【临床麻醉学教案】控制性降压在麻醉中的应用

1、课程名称：临床麻醉学教材名称：临床麻醉学授课时间： 授课对象：麻醉专业教学内容：控制性降压在麻醉中的应用计划学时：2学时重点：控制性降压的概念、适应症、禁忌症控制性降压对重要脏器的影响控制性降压的管理难点：控制性降压的理论基础教学目的：掌握降压的概念、适应症、禁忌症、对脏器影响、监测和管理熟悉控制性降压使用的各种药物、降压的方法及并发症了解控制性降压的理论基础教学方法：启发式教学、理论联系实际教具（挂图幻灯投影及CAI等）：CAI新内容新知识（注明来源及所占比例）：控制性降压的操作、管理、及其对脏器的影响 来源于Anesthesia、占20%外语关键词：controlled hypotensi

2、on、induced hypotension、deliberated hypotension、critical dosing pressure、hypotensive anesthesia、参考资料：现代麻醉学第三版、Anesthesia（Miller第六版）、中华麻醉学杂志、国外医学麻醉学分册 课 堂 设 计：导课、介绍重点 3 设问、讲解控制性降压的概念及发展史 5 CAI、讲解控制性降压的理论基础 15 CAI、提问、讲解控制性降压对神经系统的影响 10 CAI、提问、讲解控制性降压对循环系统的影响 10 CAI、提问、讲解控制性降压对肾功能的影响 5 CAI、提问、讲解控制性降压对内脏

3、循环的影响 5 CAI、提问、讲解控制性降压对眼、皮肤和肌肉的影响 5 CAI、提问、讲解控制性降压的适应症与禁忌症 5 CAI、讲解控制性降压的并发症 5 CAI、讲解控制性降压常用药物 10 CAI、提问、讲解控制性降压常用方法 10 CAI、提问、讲解控制性降压的监测与管理 10 CAI、提问、讲解总结 2 板书教 学 过 程：Chapter 13Controlled Hypotension Introduction：Cerebral aneurysm operation（脑动脉瘤手术）术中出血非常多，给手术带来不便、给病人带来危险。通过什么方法能减少出血呢？如果降低血压，是否会减少失血

4、呢？这就是我们今天要学习的控制性降压在麻醉中的应用。1.history：1917，the concept was first proposed by Cushing； 1946，was introduced into clinical practice by Gardner； 1948，Griffiths - “hypotensive spinal technique”；1950，ganglionic blockade pentamethonium； 1962，sodium nitroprousside； Subsequent techniques included -adrenergic r

5、eceptor blocking drugs, a combination of - and -adrenergic receptor blocking drugs, volatile anesthetics, purine derivatives have also been used.2. controlled/induced/deliberated hypotension：在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为地将平均动脉压减低至5065 mmHg（6.678.67 kPa），使手术野出血量随血压的降低而相应减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终

6、止降压后血压可迅速恢复至正常水平，不产生永久性器官损害，这个技术称控制性降压。 3.purpose：decrease blood loss、improved visibility of the operative field、decreasing the need for blood transfusions、decreasing the transmitting disease by blood transfusionRationale of controlled hypotension1. major factors of maintain blood pressure：cardiac o

7、utput（心排血量，CO）、total systemic vascular resistance（总外周血管总阻力，TSVR）、blood volume（循环血容量）、blood viscosity（血液粘度，BV） 组织血液灌流量 =（MAP血管内径4）/（8血液粘度血管长度）2. controlled hypotension：主要改变TSVR、CO降低血压1）TSVR：tension of vascular system：主A最高，在毛细血管前微小A降至32mmHgMAP32mmHg - 足够的血液灌流量，不致缺氧safe limit：MAP 60mmHg，older 80mmHg2）C

8、O：venous system：capacitance vessel，容纳总血量的70%，静脉血管张力的改变对所容纳的血容量有很大影响。venous dilatationreturned blood volumeCOMAPEffect of hypotension on organ function一、Central Nervous System：代谢率最高的器官，对缺氧极敏感。1. Changes in cerebral hemodynamics（CBF）：1）Autoregulation of CBF：MAP = 60150mmHg，CBF无明显变化2）MAP 60mmHg 自身调节功能消

9、失 脑血流量随血压而3）吸入O2浓度血浆内O2溶解量脑组织对O2的摄取对缺氧的耐受能力（MAP不50mmHg，仍可保障安全）4）PaCO2：二、Heart：1.Maintenance of an oxygen supply sufficient：2. Autoregulation of coronary circulation：3.Suppress tachycardia：cardioselective b1 -receptor antagonist esmololcombination with vasodilating drugslabetalol and urapidil4.Reduce

10、 metabolic requirements：protect the heart from ischemianitroglycerin三、Kidneys：1. Autoregulation of Kidneys：80180 mmHg 2.收缩压降至75 mmHg肾小球滤过率泌尿暂停3.保持充分供氧和肾血管扩张4.肾功正常病人降压蛋白尿、管型、红细胞，程度轻、恢复快5.肾病病人降压时，如操作不当严重损害、甚至肾功不全四、Splanchnic Circulation：1. liver hypoxic hazard：降压门V的SvO2，只能依靠肝动脉供氧； 降压肝A压力血流缺氧危险 2. gast

11、rointestinal tract：血管自身调节能力差低灌流五、Eye：注意眼的正确体位、局部压力六、Skin and Muscle：血流量减少、组织氧分压低Indications and Contraindications一、Indications：1.血供丰富组织和器官手术：surgery of the head and neck2.心血管手术：aortic aneurysm、patent ductus arteriosus、intracranial vascular malformation等3.创面较大、出血难以控制：surgery on large tumors、total hip

12、 arthroplasty4.精细手术：operation on the middle ear、microsurgery，降压提供清晰术野；5.麻醉期间血压、颅内压和眼压过度升高，可引起严重不良后果者；6.大量输血有困难或有输血禁忌症者；7.宗教信仰：religious beliefs preclude blood transfusion二、Contraindications：1.Absolute contraindications：1）organic disease：cerebrovascular disease, renal dysfunction, liver dysfunction,s

13、evere coronary artery disease、long-standing hypertension、arteriosclerosis；2）hypovolemia 、severe anemia、respiratory insufficiency；3）aspect of technique：不熟悉控制性降压理论和技术。2.Relative contraindications：1）elderly patient or baby；2）chronic oxygen deficiency；3）ischemic peripheral angiopathy：severe peripheral c

14、laudication；4）phlebitis、thrombus；5）glaucomaCOMPLICATIONSNonfatal complications is3.3%, usually related to the nervous system.1.Complications：cerebral infarction、cerebral anoxia，coronary artery embolization、cardiac failure，renal dysfunction, anuria and oliguria，respiratory insufficiency，embolism，post

15、operative bleeding，persistence hypotension，analepsia delay2.Agent：降压灌注压血流减慢血栓形成、血管栓塞机会3.Correlation factors：适应证掌握不严，血压过低、持续时间过长，技术管理失误，输血输液不足，造成血容量减少，呼吸管理欠妥，术后监护不严格等4.Prevention and Management：1）严格掌握适应证； 2）保持静脉通畅，精确估计失血量，及时等量补充；3）根据病人具体情况参考ECG、心率、脉压、CVP等指标适当降压，缓慢进行，给机体一个适应过程，不应不必要地延长降压的持续时间；4）加强呼吸管理

16、，充分供氧，保持PaCO2正常，保持气道通畅；5）加强术后护理，直至清醒、反应活跃、肤色红润为止。TECHNIQUES TO INDUCE CONTROLLED HYPOTENSION一、Pharmacologic Techniques：1.联合用药：首选快速、短效的血管活性药（硝普钠、硝酸甘油） 辅以挥发性麻醉剂（异氟醚）和/或-受体阻滞剂（艾司洛尔）2.优点：联合用药增强降压效应用药量防止不良反应发生（反射性心动过速、反跳性高血压、快速耐药） 二、Commonly Used Drugs：1.Sodium Nitroprusside：首选1）机理：干扰巯基活性或影响细胞内钙活性直接松弛扩张小

17、A平滑肌收缩压和舒张压几乎平行下降、脉压差变小2）作用：迅速短暂，易于调节 心脏：对心肌收缩力、CO等无不良影响，不增加心肌耗氧量；降压后期可使心率反射性增速，CO可增加，并出现心律失常 脑：可直接扩张脑血管，早期使颅内压一过性增高，可用SP、 diazepam、fentanyl预防3）方法：0.01%溶液0.58.0 g/kg/min静点，按需调整总量不宜超过1.5mg/kg，停药后110min可恢复2.Nitroglycerin：1）机理：直接作用于容量血管平滑肌，扩张静脉系统2）作用：主要降低收缩压，对舒张压影响较小，且无反跳现象3）方法：0.01%溶液，开始1 g/kg/min滴注，然

18、后调节滴速至所需水平4）优点：扩张冠脉、增加冠状A血流量、降低左室舒张末期压、改善心肌供血，对心肌有保护作用。3.Volatile Anesthetic Drugs：不同程度的BP，不宜单独使用，多与其它降压药合用4.- adrenergic receptor-blocking drug：Phentolamine、Urapidil5.Purine Derivatives：ATP6.Esmolol：short-acting cardioselective -adrenergic receptor-blocking drug7.Labetalol：blocking both 1 - and 1-

19、receptors, also blocks 2 -receptors.8.Nicardipine：calcium channel blocking drug600800 g/kg/h，停药1530min恢复，无反跳性高血压三、Commonly Used Techniques：1Volatile Anesthetic Drugs：1）Halothane：深麻醉时抑制心肌CO、组织灌流量；2）Enflurane：扩张周围血管降压，不宜单独使用；3）Isoflurane：扩张周围血管降压，对心排出量无明显；2angiotenic：最常用1）Sodium Nitroprusside：注意：溶液不稳定

20、，遇光分解，应避光，3h未用完应重新配制突然停药后血压反跳现象卡托普利长期使用可产生快速耐药性 代偿性心动过速普萘洛尔Cyanide poisoning：大剂量或长时间使用其代谢产物氰酸盐在体内蓄积2）Nitroglycerin：剂量过大可能干扰糖代谢的氧化磷酸化过程 扩张脑血管颅内压 减少肾血流量（颅内高压及肾功能不全者慎用）3）calcium channel blocking drug：机理：特异性抑制细胞外钙离子内流而抑制血管平滑肌收缩，扩张末梢血管，NE和血管紧张素等反应减弱降压。作用：降低体循环血管阻力，同时使心排出量增加，冠脉扩张Nifedipine、nicardipine、Ver

21、apamil4）- adrenergic receptor-blocking drug：Phentolamine：decreases MAP by blockade of a-adrenergic receptors within 2 minutes of intravenous administration. Blood pressure returns to control values within 15 minutes. Intracranial pressure does not change significantly, but cerebral perfusion pressure is lower for 10 minutes after drug administrationUrapidil：antagonism of peripheral a-adrenergic receptors and interaction with 5-h