九大作业票样板

1、宁夏锦宁巨科新材料有限公司抽堵盲板作业票Nb：装置名称装置地点施工单位施工人员监护人员抽堵盲板指挥负责人设备管线情况盲板情况原有介质盲板材质作业前温度盲板规格作业前压力盲板数量打开后有毒气有害体检测盲板编号管线材质盲板其他情况是否高处作业采取的安全措施是否1作业人员着装是否符合要求2作业人员劳动保护用品佩戴是否符合要求，在有毒物料环境中必须佩戴防毒面具，防毒面具必须 符合有关标准，在有酸作业中要穿戴防酸服和防酸面罩3是否关闭检修设备出入口阀门4设备管线撤压5设备管线介质清空6作业时站在上风向，并背向作业7严禁使用产生火花的工具进行作业8高处作业时系挂安全带9盲板按编号挂牌10盲板的材质必须符合

2、要求安全措施中未落实情况说明：危险因素识别：生产车间负责人：年 月日补充安全措施：现场作业负责人意见：签字：年月日生产车间负责人意见：签字：年月日安环办意见：签字：年月日作业单位负责人意见：签字：年月日宁夏锦宁巨科新材料有限公司吊装作业票Nb：吊装地点吊装工具名称吊装作业负责人起吊重物质量现场监护人吊装指挥人员作业时间自年月日时分至 年月日吊装内容起重设备 载荷作业风险辨别：安全措施（执行背面）：作业人员安全交底签名：吊装作业负责人意见：作业部门负责人意见：签字：年月日签字： 月日设备或项目管理部门意见：安全管理部门意见：签字：年月日签字： 月日公司领导审批意见:审批签字:表A2吊装安全作业证

3、背面的安全措施序安全措施监护人安全措施落实确认签字：打，作业前对作业人员进行安全交底2吊装质量大于等于20t的重物和土建工程主体架构：吊装物体虽不足 20t, 但形状复杂、刚度小、长径比大、精密度重、吊装高度大于10米且场地狭小、交叉作业等条件特殊的情况下，已编制吊装作业方案，并经作业主管部 门和安全管理部门审查，主管副总经理批准3指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内4作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用具5利事先与分1 （车间）负责人取得联系，建立联系信号6在吊装现场设置安全警戒线和标志，无关人员不许进入作业现场7夜间作业要有足够日勺照明；作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警小狗

4、已8精装杳客了钢丝纯、揽风纯链条、吊钩等各种机具完好正常9分工明确、坚守岗位、汴按规土的联络彳营号，亡专人指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并力匕准11吊装绳索、揽风纯、拖拉绳等与同带电线路保持安全跑离，防止接触12人员不得随同吊装重物或吊装机械升降13吊装作业不得利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点14起吊重物卜方人员已清理，无人员逗留、通行和工作15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17重物棱角与绳索接触点已衬垫防护18安全装置失灵，不准吊装19吊装作业前应先用低高度、短行程试吊20作业现场出现危险品泄漏

5、，立即停止作业，撤离人员21吊装作业人员持有法定的有效的证件22地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械 的负重量已确认，保护措施已落实23起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围24作业高度和转臂范围内，无架空线路25在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施26人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯28作业人员已佩戴防护器具29补充措施：宁夏锦宁巨科新材料有限公司动火作业票Nb：申 请 栏用火单位用火地点分 析 结 果分析时间用火内容用火等级一级二级特殊氧气浓度用火部位用火介质：温度：压力：氮气浓度作业时间自 年 月日 时至 年 月日时有毒气体

6、浓度风 险 识 别 及 削 减 风 险 措 施生 产 工 艺 风 险风险识别风险削减措施确认可燃气体浓度1动火设备、空间内串入可燃介质将用火处与其相连的管线、设备隔断加盲板其它气体浓度2动火设备、空间内有可燃介质清理、置换干净，分析检验合格采样人3用火点周围存在可然物用火点半径15米内含油污水井、地沟应封死或盖严。分析人4用火点周围泄漏、排放可然物用火点半径15内不得有可燃物泄漏，漏点封死，周围不 得排放可燃物补充措施：5用火点附近或空间存在高温危害或氧 含量不足加强通风6用火点周围消防措施不完好，无应急及 联络措施保证消防设施应齐全好用，制定应急联络方法当班班长确认条件签字：年月日作业方监护

7、人确认措施：签字：年月日车间工艺技术员确认交出安全条件签字：年月日施 工 作 业 风 险1用火火花飞溅到下方危险区用火点采取焊渣接挡车间领导确认：签字：年月日2作业上方有物体坠落清除上方物体或采取中间隔离3接电不规范触电，气瓶泄漏电气连接规范，电焊、气焊设备用具完好安全部门审核：签字：年月日4焊件不牢固，无稳固作业平台用火作业平台稳固，护栏完好5灭火器等应急物品不到位应急物品就位，现场备干粉灭火器 2台特殊用火作业厂领导审批：年月日6应急通道不畅通清除作业现场无杂物，保证应急通道畅通7作业人员劳动防护用品配带不规范作业人员穿戴规范，使用防护用具完好动火作业完成，确认现场无残火，此票证终止使用。

8、车间人员确认签字：年 月日时分用火作业人确认签字：年月日用火作业负责人签字：年月日作业票一式三联，一联作业人员留存，二联作业单位持有，三联交安保存档。分析结果栏由车间项目负责人将分析单粘贴在一联上，相应位置上填入具体分析数据。宁夏锦宁巨科新材料有限公司动土作业票申 请 栏工程名称施工作业单位作业地点（附方位图）作业内容施工作业负责人作业时间自年月日时至年月日时风险识别 及削减风 险措施施 工 作 业 风 险序号风险识别削减风险措施监护人确 认签字1挖断地下电缆造成电子通讯中断作业前进行安全交底，保护地下电子和通讯电线2挖断地下工艺管线造成局部停车或全厂停车作业前进行安全交底，保护地下工艺管线3

9、无紧急进出口，发生突发事故撤离不出去落实人员的进出口和撤离保护措施作业点车间/科室审核：签字：年 月 日4作业区域闲杂人员进入造成伤害作业点设警戒区并有警戒标志5占用道路其它人员不清楚造交通中断占用道路需办理断路手续6基坑滑坡或坍塌进行放坡处理和固壁支撑。设备管理部审核：签字：年 月 日7作业点存在有毒有害气体造成人员中毒配备有毒气体检测仪8设备、电缆漏电造成电击伤人临时用电线路、设备符合安全要求，装漏电保护器9作业场所照明不足或不符合要求使用安全电压照明生产管理部审核：签字：年 月 日10施工土方或杂物未及时清理，影响环境施工土方或杂物及时清理， 恢复原貌，并经所辖区 生产单位验收11作业点

10、存在易燃易爆物质，造成火灾爆炸使用防爆设备、工具12监护人不在现场施工易发生事故监护人坚守现场，作业完后方可离开安环办审核：签字：年 月 日补充安全措施：主管领导审批：签字：年 月 日动土作业于年 月 日时 分结束，已确认现场恢复正常。基建技术负责人：年 月 日作业人确认签字：年 月日作业负责人签字：年 月日本作业票一式三联，第一联交安环办存档，第二联施工所在单位留存，第三联作业人员持有。宁夏锦宁巨科新材料有限公司断路安全作业票Nb：申请单位施工单位相关单位装置及区域作业时间年 月日 时 分至 年 月日时 分作业部位（可附断路地段示意图）作业内容风险辨识风险削减措施确认生 产 风 险1遭遇火警

11、堵塞消防道停止作业、立即让道2涉及其他作业无相关作业票应办理破土、临时用电、动火安全作业票等3未告知相关单位断路作业涉及其他单位时应及时会签4交通组织混乱应制定交通组织方案5未有应急措施向施工单位制定应急措施、并配备有关器材其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业风险1作业区附近无围护设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向 标等交通警示设施。2作业区相关道路无交通警示 标志设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等3夜间作业无警示设置道路作业红色警示灯4防爆区域内未采用防爆灯具使用防爆灯具并采用安全电压5路面开挖未做临时铺设用钢板覆盖，确保消防车通行6驾驶员离开作业车辆驾驶员应始终呆

12、在驾驶室7作业结束未及时清理现场及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通8劳动防护用品不全口安全帽口护目镜口防飞溅囿罩 口防护鞋口便 携式气体检测仪 口自背式空气呼吸器 口焊工头盔 口手套 口安全带 口逃生器 口耳塞；其它： 其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读 ，并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人确认签字：年 月日监护人签字：年 月日作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。施工单位领导意见：年 月日相关单位意见：年 月日申请单位领导意见：完工验收时间：年 月日申请单位作业负责人签字：本作业票一式三

13、联，第一联申请单位留存，第二联施工所在单位留存，第三联现场施工员持有。宁夏锦宁巨科新材料有限公司高处作业票Nb：申 请 栏作业所在单位作业地点作业高度（m）作业内容施工作业单位作业级别作业时间自年月日时至年月日时一级 11二级三级特级风 险 识 别 及 削 减 风 险 措 施作 业 风 险序号风险识别风险削减措施监护人确认作业负责人确认：签字：年 月日1作业人员有禁忌症易发生人身伤亡事故作业人员身体条件符合要求。2未规范穿戴防护用品对人身造成伤害作业人员着装符合要求。生产班长或主操确认签字：签字：年 月日3工器具坠落时伤人作业人员携带有工具袋。4高处作业易发生坠落作业者配带安全带作业，带好安全

14、帽5作业区域闲杂人员进入造成伤害作业点下方设警戒区并有警戒标志作业单位领导意见：签字：年 月日6施工用脚手架、防护栏不规范造成人员坠落现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7作业面上有孔洞易坠落伤人用隔板将孔洞封严或用搭设围栏与孔洞隔离8垂直交叉作业坠落物坠落伤人垂直分层作业中间有隔离设施作业区域领导意见：签字：年 月日9作业现场上下通行不畅建立通道，搭设上下梯子10作业场所照明不符合要求使用安全电压照明11在石棉瓦、跳板等不承重物上放置重物，导致 断裂，发生高处坠落。在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板 并站在固定承重板上。安全部门确认审核：签字：年 月日12夜间高处作业照明不足易发生

15、事故夜间高处作业由充足照明，安装临时行灯、防暴灯。13梯子未固定易发生人身伤害事故登高梯子进行固定，符合安全规程规定14监护人看不到作业人作业作业人与监护人确定联络信号定期联络特级高处作业公司领导审批：签字：年 月日15发生突发事件遗漏作业人员每次作业前清点人数16特殊登高作业，通信联络不畅落实特殊防护措施，配备上下联系步话机补充安全措施：士工 验 收验收单位负责人意见：签字：年 月日作业人员确认签字：监护人确认签字：作业票一式三联，一联作业人员持有，二联作业所在区域单位持有，三联交安环办存档宁夏锦宁巨科新材料有限公司设备检维修作业票申请单位施工单位相关单位装置或区域检修设备名称（位号）作业时

16、间年月日时 分至年月日时分作业内容风险辨识风险削减措施确认（，）生 产 风 险1相连设备管道内危险介质串至检修设备与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施2设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换3高温烫伤人体可能接触部位温度已达到安全作业范围4检修空间存在爆炸性气体检修空间防爆分析合格5存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎检修设备周边环境满足作业要求6设备带电致人触电检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸”其它风险及削减措施：生产车间负责人签字：作 业 风 险1作业风险未识别，安全措施未制定作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措

17、施2作业人员存在禁忌作业的病症作业人员身体状况良好3作业人员技能与证书与作业要求不符作业人员经过培训并持有相关作业有效证书4作业人员不熟悉作业内容及作业程序作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序5作业监护人未确定作业监护人已确定并到位6高空作业未系安全带高空作业系安全带7脚手架、作业平台搭设不合格脚手架、作业平台搭设合格8未划定作业区域并设置警示标示划定作业区域并设置警示标示9检修设备、工器具不合格检维修用设备、工器具经检查合格，可安全使用10通风照明不够作业场所具备有效的通风照明11消防器材及必要的应急器材未准备到位消防器材及必要的应急器材已准备到位12未办理相关作业许可证办理以下安全作业票：口

18、动火 口进入受限空间口高处吊 装口脚手架搭设与拆除临时用电口动土 口断路口盲板 抽堵口射线探伤其它：_ _13未正确使用劳动保护用品口安全帽护目镜口防飞溅面罩口防护鞋防酸碱服口 自背式空气呼吸器焊工头盔口手套口安全带口逃生器 口耳塞口便携式气体检测仪其它：其它风险及削减措施：检修作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读 ，并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人确认签字：监护人确认签字：作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。申请单位批准人意见：年 月日完工验收时间：年 月日检修负责人签字：生产车间负责人签字：作业票一式三联，一联检修作

19、业人员留存，二联作业所在车间留存，三联交安环办存档。记录编号:宁夏锦宁巨科新材料有限公司受限空间作业票Nb：申请栏作业所在单位施工作业单位分析结果分析时间作业地点作业内容氧气浓度运行时存在介质：氮气浓度作业时间自年月日时至年月日时有毒气体浓度风险识别及削减风险措施生产工艺风险风险识别风险削减措施确认可燃气体浓度1管道容器危险气体串入将作业处连接管道处用盲扳隔断处其它气体浓度2作业处（容器内）有可燃气有毒气体用蒸汽或水处理干净，用空气置换分析合格采样人3缺氧窒息或富氧中毒取样分析0 2含量19%-23.5% （体积）分析人4作业场所（容器内）转动设备伤害转动设备停电上锁或有明显得断开点、挂警示牌补充措施：5作业处有射线装置