溃疡规范治疗-国家基药全科医师培训

1、消 化 性 溃 疡 的 规 范 治 疗广州医科大学附属第一医院消化内科苏华苏华指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分坏死病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃和十二指肠为最泌有关的消化道黏膜，其中以胃和十二指肠为最常见。常见。胃溃疡（胃溃疡（GUGU）和十二指肠溃疡（）和十二指肠溃疡（DUDU）消化性溃疡的定义与患病率人群患病率约人群患病率约4.54%发病机制侵袭因子 防御因子天平学说天平学说侵袭因子 防御因子胃酸 粘液/胃旦白酶 HCO-3屏障 微生物（Hp） 粘膜屏障胆盐 细

2、胞更新乙醇 粘膜血流药物（NSAIDs等） 前列腺素（PG）其他 表皮生长因子 其他胃十二指肠粘膜防御屏障防御屏障防御屏障11：粘液：粘液-碳酸氢盐层碳酸氢盐层减慢减慢H H+ +反弥散反弥散粘液碳酸氢盐粘液碳酸氢盐层主要成分：层主要成分：氨基己糖氨基己糖磷脂磷脂HCOHCO3 3- -：中和：中和H H+ +形成胃腔侧形成胃腔侧PH2PH2，到上皮细胞表，到上皮细胞表面面PH7PH7的阶差，从而保护胃组织免的阶差，从而保护胃组织免受胃酸的腐蚀与消化受胃酸的腐蚀与消化 防御屏障防御屏障22：上皮细胞层：上皮细胞层胃上皮细胞之间紧密连接胃上皮细胞之间紧密连接人胃上皮细胞每分钟脱落人胃上皮细胞每分

3、钟脱落5050万个，万个，2-42-4日完全更新一次日完全更新一次粘膜损伤周边细胞能合成大量粘膜损伤周边细胞能合成大量EGF ( (表皮生长因子表皮生长因子) )，与与EGF受体结合，受体结合，促进促进上皮修复上皮修复：早期修复早期修复: :损伤后数分钟，损伤后数分钟，EGF促促进损伤周边上皮细胞移行覆盖创面。进损伤周边上皮细胞移行覆盖创面。晚期修复晚期修复: :EGF促进上皮细胞分裂促进上皮细胞分裂, ,分化分化, ,增殖增殖, ,完成再上皮化完成再上皮化. . 防御屏障防御屏障33：胃粘膜血流：胃粘膜血流 胃粘膜血流在保护机制中处于基础地胃粘膜血流在保护机制中处于基础地位：运输氧、养分、胃

4、肠激素位：运输氧、养分、胃肠激素溃疡局部能生成并释放溃疡局部能生成并释放bFGFbFGF（成纤维（成纤维生长因子），生长因子），促进溃疡底部肉芽组织内促进溃疡底部肉芽组织内新生血管生成新生血管生成前列腺素前列腺素能显著能显著扩张微血管扩张微血管，增加胃，增加胃粘膜血流粘膜血流 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004攻击因子攻击因子 幽门螺杆菌的侵袭感染 尿素酶尿素酶产氨引起细胞损伤产氨引起细胞损伤 空泡细胞毒素空泡细胞毒素( (VacA) )引起细胞空泡变性引起细胞空泡变性攻击因子攻击因子 幽门螺杆菌的侵袭感染致病能力取决于致病能力取决于毒力因子毒力因子宿主遗传易感性宿主遗传

5、易感性环境因素环境因素攻击因子攻击因子 Nsaids机理：直接损伤；抑制环氧合酶机理：直接损伤；抑制环氧合酶 (COX)，从而减少，从而减少PG合成合成长期服用者长期服用者50%粘膜损伤，粘膜损伤， 10 25% PU（GU多见），多见）， 12%并发症。并发症。 既往有溃疡病史既往有溃疡病史 年龄大于年龄大于60岁岁 大剂量大剂量Nsaids 、并用两种或以上、并用两种或以上 Nsaids 同时服用皮质类固醇或抗凝药物同时服用皮质类固醇或抗凝药物确定的危险因素确定的危险因素 应用应用Nsaids、女性、女性 、潜在风湿、潜在风湿 病、心病、心 血管疾病、血管疾病、Hp感染、感染、 吸烟、饮酒

6、吸烟、饮酒不确定或可能的危险因素不确定或可能的危险因素攻击因子攻击因子 胃酸和胃旦白酶 “无酸则无溃疡无酸则无溃疡（No acid , No ulcer） ” 未改变未改变 酸pH4DU胃酸可胃酸可GU多数正常多数正常胃旦白酶胃旦白酶原原胃旦白酶胃旦白酶 PU一种多因素疾病，一种多因素疾病，Hp 、NSAID是已知的主要病因，胃是已知的主要病因，胃酸在溃疡形成中起关键作用。酸在溃疡形成中起关键作用。诊诊 断断病史是诊断PU的主要线索确诊需要胃镜检查或/和X线钡餐检查不要忘记常规项目检查HpHP感染的诊断感染的诊断 现症感染的诊断方法现症感染的诊断方法 细菌培养细菌培养 组织学检查（组织学检查（

7、Warthim Starry 银染或改良银染或改良Giemsa染色）染色） 尿素呼气试验尿素呼气试验 快速尿素酶试验快速尿素酶试验 粪便抗原检测粪便抗原检测 曾经感染的诊断方法曾经感染的诊断方法 血清血清Hp抗体抗体HP感染的诊断感染的诊断现症感染诊断标准：现症感染诊断标准：（1）胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、）胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养培养 三项中任一项阳性；三项中任一项阳性；（2）13C/ 14C UBT阳性；阳性；（3） HpSA检测（单克隆法）阳性；检测（单克隆法）阳性；（4）血清）血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染（根除后抗体滴度在抗体检测阳性提示曾经感

8、染（根除后抗体滴度在 5、6个月后降至正常），从未治疗者可视为现症感染。个月后降至正常），从未治疗者可视为现症感染。 2006年全国年全国6个大区中个大区中27个省（市）个省（市）300多家医多家医院在内镜诊断活动性消化性溃疡（院在内镜诊断活动性消化性溃疡（3988例）的例）的同时，有同时，有69.7%患者作了有关患者作了有关Hp感染的检测。感染的检测。 中国消化性溃疡治疗现状调查报告中国消化性溃疡治疗现状调查报告 中华消化杂志中华消化杂志 2007 ，27(2)：114-117治治 疗疗一般治疗消化性溃疡的药物治疗药物治疗药物治疗根除幽门螺杆菌抑制胃酸保护胃黏膜消化性溃疡认识的第消化性溃疡认

9、识的第1次飞跃：次飞跃：“ No acid , no ulcer ” 无酸无溃疡无酸无溃疡 K Schwarz in 1910消化性溃疡的认识历程消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第2次飞跃：次飞跃：“ No Hp , no ulcer ”无幽门螺杆菌无溃疡无幽门螺杆菌无溃疡Warren & Marshall in 1983消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第3 3次飞跃次飞跃Quality of Ulcer Healing19901990年年Tarnawski教授首先提出：教授首先提出：“Quality Of Ulcer Healing，QOUH ”溃疡愈合质量的概念溃疡愈合质量的概

10、念核心：溃疡的愈合不仅需要核心：溃疡的愈合不仅需要大体上愈合，还要恢复其正大体上愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能常的组织学结构和功能Dr. Andrzej S. TarnawskiChief of Gastroenterology Section, Department of Veterans Affairs Medical Center, Long Beach, Calif.; Chief of Division of Gastroenterology and Professor of Medicine, University of California, Irvine. 根除Hp药物

11、治疗 适应症：适应症：Hp阳性溃疡阳性溃疡目的：促进愈合，预防复发目的：促进愈合，预防复发根除根除Hp一线治疗方案一线治疗方案FPPI/RBCPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ A+ A（1.0g1.0g）+ C+ C（0.5g0.5g） 每日每日2 2次次 X 7d X 7d ， 0d0dFPPI/RBCPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ M+ M（0.4g0.4g）F F（0.0.g g） + C+ C（0.5g0.5g）/ A/ A（1.0g1.0g） 每日每日2 2次次 X 7d X 7d ，0d0dFPPIPPI（标准剂量）（标准剂量）+ B+ B（标准剂量）（标准剂量）

12、+ A+ A（1.0g1.0g）+ C+ C（0.5g0.5g） 每日每日2 2次次 X 7d X 7d ， 0d0dFPPIPPI（标准剂量）（标准剂量）+ B+ B（标准剂量）（标准剂量） （. .g g）+ M+ M（0.4g0.4g）F F（0.0.g g） 每日每日2 2次次 X 7d X 7d ，0d 0d 2007 2007 庐山庐山 为提高根除率，在治疗为提高根除率，在治疗PUPU时建议采用时建议采用10d10d疗法疗法根除根除HP补救治疗补救治疗FPPIPPI（标准剂量）（标准剂量）+ B+ B（标准剂量）（标准剂量） + M+ M（0.40.4TidTid）+ T+ T（0

13、.75 Bid0.75 Bid）/ T / T （0.5 Tid0.5 Tid）FPPIPPI（标准剂量）（标准剂量）+ B+ B（标准剂量）（标准剂量） +F+F（0.1g0.1g） + T+ T（0.75 Bid /0.5 Tid 0.75 Bid /0.5 Tid ） FPPIPPI（标准剂量）（标准剂量） + B+ B（标准剂量）（标准剂量） +F+F（0.1g0.1g）+ A+ A（1.01.0） FPPIPPI（标准剂量）（标准剂量） +L+L（0.5 Qd0.5 Qd）+ A+ A（1.01.0）各方案均为各方案均为BidBid，除个别标明者外，疗程，除个别标明者外，疗程7d7d

14、或或10d10d，对耐药严重地区，可延长至，对耐药严重地区，可延长至14d14d以增加根除率。以增加根除率。 HpHp共识意见共识意见 20072007 庐山庐山根除根除HP序贯疗法序贯疗法 前前5d5d：PPI+ PPI+ 阿莫西林，阿莫西林， 后后5d5d：PPI +PPI +克拉霉素克拉霉素+ +替硝唑。替硝唑。 前前5d5d：PPI+ PPI+ 克拉霉素，克拉霉素， 后后5d5d：PPI +PPI +阿莫西林阿莫西林+ +呋喃唑酮。呋喃唑酮。 F2006年全国年全国6个大区中个大区中27个省（市）个省（市）300多家医院在内镜多家医院在内镜诊断活动性消化性溃疡（诊断活动性消化性溃疡（3

15、988例）的同时，有例）的同时，有69.7%患患者作了有关者作了有关Hp感染的检测。感染的检测。F约约50%阳性患者采用了抗阳性患者采用了抗Hp治疗。阴性病例或未做治疗。阴性病例或未做Hp检查的患者中有检查的患者中有20%以上采用了抗以上采用了抗Hp治疗。治疗。F抗抗Hp治疗方案，大多采用以治疗方案，大多采用以PPI为基础的治疗方案为基础的治疗方案 （PPI+A+C最多，平均用药时间超过最多，平均用药时间超过7d9-16d），）， 以铋剂为主的治疗方案仅以铋剂为主的治疗方案仅3% 。 中国消化性溃疡治疗现状调查报告中国消化性溃疡治疗现状调查报告 中华消化杂志中华消化杂志 2007 ，27(2)

16、：114-117PU抗Hp治疗后是否还需后续治疗需要？需要？国内多数学者认为在抗国内多数学者认为在抗Hp治疗后，应再用药治疗后，应再用药抑酸维持治疗抑酸维持治疗3-4周周不需要？不需要？初次根除Hp失败怎么办解决要点：解决要点： 更有效抑酸剂；更换敏感的抗更有效抑酸剂；更换敏感的抗生素，对多种抗生素耐药的，采用新的生素，对多种抗生素耐药的，采用新的PPI+其他其他2种抗生素种抗生素(呋喃唑酮呋喃唑酮,左氧氟沙星等左氧氟沙星等);四联疗法。四联疗法。根除根除Hp疗效判断：复查应在根除治疗结束疗效判断：复查应在根除治疗结束至少至少4周后进行。建议选用非侵入性的尿素周后进行。建议选用非侵入性的尿素呼

17、气试验或粪便抗原检查。呼气试验或粪便抗原检查。抑制胃酸分泌药物H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA）：）：西米替丁、雷尼西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等替丁、法莫替丁等质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）：）：奥美拉唑、兰索拉唑奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等 几种常用的几种常用的H2受体拮抗剂抑酸作用比较受体拮抗剂抑酸作用比较 抑酸等效剂量抑酸等效剂量 每日常用剂量每日常用剂量 维持剂量维持剂量 (mg) (mg) (mg)(mg) (mg) (mg)西米替丁西米替丁 1 600800 800hs (400bid) 400hs雷尼替丁雷尼替

18、丁 410 150 300hs (150bid) 150hs法莫替丁法莫替丁 2050 20 40hs (20bid) 20hs尼扎替丁尼扎替丁 410 150 300hs (150bid) 150hs 药药 物物 抑酸相对抑酸相对 强度强度国内已上市的国内已上市的PPIPPI概况概况药物 常用剂量（/d） 奥美拉唑（Omeprazole） 20mg兰索拉唑（Lansoprazole） 30mg潘托拉唑等（Pantoprazole） 40mg雷贝拉唑（Rabeprazole） 10-20mg埃索美拉唑（Esomeprazole） 20-40mg第一代第一代PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑）

19、（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑） 第二代第二代PPI（雷贝拉唑、埃索美拉唑）（雷贝拉唑、埃索美拉唑） 进步进步 药效更强（结构优势）药效更强（结构优势） 起效更快（药代动力学优势）起效更快（药代动力学优势） 减少个体药效差异（较少依赖肝减少个体药效差异（较少依赖肝P450酶酶 系列中的系列中的CYP2C19酶代谢）酶代谢） 在溃疡治疗中正确使用在溃疡治疗中正确使用PPIPPI根除根除Hp治疗中，治疗中，PPI剂量与初试治疗反流性食管剂量与初试治疗反流性食管炎的双倍剂量不同，一般采用标准剂量即可。炎的双倍剂量不同，一般采用标准剂量即可。剂量过大剂量过大 造成不必要的浪费造成不必要的浪费剂量偏小剂

20、量偏小 影响抗影响抗Hp的疗效的疗效胃粘膜保护剂能增强胃粘膜防御屏障的药物称胃粘膜保护剂能增强胃粘膜防御屏障的药物称胃粘膜保护剂 单纯胃粘膜保护剂：单纯胃粘膜保护剂：前列腺素类衍生物前列腺素类衍生物 替普瑞酮替普瑞酮（施维舒）（施维舒）瑞巴派特瑞巴派特（膜固思达）（膜固思达） 吉法酯吉法酯（惠加强）（惠加强）麦滋林麦滋林 硫糖铝硫糖铝 兼能杀兼能杀HpHp的胃粘膜保护剂的胃粘膜保护剂: :铋剂铋剂 兼能抗酸的胃粘膜保护剂兼能抗酸的胃粘膜保护剂: :吉胃乐吉胃乐 兼能抗酸、抗胆汁的胃粘膜保护剂兼能抗酸、抗胆汁的胃粘膜保护剂: :铝碳酸镁铝碳酸镁( (达喜达喜) )溃疡愈合质量（QOUH）的概念溃

21、疡在Hp根除和抑酸常规治疗后，虽然在内镜检查下愈合，但却往往存在组织学和超微结构的显著异常：表现为粘膜层变薄，大量无功能的结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、排列紊乱。对攻击因子的防御能力低下，可能在溃疡瘢痕原位复发1“溃疡愈合质量”的概念：溃疡的愈合不仅需要大体上的愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能。21. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1):S139-472. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-7胃粘膜保护的药效机制

22、胃粘膜保护的药效机制覆盖形成保护层，隔离损伤因子覆盖形成保护层，隔离损伤因子粘液糖蛋白粘液糖蛋白/ /磷脂磷脂HCOHCO3 3- -上皮细胞更新速度上皮细胞更新速度前列腺素前列腺素,血流量血流量巯基，巯基，氧自由基氧自由基EGFEGF及其受体及其受体,bFGF,bFGF及其受体及其受体 药物保护胃粘膜作用机理药物保护胃粘膜作用机理含以下环节含以下环节1中国医院用药评价与分析，2003，3（3）：13372国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004某些胃粘膜保护剂可提高溃疡愈合质量某些胃粘膜保护剂可提高溃疡愈合质量单用单用H2受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗QOUH低低单用单用PPI治疗治疗QOUH低低某些胃粘膜保护剂可提高某些胃粘膜保护剂可提高QOUHJ Physiol Paris,2000,94:77-81 Gastroenterology,1994,106:1106-1111中华内科杂志中华内科杂志,1995,34(4):274-6 Gastroenterology,1991,101:1187Gas