水和电解质代谢紊乱

1、水和电解质代谢紊乱水和电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱在临床水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。许多器官系统上十分常见。许多器官系统的疾病，一些全身性的病理的疾病，一些全身性的病理过程，都可以引起或伴有水、过程，都可以引起或伴有水、电解质代谢紊乱；外界环境电解质代谢紊乱；外界环境的某些变化，某些变化，某的某些变化，某些变化，某些医原性因素如药物使用不些医原性因素如药物使用不当，也常可导致水、电解质当，也常可导致水、电解质代谢紊乱代谢紊乱。 水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节水、电解质的平衡，受神经水、电解质的平衡，受神经系统和某些激素的调节，而系统和某些激素的调节，而这种调节又主要是通过

2、神经这种调节又主要是通过神经特别是一些激素对肾处理水特别是一些激素对肾处理水和电解质的影响而得以实现和电解质的影响而得以实现的。的。渴感的作用渴感的作用抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用醛固酮的作用（排钾、排氢、保钠醛固酮的作用（排钾、排氢、保钠的作用的作用 ）心房利钠因子的作用强大的利钠、心房利钠因子的作用强大的利钠、利尿作用拮抗肾素一醛固酮系统的利尿作用拮抗肾素一醛固酮系统的作用作用 ANP能显著减轻失水或失血后能显著减轻失水或失血后血浆中血浆中ADH水平增高的程度水平增高的程度 甲状旁腺激素的作用甲状旁腺激素的作用水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 水、钠代谢紊乱常同时或水、钠代谢紊乱常同时或先

3、后发生，关系密切临床先后发生，关系密切临床上通常采用的方法分为脱上通常采用的方法分为脱水（包括失钠）和水中毒水（包括失钠）和水中毒进行讨论。进行讨论。脱脱 水水 脱水（脱水（dehydration）系指体液容量）系指体液容量的明显减少。脱水按细胞外液的渗的明显减少。脱水按细胞外液的渗透压不同可分为三种类型。以失水透压不同可分为三种类型。以失水为主者，称为高渗（原发）性脱水；为主者，称为高渗（原发）性脱水；以失钠为主者，称为低渗（继发）以失钠为主者，称为低渗（继发）性脱水；水、钠各按其在血浆中的性脱水；水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性脱含量成比例丢失者，称为等渗性脱水。水。 高

4、渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水（高渗性脱水（hypertonic dehydration）以失水多于失钠、血清钠浓度以失水多于失钠、血清钠浓度150mmol/L（150mEq/L）、血浆渗透压）、血浆渗透压310mOsm /L为为 .原因：单纯失水（经肺原因：单纯失水（经肺 、皮肤、皮肤 、肾失、肾失水水 ）；失水大于失钠；饮水不足。）；失水大于失钠；饮水不足。临床实践中，高渗性脱水的临床实践中，高渗性脱水的原因常是综合性的，如婴幼原因常是综合性的，如婴幼儿腹泻时高渗性脱水的原因儿腹泻时高渗性脱水的原因除了丢失肠液、入水不足外，除了丢失肠液、入水不足外，还有发热出汗，呼吸增快等还有发热出汗，呼吸

5、增快等因素引起的失水过多。因素引起的失水过多。 防治原则防治原则 防治原发疾病，防止某些原因的作防治原发疾病，防止某些原因的作用。高渗性脱水时因血钠浓度高，用。高渗性脱水时因血钠浓度高，故应给予故应给予5%G S。高钠血症严重者。高钠血症严重者可静脉内注射可静脉内注射2.5%或或3%G S。应当。应当注意，高渗性脱水时血钠浓度高，注意，高渗性脱水时血钠浓度高，但患者仍有钠丢失，故还应补充一但患者仍有钠丢失，故还应补充一定量的含钠溶液，以免发生细胞外定量的含钠溶液，以免发生细胞外液低渗。液低渗。低渗性脱水低渗性脱水 低渗性脱水（低渗性脱水（hypotonic dehydration）以失钠多于失

6、）以失钠多于失水，血清钠浓度水，血清钠浓度130mmol/L（130mEq/L），血浆渗透），血浆渗透压压280mOsm/L为主要特征。为主要特征。 .原原 因因 丧失大量消化液而只补充水分丧失大量消化液而只补充水分 大汗后只补充水分大汗后只补充水分 大面积烧伤大面积烧伤 肾性失钠：可见于以下情况：肾性失钠：可见于以下情况：水肿患者长期连续使用排钠性利尿水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂剂 急性肾功能衰竭多尿时期急性肾功能衰竭多尿时期 等等临临 床床在临床上，伴随着休克倾向的出在临床上，伴随着休克倾向的出现，患者往往有静脉塌陷、动脉现，患者往往有静脉塌陷、动脉血压降低、脉搏细速、四肢厥冷、血压降

7、低、脉搏细速、四肢厥冷、尿量减少，氮质血症等表现。由尿量减少，氮质血症等表现。由于细胞外液特别是细胞间液显著于细胞外液特别是细胞间液显著减少，因而患者皮肤弹性丧失，减少，因而患者皮肤弹性丧失，眼窝和婴儿囟门内陷。眼窝和婴儿囟门内陷。低渗性脱水分为三度低渗性脱水分为三度 轻度：相当于成人缺失轻度：相当于成人缺失NaCl0.5g/kg.d。常感疲乏、头晕，直立时可发生昏厥，常感疲乏、头晕，直立时可发生昏厥，尿中尿中NaCl很少或缺如；很少或缺如；中度：缺失中度：缺失NaCl 0.5g0.75g/kg。有厌食、恶心呕。有厌食、恶心呕吐、视力模糊、收缩压轻度降低、起立吐、视力模糊、收缩压轻度降低、起立

8、时昏倒、心率加快、脉搏细弱、皮肤弹时昏倒、心率加快、脉搏细弱、皮肤弹性减弱、面容消瘦等；性减弱、面容消瘦等；重度：缺失重度：缺失NaCl 0.75g1.25g/kg.d，有表情淡漠、，有表情淡漠、木僵等神经症状。最后发生昏迷，严重木僵等神经症状。最后发生昏迷，严重休克。休克。.防治原则防治原则 除去原因（如停用利尿药）、除去原因（如停用利尿药）、防治原发疾病外，一般应用防治原发疾病外，一般应用等渗氯化钠溶液及时补足血等渗氯化钠溶液及时补足血管内容量即可达到治疗目的。管内容量即可达到治疗目的。如已发生休克，要及时积极如已发生休克，要及时积极抢救。抢救。补钠盐公式:需补钠量mmol=（正常钠135

9、mmol测得血钠值mmol）体重 0.6（女性为0.5）等渗性脱水等渗性脱水水与钠按其在正常血浆中的浓度水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时，可引起等渗性脱成比例丢失时，可引起等渗性脱水（水（isotonic dehydration）。即）。即使是不按比例丢失，但脱水后经使是不按比例丢失，但脱水后经过机体调节。血钠浓度仍维持在过机体调节。血钠浓度仍维持在130145mmol/L，渗透压仍保，渗透压仍保持在持在280310mOsm/L者，亦属者，亦属等渗性脱水。等渗性脱水。 细胞外液容量减少而渗透压在正细胞外液容量减少而渗透压在正常范围尿钠含量减少，尿比重增常范围尿钠含量减少，尿比重增高。如

10、血容量减少得迅速而严重，高。如血容量减少得迅速而严重，患者也可发生休克。患者也可发生休克。尿钠含量减少，尿比重增高。如尿钠含量减少，尿比重增高。如血容量减少得迅速而严重，患者血容量减少得迅速而严重，患者也可发生休克。也可发生休克。. 原原 因因 小肠炎所致的腹泻、小肠瘘、小肠炎所致的腹泻、小肠瘘、小肠梗阻等可引起等渗体液小肠梗阻等可引起等渗体液的丧失。的丧失。大量胸水和腹水形成等大量胸水和腹水形成等 . 防治原则防治原则 输注渗透压偏低的氯化钠溶输注渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗液，其渗透压以等渗溶液渗透压的透压的1/22/3为宜。为宜。 . 低钾血症低钾血症血清钾浓度低于血清钾

11、浓度低于3.5mmol/L（正常（正常3.55.5mmol/L）称为低钾血症。）称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾向细胞内转移时，定减少，细胞外钾向细胞内转移时，情况就是如此。但是，在大多数情情况就是如此。但是，在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少总量的减少缺钾（缺钾（potassium deficit）。）。 原原 因因 钾摄入减少钾摄入减少 ：消化道梗阻、昏迷、手术：消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。儿后较长时间禁食的患者，不能进食。儿童营养不良。童营养不良。钾排出过多经

12、胃肠道失钾：这是小儿失钾排出过多经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因钾最重要的原因 经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量过多过多 某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒急性肾小管坏死的多尿期急性肾小管坏死的多尿期 防治原则防治原则 防治原发疾病，去除引起缺钾的原防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如停用某些利尿药等因如停用某些利尿药等 补钾最好口服，每天以补钾最好口服，每天以40120mmol为宜。输入液的钾浓度不为宜。输入液的钾浓度不得超过得超过40mmol/L，每小时滴入的量，每小时滴入的量一般不应超过一般不应超过10mmol。静

13、脉内补钾。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作心电图时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护。需补钾描记以进行监护。需补钾46日后日后细胞内外的钾才能达到平衡细胞内外的钾才能达到平衡 高钾血症高钾血症血清钾浓度高于血清钾浓度高于55mmol/L称为称为高钾血症（高钾血症（hyperkalemia）。体）。体内钾过多在理论上可以引起细胞内钾过多在理论上可以引起细胞内钾含量增高。但在实际上，高内钾含量增高。但在实际上，高钾血症极少伴有可测知的细胞内钾血症极少伴有可测知的细胞内钾含量的增高。钾含量的增高。 原原 因因 钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄入过多而引起高钾

14、血症是罕见钾摄入过多而引起高钾血症是罕见的的 肾排钾减少：这是引起高钾血症的肾排钾减少：这是引起高钾血症的主要原因。临床上高钾血症最常见主要原因。临床上高钾血症最常见于不论何种原因引起的急性而严重于不论何种原因引起的急性而严重的肾小球滤过率减少。任何原因引的肾小球滤过率减少。任何原因引起的少尿也常伴有高钾血症。起的少尿也常伴有高钾血症。 细胞内钾释出过多：如酸中毒、细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏（血管内溶血组织的损伤和破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤压综合征严重创伤特别是在挤压综合征 ）高血钾症状主要是神经肌肉高血钾症状主

15、要是神经肌肉症状，如肌肉酸痛、苍白和症状，如肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血肢体湿冷等一系列类似缺血现象。神经及神经肌肉联接现象。神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心处的兴奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现心跳变慢内传导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能及心律不整，引起循环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，衰竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期。最后，心脏停跳于舒张期。高血钾时，当其他症状不明显时，心电高血钾时，当其他症状不明显时，心电图呈现显著的改变，血钾高于图呈现显著的改变，血钾高于6-7mmol/L时，时，T波高价而基底较窄，波高价而基底较窄，Q-T间期延长；

16、间期延长；当血钾升高达当血钾升高达10mmol/L时，会出现异常时，会出现异常增宽的增宽的QRS波群。有时心电图变化与血波群。有时心电图变化与血钾浓度不一定完全一致，甚至血钾浓度不一定完全一致，甚至血K+高达高达8mmol/L，而心电图仍无明显变化者也，而心电图仍无明显变化者也有之。有之。感染性腹泻病感染性腹泻病 病原学：病原学：引起小儿腹泻的病原种类很多，引起小儿腹泻的病原种类很多，根据全国各地资料报道我国感染根据全国各地资料报道我国感染性腹泻病的主要病原为致泻性大性腹泻病的主要病原为致泻性大肠杆菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌、肠杆菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌、轮状病毒，仍以细菌沙门氏菌、轮

17、状病毒，仍以细菌性病原为主（城市性病原为主（城市57.6%，农村，农村占占64.9%）病理生理病理生理（一）消化功能紊乱：因肠蠕动亢进，（一）消化功能紊乱：因肠蠕动亢进，肠道消化功能减低而致脂肪、蛋白质及肠道消化功能减低而致脂肪、蛋白质及碳水化合物代谢障碍。碳水化合物代谢障碍。（二）水、电解质和酸碱平衡失调：呕（二）水、电解质和酸碱平衡失调：呕吐、腹泻使大量的水和电解质丢失，引吐、腹泻使大量的水和电解质丢失，引起脱水，酸中毒及低钾血症等。起脱水，酸中毒及低钾血症等。脱水 等渗性脱水，约占等渗性脱水，约占40-80%，主要是细胞外，主要是细胞外液的丢失，病程短，营养状况较好。液的丢失，病程短，营

18、养状况较好。低渗性低渗性脱水，约占脱水，约占20-50%，电解质的丢失多于水的，电解质的丢失多于水的丢失，多见于腹泻日久，营养状况差的病儿，丢失，多见于腹泻日久，营养状况差的病儿，细胞外液大量损失，脱水病状出现早，易致循细胞外液大量损失，脱水病状出现早，易致循环衰竭。环衰竭。高渗性脱水，占高渗性脱水，占1-12%，水的丢失，水的丢失多于电解质的丢失，多见于病程短、发热高、多于电解质的丢失，多见于病程短、发热高、病后饮盐水或吃奶较多而饮水少的病儿，特点病后饮盐水或吃奶较多而饮水少的病儿，特点为细胞内脱水，细胞外液减少不严重，脱水症为细胞内脱水，细胞外液减少不严重，脱水症状出现较晚，神经系统症状明

19、显状出现较晚，神经系统症状明显 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒： 腹泻严重时大便中丢失大量碱性物质腹泻严重时大便中丢失大量碱性物质可致酸中毒；可致酸中毒；脱水严重者血容量减少，脱水严重者血容量减少，肾血流量减少，导致远端肾小管钠离子肾血流量减少，导致远端肾小管钠离子与氢离子交换减少，氢离子储留。与氢离子交换减少，氢离子储留。由由于血循环不良，组织缺氧，酸性代谢产于血循环不良，组织缺氧，酸性代谢产物增加。物增加。饥饿时血糖减低，肝糖原不饥饿时血糖减低，肝糖原不足，酮体产生增多，由上述原因引起代足，酮体产生增多，由上述原因引起代谢性酸中毒。谢性酸中毒。 .低钾血症低钾血症 患儿进食少，腹泻时大便丢失可

20、导致患儿进食少，腹泻时大便丢失可导致低钾。低钾。酸中毒时细胞外液氢离子及钠酸中毒时细胞外液氢离子及钠离子进入细胞内，置换出钾离子随尿排离子进入细胞内，置换出钾离子随尿排出。出。输液纠正脱水过程中，血清钾被输液纠正脱水过程中，血清钾被稀释，并于有尿后排出一定量的钾。稀释，并于有尿后排出一定量的钾。输入的葡萄糖合成糖原，一部分钾又被输入的葡萄糖合成糖原，一部分钾又被固定在细胞内，由于以上原因，在脱水固定在细胞内，由于以上原因，在脱水纠正后，血钾降低而出现低钾症状。纠正后，血钾降低而出现低钾症状。 低钙血症低钙血症 佝偻病患儿、迁延性及慢性佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中毒被纠腹泻病患儿，

21、在酸中毒被纠正后可出现血钙下降而发生正后可出现血钙下降而发生惊厥。惊厥。.低镁血症低镁血症 少数慢性腹泻病合并营养不少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中毒、低良患儿，其脱水酸中毒、低钾血症、低钙血症被纠正后钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血或低钙血症同时出现低镁血症。症。 病情分型病情分型（1）轻型：患儿无脱水，无中毒症状。）轻型：患儿无脱水，无中毒症状。（2）中型：患儿有轻至中度）中型：患儿有轻至中度(丢失丢失水分占体重水分占体重10%)脱水或轻度中毒症脱水或轻度中毒症状。状。（3）重型：患儿重度脱水）重型：患儿重度脱水(丢失水丢失水分占体重的分占体重的10%)或有明显中

22、毒症或有明显中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白细胞计苍白，高热或体温不升，白细胞计数明显增高等）。数明显增高等）。 液体疗法液体疗法补充累计损失量补充累计损失量补充继续损失量补充继续损失量补充生理需要量补充生理需要量补充累计损失量补充累计损失量轻度脱水轻度脱水50ml/kg成人成人10001500ml/d中度脱水中度脱水50100ml/kg成人成人20002500ml/d重度脱水重度脱水100120ml/kg成人成人3000ml/d补充继续损失量补充继续损失量按实际丢失量用按实际丢失量用1/21/3含钠、含钠、钾液均匀于钾液均匀于24小时输入。小时输入。补充生理需要量补充生理需要量能口服尽量由口服补充，儿能口服尽量由口服补充，儿童一般童一般7090ml/kg/d。禁食者。禁食者用用1/41/5张补充含钠、钾液张补充含钠、钾液体体成人成人5001000 ml/d代谢性酸中毒代谢性酸中毒人体动脉血液中酸碱度（人体动脉血液中酸碱度（pH）是血液内）是血液内H+浓度的负对数值，正常为浓度的负对数值，正常为7.357.45，平衡值为平衡值为7.40。体液中。体液中H+摄入很少，主摄入很少，主要是在代谢过程中内生而来。要是在代谢过程中内生而来。如果超过了机体所