胆道疾病病人的护理(2)教程文件

1、胆道疾病病人的护理(2)胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢1、胆汁的生成和成份、胆汁的生成和成份 主要由肝细胞分泌，约主要由肝细胞分泌，约8001200ml，其中，其中97%为水份，其它有胆汁酸盐、胆固醇、磷为水份，其它有胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸及无机盐等。酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸及无机盐等。PH：68.8.2、胆汁的生理功能、胆汁的生理功能 乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。内致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。3、胆汁的分泌、胆汁的分泌受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指

2、受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指肠粘膜，促胰液素及肠粘膜，促胰液素及CCK分泌增加。分泌增加。4、胆汁的代谢、胆汁的代谢胆汁中的胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，胆汁中的胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩。随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的的胆盐能被肠道（回肠）重新吸收至肝脏，以保胆盐能被肠道（回肠）重新吸收至肝脏，以保持胆盐池的稳定，称为肝肠循环。持胆盐池的稳定，称为肝肠循环。胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱形成微胶粒。胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱形成微胶粒。胆盐与胆固醇比例失调胆盐与胆固醇比例

3、失调结石形成。结石形成。当胆道感染时，葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素当胆道感染时，葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解为非结合性胆红素，与钙结合形成胆红素水解为非结合性胆红素，与钙结合形成胆红素钙钙胆色素结石。（葡萄糖二酸胆色素结石。（葡萄糖二酸-1，4-内脂）内脂）胆囊的生理功能胆囊的生理功能o 浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁o 排出胆汁：受神经系统和体液因素的排出胆汁：受神经系统和体液因素的调控；调控；o 分泌功能：分泌功能：20ml,20ml,主要成份粘蛋白。主要成份粘蛋白。第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理1 1.B.B超：最常用，一般在空腹后超：最常用，一般在空腹后8

4、 8小时进行。小时进行。2 2. .放射学检查放射学检查 口服、静脉法胆道造影口服、静脉法胆道造影( (IVC)IVC) 腹部腹部X X线平片线平片 经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC） 内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP） 术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 CTCT、MRIMRI3.3.胆道镜检查胆道镜检查B B超：最常用超：最常用目的：了解肝内胆管病变；引导肝胆管穿目的：了解肝内胆管病变；引导肝胆管穿刺、引流；刺、引流；适应症：胆道系统疾病诊断；适应症：胆道系统疾病诊断；护理：空腹护理：空腹8 8小时；注意肠道排气；体位。小时；注意肠道排气；体位

5、。经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC）目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时行置管引流。行置管引流。适应症：原因不明的梗阻性黄疸而适应症：原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败失败者；术后黄疸，疑有胆管狭窄者；有肝内胆管者；术后黄疸，疑有胆管狭窄者；有肝内胆管扩张。扩张。术前护理病人准备：术前注意凝血机制；做好术前护理病人准备：术前注意凝血机制；做好术前准备如过敏试验、肠道准备等；术前应用术前准备如过敏试验、肠道准备等；术前应用抗生素预防感染。抗生素预防感染。术中及术后护理及注意事项：避免伤及胸腔；术中及术后护理及注意事项：避免伤及胸腔；术后平

6、卧，观察生命征；注意有无并发症的发术后平卧，观察生命征；注意有无并发症的发生，如出血、胆漏、感染等。生，如出血、胆漏、感染等。内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCP）目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织，收目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织，收集肠液、胆汁、胰液等作细胞学检查，或取出集肠液、胆汁、胰液等作细胞学检查，或取出结石。结石。适应症：胆道疾病伴黄疸；胆源性胰腺炎或有适应症：胆道疾病伴黄疸；胆源性胰腺炎或有解剖异常；治疗胆胰疾病，如胆管狭窄。解剖异常；治疗胆胰疾病，如胆管狭窄。病人准备：术前应用镇静及抑制分泌的药，其病人准备：术前应用镇静及抑制分泌的药，其它它PTC。护理及注

7、意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁。护理及注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁。本法可诱发胰腺炎、胆管炎的发生，注意观察，本法可诱发胰腺炎、胆管炎的发生，注意观察，造影术后造影术后2小时进食小时进食,术后术后3小时及术后第二天小时及术后第二天查淀粉酶查淀粉酶;或预防应用抗生素。或预防应用抗生素。术中、术后胆管造影术中、术后胆管造影目的：检查胆道有无异物，或胆管有无通畅。目的：检查胆道有无异物，或胆管有无通畅。适应症：疑有胆管结石、或狭窄。或胆管置适应症：疑有胆管结石、或狭窄。或胆管置T管者。管者。病人准备：术前禁食一次，术后造影在二周后。病人准备：术前禁食一次，术后造影在二周后。护理及注意事项：避免气

8、泡进入；造影后放开护理及注意事项：避免气泡进入；造影后放开引流管保持引流通畅；可根据情况适当给予抗引流管保持引流通畅；可根据情况适当给予抗菌素预防感染。菌素预防感染。纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查目的：了解胆道有无狭窄或异物。目的：了解胆道有无狭窄或异物。适应症：疑有胆道异物，或术后取石。适应症：疑有胆道异物，或术后取石。病人准备：说明检查的必要性，稳定病人病人准备：说明检查的必要性，稳定病人情绪。情绪。护理注意事项：术后取石在护理注意事项：术后取石在6周后。周后。第三节第三节 胆石病胆石病胆石病常伴胆道感染胆石病常伴胆道感染 胆囊结石和急性胆囊炎胆囊结石和急性胆囊炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆管

9、结石和急性胆管炎胆管结石和急性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎一、概述一、概述胆石病胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石。：指发生在胆囊和胆管的结石。B B超：自然人群中发生率超：自然人群中发生率10%10%。病因病因：胆道感染（葡萄糖醛酸酶）、代谢异常（胆盐、磷脂酰胆道感染（葡萄糖醛酸酶）、代谢异常（胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇的比例失调）、胆管异物、胆道梗阻、胆囊功胆碱、胆固醇的比例失调）、胆管异物、胆道梗阻、胆囊功能异常、其它如易感基因、雌激素等能异常、其它如易感基因、雌激素等结石的类型结石的类型： 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石：混合性结石：x x线

10、检查常显影线检查常显影肝外胆管结石肝外胆管结石1 1、CharcotCharcot三联症三联症腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热黄疸黄疸2 2、消化道症状、消化道症状肝内胆管结石肝内胆管结石处理原则：祛除病灶、取尽结石、解除狭窄、处理原则：祛除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流，预防应用抗菌素。通畅引流，预防应用抗菌素。 手术治疗手术治疗 胆总管探查、切开取石、胆总管探查、切开取石、T T管引流管引流 胆总管空肠胆总管空肠Rouxen-YRouxen-Y吻合术吻合术 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 经内镜经内镜OddiOddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术 非手术治疗非手术治疗 一般治疗

11、一般治疗 取石、溶石取石、溶石 中西医结合疗法中西医结合疗法第四节第四节 胆道感染胆道感染一、胆囊炎一、胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎病因：病因：1.1.胆囊管梗阻；胆囊管梗阻；2.2.致病菌入侵；致病菌入侵；3.3.创伤、化学刺激创伤、化学刺激病理生理：急性结石性胆囊炎，急性炎症的表现，严重并发胆囊坏疽、病理生理：急性结石性胆囊炎，急性炎症的表现，严重并发胆囊坏疽、穿孔；急性非结石性胆囊炎，更易坏疽、穿孔。穿孔；急性非结石性胆囊炎，更易坏疽、穿孔。临床表现临床表现 腹痛腹痛/ /胆绞痛胆绞痛 MurphyMurphy阳性阳性 消化不良症状消化不良症状 Mirizzi Mirizzi综合征综合征

12、中毒症状中毒症状处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗手术治疗：掌握手术适应症手术治疗：掌握手术适应症p317p317 胆囊切除、胆囊造瘘胆囊切除、胆囊造瘘慢性胆囊炎慢性胆囊炎诊断要点诊断要点 有典型胆绞痛病史有典型胆绞痛病史 消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛 右上腹轻压痛右上腹轻压痛 B B超超处理原则处理原则 症状明显且伴结石者：胆囊切除术症状明显且伴结石者：胆囊切除术 症状轻且无结石者：择期手术症状轻且无结石者：择期手术 不能耐受手术者：年老体弱或有严重疾病不能耐受手术者：年老体弱或有严重疾病者，非手术治疗。者，非手术治疗。二、急性梗阻性化脓性胆管炎（二、急

13、性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）定义定义：胆道梗阻胆道梗阻+ +胆道系统的急性化脓性细菌感染。胆道系统的急性化脓性细菌感染。 又称急性重症型胆管炎（又称急性重症型胆管炎（ACSTACST） 是肝内外结石最凶险的并发症是肝内外结石最凶险的并发症病因病因：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤临床表现临床表现：ReynoldsReynolds五联症五联症 Charcot Charcot三联症三联症 BPBP 中枢神经受抑制中枢神经受抑制处理原则处理原则：简单有效解除梗阻，通畅引流，控制感染。简单有效解除梗阻，通畅引流，控制感染。紧紧急手术抢救病

14、人的生命急手术抢救病人的生命胆总管下端结石护理诊断护理诊断/ /问题问题体液不足体液不足 与与T T管引流，感染性休克等有关。管引流，感染性休克等有关。体温过高体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。与胆道感染，炎症反应有关。低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与感染中毒有关；与感染中毒有关； 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。手术、创伤等有关。潜在并发症潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘。黄疸，胆道出血，胆瘘。 护理措施护理措施T T管引流的护理管引流的护理妥善固定，避免脱出。妥善固定，避免脱出。保

15、持有效引流。保持有效引流。观察并记录引流液量、颜色、性状。观察并记录引流液量、颜色、性状。预防感染。预防感染。拔管拔管健康教育健康教育v 指导饮食，合理休息指导饮食，合理休息v 按时服药，定期复查按时服药，定期复查v 带带T T管的注意事项管的注意事项胆道蛔虫病胆道蛔虫病病因病理病因病理临床表现临床表现诊断要点诊断要点症状与体症不相符；症状与体症不相符；实验检查示白细胞增加，嗜酸性粒细胞比实验检查示白细胞增加，嗜酸性粒细胞比例增加；例增加；B超可见蛔虫体。超可见蛔虫体。处理原则处理原则1处理原则处理原则2疼痛：疼痛：OddiOddi括约肌痉挛、胆道感染有关。括约肌痉挛、胆道感染有关。知识缺乏知

16、识缺乏护理措施护理措施第六节第六节 胆道肿瘤胆道肿瘤一、胆道息肉样病变一、胆道息肉样病变1、定义、定义：胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局：胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局限性病变。限性病变。2、分类分类：3、临床表现、临床表现：偶尔疼或深压疼：偶尔疼或深压疼4、辅助检查、辅助检查：以：以B超为首先；超为首先；5、处理原则、处理原则随访观察：直径小于随访观察：直径小于1cm时；时；手术：直径大于手术：直径大于1cm；短期内增长迅速；合并；短期内增长迅速；合并胆囊结石或胆囊壁增厚者。胆囊结石或胆囊壁增厚者。声像图特征为：1，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基底较窄；2，一般多发，可见于胆囊任何部位；3，

17、体积小，通常内径小于10mm，4，多为强回声表现，不随体位而移动。二、胆囊癌二、胆囊癌2、病理生理、病理生理1、体、底部多见。、体、底部多见。80%为腺癌，其次为为腺癌，其次为未分化癌、鳞状上皮细胞癌和混合性癌。未分化癌、鳞状上皮细胞癌和混合性癌。2、病理分期、病理分期Nevin分期及分期及UICC分期分期3、转移、转移以淋巴转移为多见以淋巴转移为多见3、临床表现、临床表现4、辅助检查、辅助检查胆囊癌（结节型）。CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。胆囊癌（厚壁型）。CT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。增强早期可见胆囊壁弥漫性不规则增厚，并有多发乳头状肿块突入胆囊腔内（图a，箭头所示）；肿块持续强化，晚期边界更加清晰，注意下腔静脉前淋巴结转移（图b） 5、处理原则、处理原则11、手术为首选、手术为首选胆囊切除术：癌肿侵及粘膜层或肌胆囊切除术：癌肿侵及粘膜层或肌层者；层者；胆囊癌根治术：范围包括胆囊切除、胆囊癌根