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湖北省申请认定教师资格人员体检表姓名性别出生月日年日期二文化程度民族职业寸免婚否籍贯省市冠县近既往病史（肝炎、结核、皮肤病、受检者照性传播性病症、精神病、其他）签字现住址（骑缝章）（以上由本人如实填写）裸眼右视力左眼其它眼病五听右米耳力左米官科鼻嗅觉颜面部口腔唇腭其它右医师意见矫正视力左彩色图案色觉及编码检查单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄耳疾鼻及鼻窦疾病咽喉门齿口吃签字：身高cm体重kg皮肤医师意见淋巴甲状腺脊柱外四肢平跖足科关节其它签字：血压mmHg脉搏次 / 分医师意见发育及营养状况神经及精神肺及内呼吸道心 脏科及血管肝腹部器官腹其它签字：医师意见胸部放射线检查签字：化验检查附化验单据医师意见淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌 （念球菌） 检查（申请幼儿园教师资格人员检查项目）签字：负责医师检查结论（盖章）签字：备注体检日期年月日

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