs 与与 DMARDs DMARDs NSAIDs NSAIDs 与与DMARDsDMARDs强直性脊柱炎强直性脊柱炎急还是急还是(hi shi)不急？不急？第八页，共四十二

6、页。髋关节受累是脊柱关节炎病人最重要的关节问题(wnt)必须抓住时机，积极处理进行抢救性治疗以阻止残疾？第九页，共四十二页。强直性脊柱炎的时代已经强直性脊柱炎的时代已经(y(y jing) jing)到来到来Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.教育指导教育指导 运动运动(yndng)(yndng)物理治疗物理治疗康复治疗康复治疗患者协会患者协会自助组织自助组织NSAIDs中轴疾病中轴疾病(jbng)(jbng)外周疾病外周疾病镇痛药镇痛药手术手术柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮质激素局部皮质激素TNF抑制剂抑制剂窗口期干预，预后判断，

7、合并症或者并发症的处理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大获益？在证据不多的疾病治疗中最能表达大夫的知识背景和良知，证据和经验才能慢慢的积累第十页，共四十二页。第十一页，共四十二页。ASAS治疗的思考治疗的思考使我们使我们(w men)(w men)重新评价循证医学重新评价循证医学治病的三个层次(cngc)艺术层次哲学层次循证层次第十二页，共四十二页。大数据大数据(shj)和云时代的临床医学和云时代的临床医学 检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果(ji gu) 同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的

8、信息越来越困难 虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证第十三页，共四十二页。评价评价(pngji)问题，解决问题问题，解决问题需要更加精准化的治疗目前的状态未来(wili)的趋势潜在的风险提高自己提高自己(zj)的判断分析能力的判断分析能力第十四页，共四十二页。Rheumatology 2022;47:355361Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:328335第十五页，共四十二页。3e 3e 才是真的才是真的(zhn de)(zhn de)循证医学循证医学(Evidence, Expertise

9、, Exchange)(Evidence, Expertise, Exchange) 证据evidence 没有骨松的证据，首先由专家发现问题(wnt)才会有循证的结论专家经验expertise 事实必须认清，问题才会慢慢解决，只有专家面前，证据才是证据，不能做歪嘴的和尚交流exchange 包括专家交流和病人的交流第十六页，共四十二页。从医是个人从医是个人(grn)(grn)的修炼的修炼积极的心态使你充满正的能量积极的心态使你充满正的能量第十七页，共四十二页。非甾体抗炎药治疗非甾体抗炎药治疗(zhlio)(zhlio)强柱无可替代强柱无可替代第十八页，共四十二页。Dougados M, Si

10、mon P, Braun J, et al.Ann Rheum Dis. 2022 Dougados M, Simon P, Braun J, et al.Ann Rheum Dis. 2022 Feb;70(2):249-51. Feb;70(2):249-51. For the NSAID equivalent scoring system, the recommendations are (1) to refer to a scale in which 0 = no intake100 = 150 mg 双氯芬酸, 1000 mg 萘普生，200 mg 醋氯芬酸, 400 mg 西乐(x

11、yu)葆， 600 mg 依托度酸, 90 mg 依托考昔, 200 mg 氟比洛芬, 2400 mg 布洛芬, 150 mg 吲哚美辛, 200 mg 酮洛芬, 15 mg 美洛昔康, 400 mg 保泰松, 20 mg 吡罗昔康, 20 mg 替诺西康NSAIDsNSAIDs的等效的等效(dn xio)(dn xio)剂剂量量只要剂量足够，原那么上所有的只要剂量足够，原那么上所有的NSAIDs都是等都是等效的，但因为效的，但因为(yn wi)结构不同，抗炎之外的结构不同，抗炎之外的效应大大的不同，适用不同的病人效应大大的不同，适用不同的病人第十九页，共四十二页。Renaissance of

12、 the Renaissance of the selectiveCOX-2 selectiveCOX-2 inhibitors(coxibes)?inhibitors(coxibes)? Z Gastroenterol.2022 Sep;49(9):1342-4. 第二十页，共四十二页。IFNIFN与传统治疗与传统治疗(zhlio)(zhlio)在延缓放射学进展上相当在延缓放射学进展上相当van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2022;58(10):3063-70.第二十一页，共四十二页。ADA, 2ADA, 2年未能阻止年未能阻止ASAS中轴关节

13、中轴关节(gunji)(gunji)骨赘进骨赘进展展mSASSS进展均值(SE)P值ADA(n=307)0.8 (0.16)OASIS(n=169)0.9 (0.22)0.771OASIS match(n=77)0.9 (0.33)0.744van der Heijde, et al. ACR 2022. Presentation No:670.第二十二页，共四十二页。ETN, 2ETN, 2年未能阻止年未能阻止(z(zzhzh) )ASAS中轴关节骨赘进中轴关节骨赘进展展van der Heijde, et al. Arthritis Rheum.2022;58:1324-31.1Compa

14、red with etanercept group.2A subset of patients in the OASIS cohort who qualified for entry into the etanercept trials.第二十三页，共四十二页。TNFi降低了髋关节置换(zhhun)的频次 Nystad TW, et al. Ann Rheum Dis. 2022 Nov 27. 来自挪威髋关节置换术登记资料(zlio)；1988-2022年间行髋关节置换的强直性脊柱炎患者，n=534第二十四页，共四十二页。TNFi推迟(tuch)髋关节置换的平均年龄平均年龄(岁)P0.001

15、1988-2002年 2003-2022年 1988-2002年AS患者(hunzh)髋关节置换术平均年龄为49.9岁，而2003-2022年那么为56.4岁，这可能得益于2000年TNF-抑制剂的引入Nystad TW, et al. Ann Rheum Dis. 2022 Nov 27. 第二十五页，共四十二页。 髋关节受累的强直性脊柱炎患者(hunzh)接受类克注射3次或更长时间后，疼痛、渗出及活动期的髋关节个数显著减少类克强效抑制(yzh)髋关节炎症O. Rumiantseva, et al. Ann Rheum Dis. 2022; 67(Suppl II): 516.VAS(0-1

16、00mm) (mm) 髋关节个数 第二十六页，共四十二页。类克显著改善(gishn)MRI活动评分ASSERT: 随机、抚慰剂对照(duzho)、双盲、期临床试验，279例活动期、至少一种非类固醇类抗炎药(NSAID)不能控制的AS患者随机给予抚慰剂(78例)或类克(5mg/kg，201例)治疗，在第0、2、6、12和18周给予静脉输注。Braun J, et al. Arthritis Rheum. 2006; 54(5): 1646-52.*中位值0.0 (-3.0, 0.6)-2.7(-9.0, 0.0)*P0.001 vs. 安慰剂类克第二十七页，共四十二页。类克长期应用(yngyng

17、)可延缓结构损伤类克治疗强直性脊柱炎4年，以OASIS队列未经TNF抑制剂治疗为对照组的研究(ynji)；强直性脊柱炎患者，n=33Baraliakos X, et al. Rheumatology. 2007; 46: 1450-1453.第二十八页，共四十二页。类克显著降低(jingd)BASDAI和BASFI评分评分(png fn)Konsta M, et al. Clin Rheumatol. 2022; 32(8): 1229-32. P0.0001P0.0001一项应用类克长期治疗(zhlio)6.02.5年的回忆性研究；髋关节受累的强直性脊柱炎患者，n=21第二十九页，共四十二页

18、。生物制剂和手术(shush)治疗在指南中推荐级别不同治疗研究证据基于疗效的SOR级别（A-D)基于证据和临床专家疗效的SOR评分，均值（标准误)疗效不良事件成本效果英夫利西单抗bb(ANA形成）具有性价比A9.48（0.20）生物制剂治疗研究证据基于疗效的SOR级别（A-D)基于证据和临床专家疗效的SOR评分，均值（标准误)疗效不良事件成本效果全髋关节置换术D9.05（0.28）脊柱手术D7.23（0.35）手术(shush)Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006; 65(4): 442-52. 第三十页，共四十二页。AS的骨结构变化(binhu)进展生

19、物制剂抑制炎症未抑制骨赘形成，治疗(zhlio)时机是最重要的因素急性炎症水肿、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究(ynji)热点第三十一页，共四十二页。ASAS病程病程(bngchng)(bngchng)越短越短, TNF, TNF拮抗剂疗效越好拮抗剂疗效越好Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:665-670. n=37 n=33 n=29 BASDAI50达标率(%)第三十二页，共四十二页。组组别别临床分型临床分型结局结局停药复发停药复发1早期早期AS(20%)ETN治疗治疗治疗治疗23年年, MRI可以完全缓解可以完全缓解 MRI完全缓解

20、可以停完全缓解可以停用用ETN 后后4年仍维持年仍维持MRI缓缓解解23活动性活动性AS(40%)慢性慢性AS(20%) MRI炎症度从炎症度从3降至降至0 ASspiMRI-a评分降至评分降至I级级 关节功能均有改善关节功能均有改善如果停用如果停用ETN, 则复发则复发是不是存在是不是存在(cnzi)(cnzi)治疗窗治疗窗Hoehle M. ACR 2022. Present No:539.第三十三页，共四十二页。何时窗子翻开何时窗子翻开(d ki)，你可以开始，你可以开始治疗治疗何时窗子关闭，丧失治愈时机何时窗子关闭，丧失治愈时机Window of Opportunity免疫异常 炎症损

21、害临床异常维维 持持达达 标标进展到AS的机会治疗窗治疗窗不发展到AS可发展到AS第三十四页，共四十二页。临床(ln chun)缓解MRI缓解一项应用(yngyng)TNF抑制剂治疗aSpA患者的试验中，治疗1年后50%的患者到达临床缓解，但只有15%患者的MRI炎症完全消失根据全身MRI结果，而这些患者都到达临床缓解临床缓解的病人70%没到达MRI缓解Sieper J. Ann Rheum Dis. 2022;71 Suppl 2:i93-5.第三十五页，共四十二页。风湿病能治愈吗风湿病能治愈吗 疾病疾病(jbng)开展开展八步曲八步曲ACR遗遗传传缺缺陷陷免免疫疫异异常常炎炎症症损损害害临临床床不不适适可可逆逆窗窗口口加加速速发发展展稳稳定定平平台台疾疾病病疲疲乏乏有了种子，还要有土壤、空气有了