微创经皮肾镜钬激

1、微创经皮肾镜钬激光碎石术护理微创经皮肾镜钬激光碎石术护理配合的业务查房配合的业务查房患者基本信息泌尿外科病人泌尿外科病人37床陈冬妹，女性，床陈冬妹，女性，64岁，因反复右侧岁，因反复右侧腰部疼痛近腰部疼痛近20年入院，术前彩超、年入院，术前彩超、CT、KUB 检查均检查均显示右肾多发性结石并积水。查体：显示右肾多发性结石并积水。查体：T 36.80C P78次次分分Bp130/75mmHg；实验室检查血常规、出、凝血；实验室检查血常规、出、凝血时间、肝、肾功能均正常，全身皮肤完整无皮肤病，时间、肝、肾功能均正常，全身皮肤完整无皮肤病，无药物过敏史。拟于无药物过敏史。拟于6月月18日在全身麻醉

2、下行微创经日在全身麻醉下行微创经皮肾镜钬激光碎石术。术前访视已向患者介绍巡回护皮肾镜钬激光碎石术。术前访视已向患者介绍巡回护士、手术室环境、术中使用的先进仪器，交代术前注士、手术室环境、术中使用的先进仪器，交代术前注意事项，手术过程，对术前访视内容，手术过程基本意事项，手术过程，对术前访视内容，手术过程基本了解。术者对术中配合无特殊要求。巡回护士通过术了解。术者对术中配合无特殊要求。巡回护士通过术前访视与手术医师、麻醉师的交流，对患者的术中护前访视与手术医师、麻醉师的交流，对患者的术中护理提出问题及措施。理提出问题及措施。 手术物品准备 摄像系统，钬激光碎石机，微电脑灌注水泵，肾穿刺针，筋膜扩

3、张器，鞘管，斑马导丝，输尿管镜及配套的取石钳，钬激光光纤，肾造瘘管，双J管，4、5输尿管导管，373000毫升0.9%生理盐水灌注液、输液器，脑外科切口膜以及普通手术用品。 手术过程 根据病情选择全身麻醉，麻醉成功后，病人取截石位，膀根据病情选择全身麻醉，麻醉成功后，病人取截石位，膀胱镜或者输尿管镜下行患肾逆行输尿管导插管。然后改为胱镜或者输尿管镜下行患肾逆行输尿管导插管。然后改为俯卧位，俯卧位有两种：肾区腹部垫高完全俯卧位和患侧俯卧位，俯卧位有两种：肾区腹部垫高完全俯卧位和患侧垫高垫高30度俯卧斜位。运用超声波或度俯卧斜位。运用超声波或C臂机定位下穿刺或者臂机定位下穿刺或者盲穿，行肾穿刺致肾

4、结石所在位置，导丝引导下以筋膜扩盲穿，行肾穿刺致肾结石所在位置，导丝引导下以筋膜扩张器扩张穿刺通道并放置工作鞘管，输尿管镜。通过工作张器扩张穿刺通道并放置工作鞘管，输尿管镜。通过工作鞘管进入肾内达结石处，通过脉冲水流，局部形成一定的鞘管进入肾内达结石处，通过脉冲水流，局部形成一定的空间和压力，用钬激光将结石击碎后，用高压生理盐水冲空间和压力，用钬激光将结石击碎后，用高压生理盐水冲洗和钳夹方法取石。取石结束后，留置输尿管双洗和钳夹方法取石。取石结束后，留置输尿管双J管，远管，远端至膀胱内，近端位于肾盂内，通过工作鞘管留置相应肾端至膀胱内，近端位于肾盂内，通过工作鞘管留置相应肾造瘘管。术后常规留置

5、双造瘘管。术后常规留置双J管管4 W，肾造瘘管，肾造瘘管35 d。术。术后后12 d复查腹部平片。了解是否有结石残留及双复查腹部平片。了解是否有结石残留及双J管位管位置是否合适。置是否合适。 护理问题与诊断：护理问题与诊断：1.焦虑焦虑与担心手术不成功、结石取不干净、术中疼与担心手术不成功、结石取不干净、术中疼痛有关。痛有关。2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与术中摆放俯卧位有关。与术中摆放俯卧位有关。3.有体温过低的危险有体温过低的危险与术中需要大量冲洗液冲洗有与术中需要大量冲洗液冲洗有关。关。4.术中有出血的可能术中有出血的可能与穿刺、碎石过程中损伤肾血与穿刺、碎石过程中损伤

6、肾血管有关。管有关。护理计划与措施护理计划与措施（一）焦虑（一）焦虑 1、定 义 焦虑是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。 2、诊断依据 紧张、担心、坐卧不宁 3、护理目标 减轻或消除病人的焦虑情绪，以最佳的心理状态接受手术。 4、护理措施 （1）手术室护士术前1 d到病房访视患者，首先做自我介绍，问候病人，建立积极的护患关系。简单介绍手术室的环境，讲解手术的必要性和重要性，消除患者的紧张、不安心理；（2）通过文字资料、图片等多种途径，使病人了解手术方式，并请成功病例现身说教，让病人知道经皮肾镜钬激光碎石术是一种比较成熟的手术方法，具有排石率高、病人痛苦少、术后恢复快等优点，以减

7、轻病人对新技术的疑虑。护理计划与措施护理计划与措施(二二) 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险1、定义 个体的皮肤出现不良的改变。2、相关因素 俯卧位、限制活动3、护理目标 病人皮肤的完整性不受损害。4、护理措施 摆放俯卧位时一定要把病人的衣服扣子解开，以免压迫胸腹部皮肤。头部及胸腹部各垫一软枕，两臂半曲，置于头旁，让患者尽量处于舒适放松体位。膝部、踝部垫软枕，约束带在膝上固定下肢，保证固定的着力点无软组织受压。手术结束后仔细检查病人皮肤情况，发红处给予护理。护理计划与措施护理计划与措施（三）（三） 有体温过低的危险有体温过低的危险1、定 义 个体处于体温低于正常范围的状态。2、相关

8、因素 皮肤消毒、术中需要大量冲洗液冲洗。3、护理目标 术中病人不感觉寒冷、术后体温正常。4、护理措施 手术室室温控制在24左右，冬季适当提高室温。手术区铺脑外科无菌手术膜，尾端打结并穿几个小孔放入接水桶，即可以接住碎石又可以过水。所输液体、冲洗液加温至37，让进人体内的液体与体温接近，减少温度过低对机体的刺激。将裸露的四肢以棉臂套和腿套包裹，给暴露在外的皮肤盖上布单保暖。用一次性油布遮盖有可能被冲洗液打湿的部位，保持无菌单的干燥。护理计划与措施护理计划与措施（四）术中有出血的可能（四）术中有出血的可能 1、定 义： 血液从血管或心脏流至组织间隙、体腔内或体外的现象。 2、相关因素 术中大出血是

9、MPCNL最常见和最严重的并发症，其主要原因是建立肾穿刺通道时或碎石过程中镜鞘过度摆动撕破肾实质、肾盏，损伤肾脏节段性血管或叶间血管3、护理目标 积极配合手术医师处理术中出血。4、护理措施 术中严密观察病人的生命体征，注意冲洗引流液、尿液的颜色，及早发现，及时治疗。轻微的出血因引流管刺激或手术碎石损伤黏膜所致，结石过大，手术时间过长会引起出血增多。出血较多暂停取石。出现面色苍白等早期休克表现，应及时、快速补充血容量，输血、应用血管活性药物，同时要做好提前结束手术及行开放手术的准备。相关知识1、PCNL与与MPCNL的来历及区别。的来历及区别。1926年，几个国外医师年，几个国外医师首先将经皮肾

10、镜取石术应用于临床取石，其微创特点在泌尿首先将经皮肾镜取石术应用于临床取石，其微创特点在泌尿系结石的治疗上具有里程碑的意义，这就是传统的经皮肾镜系结石的治疗上具有里程碑的意义，这就是传统的经皮肾镜取石术，即取石术，即PCNL。传统的经皮肾镜取石扩张经皮肾通道达。传统的经皮肾镜取石扩张经皮肾通道达30F对肾脏创伤大且术中大出血、肾皮质撕裂的发生率高。对肾脏创伤大且术中大出血、肾皮质撕裂的发生率高。上世纪上世纪80年代我国学者对传统的年代我国学者对传统的PCNL进行改进，将穿刺通进行改进，将穿刺通道扩张到道扩张到14F或或16F，以输尿管镜代替肾镜手术，即微创经皮，以输尿管镜代替肾镜手术，即微创经

11、皮肾镜取石肾镜取石,即即MPCNL，显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂，显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂发生率。发生率。MPCNL具有损伤小、出血少、建立经皮肾通道成功具有损伤小、出血少、建立经皮肾通道成功率高且可建立多通道碎石，提高碎石清除率，尤其适用于开率高且可建立多通道碎石，提高碎石清除率，尤其适用于开放手术后复发的肾结石。放手术后复发的肾结石。2、钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇、钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝石榴石晶体上的铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光，组织穿透深度小稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光，组织穿透深度小于于0.4mm，在水中有很高的吸收系数，

12、主要的能量集中在表，在水中有很高的吸收系数，主要的能量集中在表层，故对周围组织热损伤极小。微创经皮肾镜钬激光碎石术层，故对周围组织热损伤极小。微创经皮肾镜钬激光碎石术是利用钬激光瞬问释放能量被结石吸收产生的高温引起结是利用钬激光瞬问释放能量被结石吸收产生的高温引起结石热化学反应和局部水汽化效应将结石粉碎，再利用高压脉石热化学反应和局部水汽化效应将结石粉碎，再利用高压脉冲水流冲出碎石或钳夹取石。冲水流冲出碎石或钳夹取石。经验总结：经验总结： 1术前护理 (1)心理护理。微创经皮肾镜钬激光碎石术是一种新型手术方法；多数患者都有一定的疑虑和恐惧心理，因此术前应做好访视，刚才巡回护士也讲了要向患者讲解

13、手术的必要性、重要性和优越性，解除患者疑虑和心理负担，增强其信心。必要时术前晚可以服用一点镇静剂，保证充足的睡眠。(2)体位训练。由于患者在术程分别采取截石位、俯卧位，因此访视时要指导患者练习此两种 体位，特别是俯卧位，由于复杂性结石取石时间较长，需l一3h，所以从30 分钟开始训练，再逐渐延长至45、60、120、180 分钟，以适应术中的体位需要，预防因不能耐受俯卧位而出现呼吸困难。经验总结2、术中护理、术中护理 （1） 摆放体位时，一定要注意防止全麻气管导管脱出，摆放体位时，一定要注意防止全麻气管导管脱出，注意患者的舒适度和对表浅血管、神经、呼吸循环功能的保护。截石注意患者的舒适度和对表

14、浅血管、神经、呼吸循环功能的保护。截石位时腘窝部垫以棉垫保护，以免损伤腘窝血管和腓总神经：俯卧位时，位时腘窝部垫以棉垫保护，以免损伤腘窝血管和腓总神经：俯卧位时，应注意患者的呼吸循环功能，以软垫保护受压部位，手术区稍垫高，应注意患者的呼吸循环功能，以软垫保护受压部位，手术区稍垫高，肥胖者垫枕要求比正常人稍低，瘦弱者垫枕宜稍宽，同时注意患者四肥胖者垫枕要求比正常人稍低，瘦弱者垫枕宜稍宽，同时注意患者四肢的循环，踝关节保持功能位。（肢的循环，踝关节保持功能位。（2）术中随时注意更换灌注液，防）术中随时注意更换灌注液，防止灌注系统进空气而影响操作视野。注意灌注液的引出是否通畅，防止灌注系统进空气而影

15、响操作视野。注意灌注液的引出是否通畅，防止碎石堵塞鞘管引起并发症。还要观察引出灌注液及尿液的颜色。止碎石堵塞鞘管引起并发症。还要观察引出灌注液及尿液的颜色。(3) 术中要及时补充术者所需用品及各种仪器的调式，监测患者的各项生术中要及时补充术者所需用品及各种仪器的调式，监测患者的各项生命体征变化。命体征变化。 (4) 强化无菌观念，术中多次改变体位，注意保持器械、强化无菌观念，术中多次改变体位，注意保持器械、置入的输尿管导管、光纤、摄像头及进水管道等的无菌，妥善固定好置入的输尿管导管、光纤、摄像头及进水管道等的无菌，妥善固定好各管道及导线，防止脱落。术中应特别注意提醒医生勿使斑马导丝、各管道及导线，防止脱落。术中应特别注意提醒医生勿使斑马导丝、钬激光光纤接触到非无菌区域。钬激光光纤接触到非无菌区域。 经验总结 3、术后揩净患者皮肤上的血迹和消毒液，为其穿好衣裤，盖好被单，注意保暖。搬运患者时注意将肾造瘘管、导尿管及引流袋、输液管等妥善放置，防止导管脱出。嘱病人卧床休息25 d，避免或减少术后出血。健康教育健康教育 嘱患者出院后注意休息，3个月内避免重体力劳动，指导患者在置管期间不做四肢和腰部同时伸展动作，不