第四章 螺旋体传染[李]

1、第四章第四章 螺旋体螺旋体传染病传染病学 习 目 标v1.详述钩端螺旋体病的临床分型和各型的临 床特点v2.列出钩端螺旋体病的诊断依据v3.简述钩端螺旋体病的治疗措施v4.运用流行病学知识解释钩端螺旋体病的预防措施钩端螺旋体病v钩端螺旋体病（leptospirosis，简称钩体病），是由致病性钩端螺旋体引起的自然疫源性疾病。临床上以高热、疲乏无力、眼结膜充血、腓肠肌疼痛、浅表淋巴结肿大、出血倾向等为特征。重症患者可发生肝肾功能衰竭及肺大出血，常危及生命。v【 链 接： Weil 病 钩端螺旋体 病于1886年Weil首次报告，称为Weil病。1915年稻田等首次在用Weil病人的血液注射的豚鼠

2、肝组织中发现钩端螺旋体。1937年汤泽光在广州首次报道。】一、病 原 学v钩端螺旋体简称钩体，菌体纤细，长约620m，有细密而规则的螺旋纹，两端有钩（故名）。在暗视野显微镜下运动活跃，沿长轴快速旋转。钩体革兰氏染色阴性，镀银染色被染成黑色或褐色。v钩体的抗原结构复杂，有很多血清群和血清型。国际上公布的达223个血清型，组成23个血清群。我国已发现18个群和70个型，主要菌群为波摩那群、黄疸出血群（赖型）、流感伤寒群、七日热群、犬群。波摩那群分布最广，为我国洪水型和雨水型的主要菌群；黄疸出血群毒力最强，是长江流域稻田型的主要菌群。钩体在淡水和湿土中可存活4周至3个月，耐寒不耐热，对日晒、干燥及常

3、用消毒剂均很敏感。图4-2 钩端螺旋体二、流 行病 学v 1传染源 野鼠和猪是主要传染源，黑线姬鼠是稻田型钩体病的主要传染源；猪是洪水型钩体病的主要传染源。病人尿中虽可排出钩体，但数量少，作为传染源的意义不大。v2传播途径 主要是直接接触。带钩体动物通过尿液排菌，污染环境，人通过接触疫水、土壤等经皮肤粘膜感染。v3易感性 人群普遍易感，病后可获较持久的同型免疫力。不同型之间无交叉免疫。新进入疫区的人发病率高，且易发展为重型。v4流行特征 本病在我国流行广泛，有稻田型、雨水型和洪水型三种流行类型（表4-1）。发病多在夏秋季，俗称“打谷黄”、“黄瘟病”。以青壮年男性农民、渔民发病率高。 我国钩体病

4、主要流行类型及其特点 稻田型 雨水型 洪水型 主要菌群 黄疸出血群波摩那群 波摩那群 主要传染源 黑线姬鼠 猪、犬 猪 传播因素 鼠尿污染 暴雨积水 洪水淹没 流行季节 秋季 夏秋季 夏秋季 流行地区 南方水稻区 南、北方院落 南北方洪水泛滥区 发病情况 较集中 分散 集中 临床类型 流感伤寒型流感伤寒型流感伤寒型 肺出血型黄疸出血型 脑膜脑炎型v【链接：一起稻田型钩体病爆发流行的调查 1991年7月至8月，衡阳县石坳等7个乡镇发生一起稻田型钩体病爆发流行，总发病601例，发病率为535.31/10万，其中男385例，女216例，男女之比为1.78 1。发病年龄为576岁，其中1549岁组占7

5、5.71%。农民发病数占90.50%。死亡9例，病死率1.50%。经血清学检测，黄疸出血群42.86%，流感伤寒群占34.29%，澳洲群占14.29%，爪哇群占8.57%。临床类型为流感伤寒(57.90%)、肺出血型(31.78%)、黄疸出血型(10.32%)。本次钩体病爆发系以野鼠为主要传染源的稻田型流行。农民未接种钩体菌苗也未采取保护措施而赤脚下田收割，通过疫水接触而感染。】 三、发病机制与病理v钩体由皮肤、粘膜侵入人体后，经淋巴系统进入血流，形成钩体血症，引起临床上的全身毒血症状，此后钩体可广泛侵入人体的组织器官，尤其是肝、肾、肺、脑等实质器官，引起内脏损害。还可因迟发型变态反应引起后发

6、热、反应性脑膜炎等后发症。v钩体病的基本病变是全身毛细血管中毒性损害。重者累及肝、肾、心、肺、脑、横纹肌等脏器，出现肿胀、出血、炎性细胞浸润等，损害程度轻重不一。详见病理学v【链接：钩体病表现的多样性主要决定于侵入机体的钩体毒力、致病性和数量，机体对钩体的易感性和 免疫也是一个重要因素。】四、临 床 表 现v潜伏期221日，一般为714日。临床经过可分为早期、中期、后期三个阶段：v1早期（感染毒血症期）畏寒发热，体温达3940，多呈稽留热，伴全身酸痛，关节疼痛及头痛，全身乏力明显。眼结膜充血，无畏光流泪及分泌物。肌肉疼痛、压痛剧烈如刀割，尤以腓肠肌最显著。浅表淋巴结肿大、触痛，最常见是腹股沟淋

7、巴结肿痛。钩体病早期临床表现可归纳为“三症状三体征”，即“寒热、酸痛、一身乏，眼红、腿痛、淋巴结大”。v2中期（内脏损害期）根据表现不同，分为以下几种临床类型：v（1）流感伤寒型：最常见。多数患者起病后出现早期的全身中毒症状，无明显的内脏损害，经治疗后多在1周左右恢复。但有些患者可有咳嗽、咽痛、软腭出血点、鼻衄，少数患者有腹泻、稀便或水样便甚至脱水休克。v（2）黄疸出血型：除有较重的全身中毒症状外，于病程的48日出现黄疸、出血及肾损害表现。黄疸程度轻重不一，伴肝大，肝功能异常。常有咯血、鼻出血、呕血、尿血、便血等出血现象。肾损害者尿镜检可见红、白细胞与管型，严重者可发生急性肾功能衰竭。v【链接

8、：钩体病致急性肾衰竭1例 患者男，18岁，因发热、乏力、少尿、双小腿酸痛1周入院。体温最高39.5。发病第6天出现黑便。查体：全身皮肤及巩膜中度黄染，可触及腹股沟淋巴结，结膜充血。双侧腓肠肌压痛明显。尿常规：PRO(+)，BLD(+)，RBC(+)。大便常规：OB(+)。钩端螺旋体显凝试验：阳性。血生化：TBIL 50.4mol/L，IBIL 40.3mol/L，ALT 239U/L，AST 511U/L，LDH 828U/L，CK 792U/L，BUN 44.56mmol/L，Cr 743mol/L。诊断：钩端螺旋体病(黄疸出血型)致急性肾功能衰竭(ARF)。予青霉素、激素、血液透析及对症治

9、疗。17天后，治愈出院。】图4-1 钩体病的眼结膜充血特征：v（3）肺出血型：初期表现与流感伤寒型相同，但于病程34日后，出现不同程度肺出血。轻度肺出血型表现为咳嗽、痰中带血、肺部局限性湿啰音，X线检查发现散在小片状阴影。部分患者肺弥漫性出血，临床上表现为烦躁不安、胸闷、心悸、气急、面色苍白、口唇青紫、呼吸困难、脉搏加快、双肺满布湿啰音，数小时内咯血较多，继之大量咯血，以至口鼻涌血，使呼吸道阻塞而窒息死亡。v【链接：肺弥漫性出血型发生的原因 感染的钩体为毒力强的黄疸出血型；儿童、青壮年多见；病后未及时休息而坚持劳动或未用有效药物治疗；使用首剂青霉素后发生严重赫氏反应者。】v（4）肾功能衰竭型：

10、各型钩体病患者都可有肾损害的表现，如尿中有蛋白质、红细胞、白细胞、管型，仅少数可出现少尿或无尿、氮质血症与尿毒症，称肾功能衰竭型。此型常与黄疸出血型合并出现，单独的肾功能衰竭型较为少见。v（5）脑膜脑炎型：起病初表现为全身中毒症状。病程34日后出现头痛、呕吐、烦躁不安、脑膜刺激征阳性等脑膜炎症状，或嗜睡、惊厥、瘫痪、昏迷等脑炎的临床表现。单纯脑膜炎患者预后较好，伴有脑炎者病情较重，可因脑水肿、脑疝、呼吸衰竭死亡。v3后期（恢复期）多数患者经2周左右症状逐渐消失而痊愈。少数患者在此期可再出现症状，一般认为是机体感染后诱发的变态反应引起，称后发症。发生时间多在病后2周到6个月内。较常见的后发症有：

11、后发热、眼后发症、反应性脑膜炎、闭塞性脑动脉炎等。五、诊断与鉴别诊断 1 诊断v （1） 有确切的流行病学资料 ，在流行季节和流行区，近3周内有疫水接触史。v （2） 早期“三症状三体征”表现，中期出现各型特有的临床表现。在病程早期发热阶段，出现尿的改变或肾功能损害对诊断有重要帮助，特别是同时发生肝肾功能损害者。 v（3） 实验室检查：血白细胞总数轻度增高，中性粒细胞多在80%95%之间；血沉增快；尿液检查可有蛋白、白细胞、红细胞和管型；血清学试验常用显微镜凝集溶解试验，抗体效价在1:400以上，或早期及恢复期双份血清效价上升4倍以上，可确定诊断；必要时可采用钩体分离确诊。v【链接：疑似病例的

12、诊断 如临床疑似钩体病的患者，在首剂青霉素注射后1/2小时4小时出现症状全面加剧，寒战、高热、血压下降等赫氏反应者，则支持诊断。】v2鉴别诊断流感伤寒型应与流感、伤寒鉴别。黄疸出血型应与急性黄疸型肝炎、败血症、流行性出血热等鉴别，肺出血型应与大叶性肺炎、肺结核咯血等鉴别，脑膜脑炎型应与乙脑、流脑、结脑等鉴别。v【链接：病例某男，26岁，清洁工人，因发热三天伴头痛、乏力、全身肌肉酸痛，轻度咳嗽，尿少而就诊。查体：T40，P120次/分，R40次/分BP12/9Kpa。急性病容，咽充血，上腭有两个可疑的出血点，肺部听诊有少许干罗音，肝肋下1.0cm,肾区有叩痛，腹股沟可叩及数个蚕豆大小淋巴结，轻度

13、压痛。化验：血象，Hb140g/L WBC14.0109/L，N0.85、L 0.15 ，尿检，蛋白(+)、RBC26/HP、 WBC12/HP。该写出本病例的诊断和诊断依据】六、治 疗v本病的治疗强调“三早一防一就地”的原则，即：早期发现、早期诊断、早期治疗、防止大出血，就地治疗。v1一般治疗 早期卧床休息，肺出血型患者应绝对卧床休息。给予易消化饮食，注意补充多种维生素和水份。v2抗菌治疗 早期使用抗生素能有效缩短病程，减轻症状，缩短菌尿期，并可减少和减轻器官损害的程度。青霉素为首选药物。一般青霉素40万U肌肉注射，6小时1次，疗程约12周。对发病4天以上的重症患者，可考虑青霉素静脉滴注。对

14、青霉素过敏者，可选用庆大霉素、白霉素等抗生素。v钩体对青霉素高度敏感，首剂青霉素注射后，可因短时间内大量钩体被裂解而释放毒素，发生治疗后的加重反应（赫氏反应），一般在首剂青霉素注射后半小时至4小时内发生，突起高热、寒战、脉速等症状，继之大汗、发热骤退，部分患者可发生低血压或休克。为减少和防止赫氏反应的发生，首剂青霉素剂量宜小（5万U）。如出现反应，应及早应用氢化可的松静滴，并采用镇静剂如异丙嗪、氯丙嗪或苯巴比妥等，同时作相应对症处理。如无明显反应，2小时后再补足剂量。v3对症治疗 高热者物理降温，毒血症严重者应用氢化可的松100800mg/日静滴。对黄疸、颅内压增高或少尿者分别给予保肝、降颅内压及合理的利尿剂治疗。肺大出血者及早采取抗菌、解毒、镇静、强心、止血等治疗措施。v4后发症的治疗 后发热可自行消退，仅需一般支持治疗即可。对影响较大的眼或脑的后发症等，可酌情使用肾上 腺皮质激素。八、预 防v应采取综合性预防措施，重点是做好牲畜粪尿无害化处理，猪要圈养、防鼠，消灭稻田鼠类。加强个人劳动防护，包括个人防护用具的使用，流行环境改造及减少和防止不必要的疫水接触。在每年流行季节前一个月，接