输尿管损伤(教案)

1、第二节 输尿管损伤（自学 ）要点：1. 一般不易损伤2. 损伤原因中以医源性为重要（手术误伤等）3. 重在预防，一旦发生发现，应及时正确处理4. 手术误伤的预防a. 高度责任心b. 熟悉解剖（尤其是盆段）c. 手术操作仔细，正确d. 必要时术前予以标记，以便识别第三节 膀胱损伤特点：1. 不多见，充盈时易伤，排空时机会少，有病变时易损伤。2. 平时多伴有盆骨骨折，战时多见于火器伤3. 少见原因：重要，应尽量避免；a. 手术误伤（粘连或解剖变异）b. 器械检查操作时损伤一、分类：（一）损伤性质分类：1.贯通伤（开发性）2.a.3.非贯通伤（闭合性）下腹部外伤 b. 盆骨骨折 c. 医源性损伤自发

2、性损伤：较罕见（二）损伤程度分类 （ 图52-2 P722）1. 挫伤：粘膜、肌层或浆膜损伤，壁末破裂2. 腹膜外型破裂：a. 裂口多见于前、侧壁，靠近 BOb.c.3. 腹膜内型破裂：尿漏至膀胱周围间隙（盆腔炎）多见于盆骨骨折（直接或者间接损伤）a. 多见于充盈时下腹外伤b.c.裂口（顶部、后壁）与腹膜腔相通尿漏至腹腔（腹膜炎）4. 混合型破裂：多见于火器伤或严重骨盆骨折。二、临床表现与诊断： （一）症状与体征：取决于损伤程度及类型1. 症状表现：休克、腹痛、血尿、排尿困难、尿瘘等，单纯损伤时少有 休克，但伴有合并伤时，膀胱损伤症状易被掩盖；2. 对有下腹部外伤史，出现上述症状时，应警惕膀胱

3、损伤；3. 各种类型的识别（特点）：（1）腹膜外形：排少量血尿伴尿痛，下腹局限性压痛，肌抵抗;肛检：触痛明显，饱满感（盆底组织浸润）（2）腹膜内型： a. 主要为急性腹膜炎症状，有尿急，但不排尿；b. 腹膜刺激征，肠鸣消炎、移浊（）（3）贯通伤：创口流尿。 （二）辅助检查：1. 导尿术及注水试验：简单，但有假（），作诊断参考2. X线检查：膀胱造影（正、斜位片）（1）方法 :10%泛影葡胺或 12%碘化钠；（2）意义：为诊断的主要方法，可确诊膀胱破裂及部位、程度，同时 可了解骨折情况。三、治疗： （膀胱损伤本身的治疗） （一）挫伤：保守治疗适当休息、多饮水、对症预防感染，必要时短 时间留置尿管

4、。（二）膀胱破裂：（ 1） 手术修补 （2） 预防感染1. 原则：一旦确诊立即手术治疗（修补、引流）2. 手术方法：（ 1）腹膜外型：腹膜外修补引流 膀胱造瘘（ 2）腹膜内型：剖腹探查、修补膀胱周围引流附：各类膀胱损伤鉴别表）第四节、概述 ：尿道损伤( urethral injuries )一）特点：1. 尿道损伤多见于男性，泌尿系损伤中最多见，无论平时 或战时均常见，多为闭合性损伤；2. 男性尿道损伤的好发部位：（1）前尿道球部骑跨式损伤（2）后尿道膜部盆骨骨折3. 损伤轻重不一，处理较复杂。处理不及时或不当，可产 生严重的并发症和后遗症 （感染、尿瘘、尿失禁、尿 道狭窄等） （ 1）长期痛

5、苦 （2） 后期处理困难 （3） 性功能、生育问题等。（ 二）男性尿道解剖概要：1. 男性尿道包括四部分，分为前、后尿道（以尿生殖膈下 fas 为界）， 以球部（位置固定）及膜部易损伤；2. 三个狭窄：外口、膜部、内口； 三膨大：舟状窝 球部 前列腺部； 两弯曲：耻骨前弯、耻骨下弯；3. 三层筋膜两袋（或间隙）（1）阴茎深 fas （ ucks fas ）：包绕所有海绵体；（2）阴茎浅 fas （即Colless fas会阴浅fas ）：向上连续于阴囊入阴茎 越过耻骨联合 下腹壁浅 fas 深层（ Scarpas fas ）相连。（3）会阴浅袋（ Colless fas 腔）：即由 Colle

6、ss fas 包绕阴茎、 阴囊形成的袋状间隙。 所以，浅袋内尿可扩散向上达阴囊、阴茎、前腹壁。（4）会阴深袋：即由尿生殖膈上、下 fas ，包绕尿生殖三角肌所形 成的间隙。二、病因和分类：（一）病因分类：1. 开发性：多见于战时，常合并阴茎、阴囊、直肠损伤2. 闭合性：最常见（1）骑跨式损伤，或会阴部踢伤：前尿道球部损伤；（2）盆骨骨折损伤：后尿道（腹膜）损伤；a. 直接刺伤 b. 盆骨变形间接损伤（3）器械损伤：球部多见（尿道扩张、镜检）；（4）化学性灼伤或异物损伤；（二）受伤部位分类：损伤的部位与致伤因素密切相关1. 前尿道损伤（盆腔外） : 阴茎部、球部；2. 后尿道损伤（盆腔内）：膜部

7、、前列腺部三、病理 ： 尿道损伤（破、断裂） 出血、尿外渗感染 尿瘘、狭窄 （ 一）病理类型：与致伤原因及其程度有关。1. 挫伤：一般无排尿障碍，愈合后无严重狭窄；2. 尿道破裂 （ 部分断裂）：（1）全程破损、但延续性未完全中断、腔与周围相通，愈合后有疤 痕性狭窄。（并感染时明显）（2）部分性破裂：外表延续性可完整，有时可以插入尿管。3. 尿道断裂：（1）延续性中断，端段分离、移位、血肿、尿外渗明显，不能排尿尿潴留 严重尿道闭锁。（2）尿管一般不能进入膀胱。4. 尿道缺损：（ 1） 常见于难产、火器伤等（ 2） 愈合后断段远离，疤痕广泛、治疗困难。（二）尿外渗（范围）：（图 52-3 、52

8、4） 即尿路管腔破裂，尿流至周围组织，引起严重反应，尿外渗的范 围与挫伤部位及其程度有关。1. 前尿道：（ 1） Bucks fas 未破 局限于阴茎及其球部。 （ 2） Bucks fas 破裂会阴浅袋内沿 Scarpa fas下腹壁浅层，但不进入盆腔。2. 后尿道：（ 1） 单纯膜部损伤：会阴深袋内（少见）。（2）膜部伴下 fas 损伤：范围似球部损伤。（3）膜部伴上 fas损伤：范围似前列腺部损伤。（4）前列腺部损伤：充溢于膀胱颈周围耻骨后腹膜外盆腔间隙 向上、向后沿腹膜外扩散，向下达坐 骨直肠窝和股前内侧。识别尿外渗范围的临床意义：（ 1） 协助受损部位诊断。（2） 指导引流方法。四、

9、诊断： 典型外伤史临床表现辅助检查（一）外伤史：骑跨伤或骨盆挤压伤后，出现尿道流血、排尿困难时应考虑有尿道损伤。（二）症状表现（主要诊断依据）：1. 局部疼痛：尿痛或受伤局部疼痛、压痛。2. 肿胀及淤血 : 受伤局部均有。3. 尿外渗：尿道周围组织相应部位明显肿胀，以阴囊最明显，严重的呈 “排球 ”样，可继发感染，甚至脓毒血症表现。4. 伤口漏尿：见于开放性损伤。5. 尿道流血及血尿：伤后均有、表现形式多样（1） 尿道口流血。（2） 初段血尿或终末滴血。（3）尿道口血迹和局部血肿。6. 排尿困难及尿潴留：一般均有。7. 休克表现：单纯尿道损伤轻或无，合并伤时严重明显。三）辅助检查：1. 试插导

10、尿管：能插入则留质引流2.3.x肛门指检：（后尿道伤时） 线检查：早期：主要了解有无骨折； 晚期：狭窄、尿瘘、憩室等。四） 鉴别诊断： 1. 前、后尿道损伤的鉴别。2.骨盆骨折时，与膀胱破裂的鉴别五）确诊依据：1.根据创伤病史。2. 根据典型症状表现。（伤后尿道出血、排尿困难、疼痛、或尿潴留）3. 可疑者， 于严格消毒下试放导尿管， 尿管不能进入 膀胱。五、治疗 ：1. 根据损伤性质、程度、部位、条件选择方法；2. 早期及时、正确的局部处理十分重要。 （一）治疗原则：1. 恢复尿道连续性2. 解除尿潴留（尿液引流）3. 引流外渗尿液4. 防治尿道狭窄（二）早期处理：包括全身及局部处理，重点是：尿外渗引流和局部的及时、有效处理。具体方法是：1. 防治休克2. 防治感染（综合措施）：（1） 严格消毒，无菌操作（2）及时引流尿外渗（3）保持尿管通畅（4）及时应用有效抗生素3. 损伤尿道的局部处理：（1） 尿道挫伤：无须特殊处理，必要时插尿管，留置 1W；（2） 尿道部分破裂：a. 插粗尿管（ F1618号）： 1 2W 尿道扩张b. 耻骨上膀胱造瘘：尿流转向c. 尿道修补或 “会师 ”术（尿道不能插入时）（3）尿道完全断裂：原则上应及早采用手术修复。a. 前尿道： 及时行尿道修补或