母义明--胰岛素泵--动态血糖监测对精细调整血糖的指导意义

1、精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳智能炫亮生命智能炫亮生命胰岛素泵及动态血糖监测的胰岛素泵及动态血糖监测的临床应用和获益临床应用和获益 解放军总医院解放军总医院 内分泌科内分泌科 母义明母义明 精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳概念概念1胰岛素泵治疗的优势和高级功能胰岛素泵治疗的优势和高级功能2动态血糖监测技术的优势和适用人群动态血糖监测技术的优势和适用人群3未来未来C C时代时代 4目录目录精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳lCGM：动态血糖监测动态血糖监测 Continuous Glucose MonitoringlCSII： 胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗 （持续皮下胰岛素输注）（持续皮

2、下胰岛素输注） Continuous Subcutaneous Insulin Infusion l为达到为达到 “精细降糖精细降糖 安全平稳安全平稳”的治疗效果，将的治疗效果，将CGM与与 CSII联合应用，根据联合应用，根据CGM的监测结果，制定、调整和的监测结果，制定、调整和评估个体化的胰岛素泵治疗方案，称之为评估个体化的胰岛素泵治疗方案，称之为双双C治疗治疗一些概念一些概念精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳概念概念1胰岛素泵治疗的优势和高级功能胰岛素泵治疗的优势和高级功能2动态血糖监测技术的优势和适用人群动态血糖监测技术的优势和适用人群3未来未来C C时代时代 4目录目录精细降糖，安

3、全平稳精细降糖，安全平稳胰岛素泵治疗的优势胰岛素泵治疗的优势 CSII是最符合人体生理的是最符合人体生理的胰岛素治疗方式胰岛素治疗方式 CSII能够模拟生理性基能够模拟生理性基础胰岛素分泌础胰岛素分泌 CSII能够模拟生理性餐能够模拟生理性餐时胰岛素分泌模式时胰岛素分泌模式 CSII可减少胰岛素吸收可减少胰岛素吸收的变异性减少波动，的变异性减少波动，更符合生理模式更符合生理模式CSII能科学计算胰岛素用量能科学计算胰岛素用量精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳20032003年年1111月被美国月被美国大众科大众科学杂志学杂志评选为最佳创新奖评选为最佳创新奖, ,美国最重要的美国最重要的100

4、100项发明之一项发明之一CSII（泵治疗）能科学计算胰岛素用量（泵治疗）能科学计算胰岛素用量CSIICSII（泵治疗）可以科学的计算进餐时需追加的（泵治疗）可以科学的计算进餐时需追加的补充大剂量补充大剂量及高于目标及高于目标血糖值的血糖值的矫正大剂量矫正大剂量使用使用CSIICSII（泵治疗）可以在空腹血糖达标的同时减少医源性低血糖的发（泵治疗）可以在空腹血糖达标的同时减少医源性低血糖的发生生精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳血糖控制目标血糖控制目标当血糖值高于目标血糖值时：需将血糖值降低至正常高限当血糖值高于目标血糖值时：需将血糖值降低至正常高限 当血糖值低于目标血糖值时：需将血糖值升高

5、至正常低限当血糖值低于目标血糖值时：需将血糖值升高至正常低限中国胰岛素泵治疗指南（2009版）精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳有三位患者，餐前血糖如下有三位患者，餐前血糖如下目标血糖值目标血糖值: 5.6 6.1mmol/L: 5.6 6.1mmol/L高于目标血糖值高于目标血糖值10.9mmol/L10.9mmol/L低于目标血糖值低于目标血糖值 4.4mmol/L4.4mmol/L目标血糖值以内目标血糖值以内 5.6mmol/L5.6mmol/L精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳大剂量的科学计算方案大剂量的科学计算方案院内：医师根据临床经验作出判断院内：医师根据临床经验作出判断院外：

6、大剂量向导计算院外：大剂量向导计算精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳补充输注量计算补充输注量计算1活性胰岛素追踪活性胰岛素追踪2双双C治疗的临床应用治疗的临床应用3未来未来C时代时代 4矫正大剂量的科学计算方案矫正大剂量的科学计算方案 矫正大剂量矫正大剂量=补充输注量补充输注量-活性胰岛素活性胰岛素活性胰岛素活性胰岛素 补充输注量时，矫正大剂量为补充输注量时，矫正大剂量为“0”0”精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳 （当前血糖（当前血糖目标血糖）目标血糖）补充输注量补充输注量 = = 胰岛素敏感系数（胰岛素敏感系数（ISFISF）胰岛素敏感系数定义：注射胰岛素敏感系数定义：注射1 1单位胰

7、岛素单位胰岛素2-52-5小时后血糖降低的数值小时后血糖降低的数值 根据病人每日胰岛素需要量的不同，根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISFISF也相应变化也相应变化补充输注量计算补充输注量计算ISF = 1500ISF = 1500（18001800）/ / 每日总量每日总量 / 18/ 18精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数( (ISF)ISF)1800/15001800/1500法则法则每日胰岛素总量每日胰岛素总量TDD1500 法则法则 （mmol/L）108.3204.2253.3302.8402.1501.7601.4751.11000.81500.6中

8、国胰岛素泵治疗指南（2009版）精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳补充输注量计算补充输注量计算举例举例目标血糖值目标血糖值: 5.6 6.1mmol/L ISF: 2.7 Above RangeCurrent BG: 160 mg/dL (10.9 6.1) 2.7= 1.8u 补充输注量为补充输注量为1.8u1.8u(5.6 4.4) 2.7 = -0.4u 从餐时大剂量中扣除从餐时大剂量中扣除0.4u0.4uBelow Range Current BG:70 mg/dLWithin Range Current BG:95 mg/dL无需使用补充输注量无需使用补充输注量精细降糖，安全平稳精

9、细降糖，安全平稳补充输注量计算补充输注量计算1活性胰岛素追踪活性胰岛素追踪2双双C治疗的临床应用治疗的临床应用34 矫正大剂量矫正大剂量=补充输注量补充输注量-活性胰岛素活性胰岛素矫正大剂量的科学计算方案矫正大剂量的科学计算方案活性胰岛素活性胰岛素 补充输注量时，矫正大剂量为补充输注量时，矫正大剂量为“0”0”精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳活性胰岛素定义活性胰岛素定义已经已经输注到体内输注到体内的、尚未被代谢清除的的、尚未被代谢清除的在细胞水平仍有降血糖作用在细胞水平仍有降血糖作用的的大剂量大剂量胰岛素胰岛素时间时间胰岛素残留（胰岛素残留（%）大剂量向导追踪大剂量向导追踪该患者体内仍残留

10、该患者体内仍残留23%23%活性胰岛素活性胰岛素活性胰岛素量为活性胰岛素量为3.8U3.8U* * 23%=0.8U 23%=0.8U精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳活性胰岛素不能估测获得活性胰岛素不能估测获得图：活性胰岛素残留量（曲线）显著高于估计的胰岛素残留量（直线）图：活性胰岛素残留量（曲线）显著高于估计的胰岛素残留量（直线）graph adapted from Mudaliar and colleagues, Diabetes CareVolume 22, Number 9 September 1999, page 1501精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳Diabetes Ca

11、re，1999，P.1501 时间 (分钟)峰值百分比Insulin Insulin AspartAspartData from Mudaliar et alDiabetes Care，1999峰峰值值百百分分比比时间时间 ( (分钟分钟) )图：活性胰岛素残留量（蓝色）峰值出现晚于药效动力学的胰岛素残留量（红色）图：活性胰岛素残留量（蓝色）峰值出现晚于药效动力学的胰岛素残留量（红色）活性胰岛素不能通过药效动力学推算获得活性胰岛素不能通过药效动力学推算获得精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳由此可知由此可知l活性胰岛素不能活性胰岛素不能估测估测获得获得l活性胰岛素不能通过活性胰岛素不能通过药代

12、动力学药代动力学模型推算获得模型推算获得l活性胰岛素是活性胰岛素是药效学意义药效学意义的残留大剂量胰岛素的残留大剂量胰岛素如何追踪活性胰岛素？如何追踪活性胰岛素？忽略和低估活性胰岛素将导致医源性低血糖忽略和低估活性胰岛素将导致医源性低血糖精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳大剂量向导大剂量向导 追踪活性胰岛素，减少低血糖发生追踪活性胰岛素，减少低血糖发生大剂量向导可以大剂量向导可以 按照按照药效动力学曲线药效动力学曲线追踪追踪活性胰岛素活性胰岛素血糖控制更佳血糖控制更佳更少的低血糖发生率更少的低血糖发生率精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳国外个人患者大剂量向导使用的临床证据国外个人患者大剂量

13、向导使用的临床证据*P0.05220260120300 22043.5治疗前治疗前治疗后治疗后1208010095.914.2P =0.017901007011089.810.1血糖曲线下面积血糖曲线下面积 (mmol/L.h)Li, JR, Mu YM. 中国实用内科杂志中国实用内科杂志 2008CSIIMDI 1 1型与需要强化治疗的型与需要强化治疗的2 2型患者短期胰岛素泵治疗型患者短期胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗有效控制血糖胰岛素泵治疗有效控制血糖精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳血糖波动值血糖波动值 (mmol/L)86208.243.13P 0.0510124148.744.23治疗

14、前治疗前64104.441.81P =0.0294.553.55.53.711.39血糖波动值血糖波动值 (mmol/L)治疗后治疗后Li, JR, Mu YM, 中国实用内科杂志中国实用内科杂志 2008CSIIMDI 胰岛素泵治疗下，患者的全天血糖波动更加平稳。胰岛素泵治疗下，患者的全天血糖波动更加平稳。 1 1型与需要强化治疗的型与需要强化治疗的2 2型患者短期胰岛素泵治疗型患者短期胰岛素泵治疗精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳CSII (n=50)MDI (n=46)达标时间达标时间 ( (天天) )5.831.73.661.46543210789P 0.001治疗达标时间治疗达标时

15、间症状性低血糖症状性低血糖症状性低血糖症状性低血糖 次次) )1616次次/46/46人人201510503 3次次/50/50人人血糖血糖3.6 mmolo/LLi, JR, Mu YM, 中国实用内科杂志中国实用内科杂志 2008胰岛素泵治疗达标时间更短，症状性低血糖的发生率更低胰岛素泵治疗达标时间更短，症状性低血糖的发生率更低 1 1型与需要强化治疗的型与需要强化治疗的2 2型患者短期胰岛素泵治疗型患者短期胰岛素泵治疗精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳P 0.01术前血糖控制时间术前血糖控制时间 ( (天天) )2.951.738.573.906543210789术前血糖控制时间术前血

16、糖控制时间CSIIMDI 刘洁刘洁, 邓浩华邓浩华, 徐焱成徐焱成 .临床内科杂志临床内科杂志 2005短期胰岛素泵治疗控制糖尿病患者的围手术期血糖短期胰岛素泵治疗控制糖尿病患者的围手术期血糖术中平均血糖术中平均血糖P 0.01术中平均血糖术中平均血糖（mmol/L）8.261.709.011.656543210789P 0.01术后平均血糖术后平均血糖（mmol/L）7.812.018.282.536543210789术后平均血糖术后平均血糖胰岛素泵治疗更有效控制患者围手术期的血糖胰岛素泵治疗更有效控制患者围手术期的血糖 精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳回访人群：带泵超过1.5年的患者时

17、间段： 1998年-2007年12月40-59岁段的患者更愿意接受长期带泵治疗.长期泵治疗并不是中年患者的专利，60岁以上患者也可以接受CSII.解放军301医院2008年7月长期泵治疗患者回访精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳目前的经济情况下，男、女患者对长期胰岛素泵治疗接受程度相近.越来越多的2型糖尿病患者选择长期带泵治疗.解放军301医院2008年7月长期泵治疗患者回访精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳l男性脱泵率明显高于女性，尤其2型患者脱泵率率较高，提示医生在带泵病人后期教育管理中，2型及男性患者的教育很重要！解放军301医院2008年7月长期泵治疗患者回访精细降糖，安全平稳精细

18、降糖，安全平稳l泵治疗效果：大多数患者血糖控制良好l生活质量： 绝大多数患者生活质量得改善. 89%的患者感觉用餐时间更加灵活， 95%的患者感到生活更加自由解放军301医院2008年7月长期泵治疗患者回访精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳概念概念1胰岛素泵治疗的优势和高级功能胰岛素泵治疗的优势和高级功能2动态血糖监测技术的优势和适用人群动态血糖监测技术的优势和适用人群3未来未来C C时代时代 4目录目录精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳CGMCGM（动态血糖监测）：全面揭示血糖信息（动态血糖监测）：全面揭示血糖信息精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳CGMCGM（动态血糖监测）：全面揭示

19、血糖信息（动态血糖监测）：全面揭示血糖信息精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳CGM（动态血糖监测）：血糖监测的必要手段（动态血糖监测）：血糖监测的必要手段指血监测指血监测点血糖点血糖CGM（动态血（动态血糖监测）糖监测）全面的血糖信息全面的血糖信息A1c2-32-3月平均血糖月平均血糖精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳“动态血糖监测技术动态血糖监测技术 (CGM) 不仅是一项不仅是一项革新革新在将该技术整合于糖尿病综合在将该技术整合于糖尿病综合管理方案之中时，它可以改善患者的生管理方案之中时，它可以改善患者的生活活”- 2010年年 AACE关于关于 CGM的共识的共识精细降糖，安全平稳精

20、细降糖，安全平稳动态血糖监测系统的分类动态血糖监测系统的分类回顾性动态血糖监测系统回顾性动态血糖监测系统实时动态血糖监测系统实时动态血糖监测系统Paradigm REAL-Time （722 pump）Guardian REAL-Time SystemiProTM Professional CGMCGMS Gold精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳回顾性动态血糖监测系统回顾性动态血糖监测系统 血糖模式尽在掌控血糖模式尽在掌控图：该患者连续图：该患者连续3日出现早餐、晚餐餐后高血糖日出现早餐、晚餐餐后高血糖需强化餐后降糖干预需强化餐后降糖干预精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳AACE 共识中

21、推荐的回顾性动态血糖监测适用人群共识中推荐的回顾性动态血糖监测适用人群1 1型或者型或者2 2型糖尿病患者中型糖尿病患者中 A1C A1C 未达标患者未达标患者反复低血糖或无症状低血糖患者反复低血糖或无症状低血糖患者所有所有怀孕的怀孕的1 1型糖尿病妇女型糖尿病妇女使用胰岛素的使用胰岛素的2 2型糖尿病孕妇型糖尿病孕妇在更改治疗方案，有夜间低血糖、黎明现象、无症状低在更改治疗方案，有夜间低血糖、黎明现象、无症状低血糖，及餐后高血糖的血糖，及餐后高血糖的年轻年轻1 1型糖尿病患者型糖尿病患者中适用中适用提倡对患者定期进行回顾性动态血糖监测检查提倡对患者定期进行回顾性动态血糖监测检查精细降糖，安全

22、平稳精细降糖，安全平稳动态血糖监测主要适用于以下患者或情况，包括：动态血糖监测主要适用于以下患者或情况，包括：1. 1.1 1型糖尿病型糖尿病2. 2.需要胰岛素强化治疗（例如每日需要胰岛素强化治疗（例如每日3 3次以上皮下胰岛素次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者中国动态血糖监测指南中推荐的中国动态血糖监测指南中推荐的回顾性动态血糖监测适用人群（回顾性动态血糖监测适用人群（1）中国动态血糖监测指南（2009版）精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳3. 3.在在SMBGSMBG的指导下使用降糖治疗的的指导下使用降糖治疗的2

23、2型糖尿病患者型糖尿病患者 仍出现下列情况之一仍出现下列情况之一n无法解释的严重低血糖或反复低血糖无法解释的严重低血糖或反复低血糖 无症状性低血糖、夜间低血糖无症状性低血糖、夜间低血糖n无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖n血糖波动大血糖波动大n出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态中国动态血糖监测指南中推荐的中国动态血糖监测指南中推荐的回顾性动态血糖监测适用人群（回顾性动态血糖监测适用人群（2）中国动态血糖监测指南（2009版）精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳4. 4.妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病或或糖尿病合并妊娠糖尿病合

24、并妊娠5. 5.患者教育患者教育 可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通进医患双方更有效的沟通6. 6.其他糖尿病患者如病情需要也可进行动态血糖监测以了其他糖尿病患者如病情需要也可进行动态血糖监测以了解其血糖谱的特点及变化规律解其血糖谱的特点及变化规律7. 7.其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病也可应用动态血糖也可应用动态血糖监测了解血糖变化的特征监测了解血糖变化的特征中国动态血糖监测指南中推荐的中国动态血糖监测指南中推荐的回顾性动态血糖监测适用人群（回顾性动态血糖监测适用人群（3

25、）中国动态血糖监测指南（2009版）精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳概念概念1胰岛素泵治疗的优势和高级功能胰岛素泵治疗的优势和高级功能2动态血糖监测技术的优势和适用人群动态血糖监测技术的优势和适用人群3未来未来C C时代时代 4目录目录精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳STAR 3未来未来“C”时代时代l由由ADAADA大会主席在大会主席在20102010年奥兰多年奥兰多ADAADA大会上公布大会上公布l试验结果发表在试验结果发表在20102010年年7 7月月2222日的新英格兰医学杂志上日的新英格兰医学杂志上N Engl Med. 2010 Jul;363(4):311-20. 精细降糖，安全平稳精细降糖，安全平稳STAR 3研究：开启未来研究：开启未来“C”时代的临床研究时代的临床研究l国际多中心随机对照