张菁-儿童狼疮性肾炎的诊断与治疗

1、易著文易著文 本指南的制定主要依据本指南的制定主要依据19971997年美国风湿病年美国风湿病学学会修订的学学会修订的 SLESLE分类标准及我国中华医分类标准及我国中华医学会儿科学分会肾脏病学组学会儿科学分会肾脏病学组20002000年年1111月珠月珠海会议制定的海会议制定的狼疮性肾炎的诊断与治疗狼疮性肾炎的诊断与治疗（草案），结合检索查阅国内外相关文献。（草案），结合检索查阅国内外相关文献。鉴于目前国内外对于儿童鉴于目前国内外对于儿童LNLN诊断和治疗的诊断和治疗的循证研究不多，本指南的制定更多的是结循证研究不多，本指南的制定更多的是结合国内外临床的实践经验，以期为我国儿合国内外临床的实

2、践经验，以期为我国儿科临床医师提供有关中国儿童科临床医师提供有关中国儿童LNLN的规范化的规范化诊断和治疗。诊断和治疗。 根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组20002000年年1111月珠海会议制定的月珠海会议制定的狼疮性肾炎狼疮性肾炎的诊断与治疗（草案）的诊断与治疗（草案）中的诊断标准，中的诊断标准，凡系统性红斑狼疮（凡系统性红斑狼疮（systemic lupus systemic lupus erythematosuserythematosus，SLESLE）患儿具有肾损害表）患儿具有肾损害表现者，即为狼疮性肾炎（现者，即为狼疮性肾炎（LNLN）。）。狼疮

3、性肾炎的定义 肾脏是儿童肾脏是儿童SLESLE受损的主要靶器官，儿童受损的主要靶器官，儿童SLESLE中肾脏受累比成人更为常见。中肾脏受累比成人更为常见。20082008年我年我国国1919家医院的调查经肾穿刺病理证实的家医院的调查经肾穿刺病理证实的647647例儿童例儿童LNLN，诊断年龄为，诊断年龄为1.21.21818岁。其中男岁。其中男女之比为女之比为1 1：3.23.2。儿童。儿童LNLN的临床表现可从的临床表现可从轻度肾小球肾炎直至突发性肾衰竭。轻度肾小球肾炎直至突发性肾衰竭。50%50%70%70%的的SLESLE病程中会出现临床肾脏受累，临病程中会出现临床肾脏受累，临床表现可以

4、是无症状性蛋白尿和（或）血床表现可以是无症状性蛋白尿和（或）血尿、急性肾炎综合征、急进性肾炎、慢性尿、急性肾炎综合征、急进性肾炎、慢性进展性肾炎、肾病综合征和终末期肾。进展性肾炎、肾病综合征和终末期肾。临床表现 我国我国20012001年年20052005年的儿童年的儿童 SLESLE调查显示，调查显示，7373出现泌尿系统症状，其中出现泌尿系统症状，其中4040为肾病综为肾病综合征，合征，3030为肾小球肾炎，为肾小球肾炎，2020伴有血尿素伴有血尿素氮升高，氮升高，1010伴有高血压。值得注意的是，伴有高血压。值得注意的是，与各种原发性肾小球肾炎比较，狼疮性肾炎与各种原发性肾小球肾炎比较，

5、狼疮性肾炎（LNLN）更易发生肾小管间质性损伤，引起相）更易发生肾小管间质性损伤，引起相应的功能障碍。应的功能障碍。LNLN对对 SLESLE预后影响甚大，肾预后影响甚大，肾衰竭是衰竭是SLE SLE 的主要死亡原因之一。许多研究的主要死亡原因之一。许多研究表明，即使患儿没有明显的临床表现，肾脏表明，即使患儿没有明显的临床表现，肾脏病变也可能已经相当严重，因此及时肾活检、病变也可能已经相当严重，因此及时肾活检、全面评价肾脏损害程度对于制定治疗方案、全面评价肾脏损害程度对于制定治疗方案、预测预后等方面意义重大。预测预后等方面意义重大。临床表现LN的诊断 根据中华医学会儿科学分会肾脏病学根据中华医

6、学会儿科学分会肾脏病学组组20002000年年1111月珠海会议制定的月珠海会议制定的狼疮性狼疮性肾炎的诊断与治疗（草案）肾炎的诊断与治疗（草案）中的诊断中的诊断标准，结合目前肾损伤早期指标：狼疮标准，结合目前肾损伤早期指标：狼疮患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎：断为狼疮性肾炎：LN的诊断标准 珠海会议标准尿蛋白定量尿蛋白定量0.15g/24h0.15g/24h或或4mg/(kgh)4mg/(kgh)。尿尿RBCRBC5 5个个/HPF/HPF（离心（离心尿）。尿）。肾功能异常肾功能异常 包括肾小球包括肾小球和（或肾小管）功能）和（或肾小管）功

7、能） 。肾活检异常肾活检异常。 指南标准尿蛋白检查满足以下任尿蛋白检查满足以下任一项者：一项者： 1 1周内周内3 3次尿蛋白次尿蛋白阳性；阳性； 24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量150mg150mg；1 1周内周内3 3次尿微量白次尿微量白蛋白高于正常值；蛋白高于正常值；尿尿RBCRBC5 5个个/HPF/HPF（离心（离心尿）；尿）；肾功能异常：包括肾小肾功能异常：包括肾小球和（或）肾小管功能；球和（或）肾小管功能；肾活检异常。肾活检异常。珠海会议分型珠海会议分型 （1 1）孤立性血尿和）孤立性血尿和（或）蛋白尿型：（或）蛋白尿型： （2 2）急性肾炎型：）急性肾炎型： （3 3）肾病综合

8、征型：）肾病综合征型： （4 4）急进性肾炎型：）急进性肾炎型： （5 5）慢性肾炎型。）慢性肾炎型。 （6 6）肾小管间质损害）肾小管间质损害型：型： （7 7）亚临床型。）亚临床型。LN的临床分型 指南分型指南分型（1 1）孤立性血尿和）孤立性血尿和（或）蛋白尿型：（或）蛋白尿型：（2 2）急性肾炎型：）急性肾炎型：（3 3）肾病综合征型：）肾病综合征型：（4 4）急进性肾炎型：）急进性肾炎型：（5 5）慢性肾炎型。）慢性肾炎型。（6 6）肾小管间质损害）肾小管间质损害型：型：（7 7）亚临床型：无临）亚临床型：无临床表现，肾病理损害。床表现，肾病理损害。 目前推荐以国际肾脏病学会目前推荐

9、以国际肾脏病学会/ / 肾脏病理学肾脏病理学会（会（ISN/RPSISN/RPS） 20032003年版作为年版作为LNLN肾小球损肾小球损害的评价基础，已经在临床上得到认可。害的评价基础，已经在临床上得到认可。该版该版LNLN的病理分类从病变范围的局灶性或的病理分类从病变范围的局灶性或弥漫性、病变分布的节段性弥漫性、病变分布的节段性(S) (S) 或球性或球性(G) (G) 及病变性质的活动性或慢性指标三维角度及病变性质的活动性或慢性指标三维角度对对LNLN作出评估。作出评估。 LN的肾小球病理分型 与与WHO 1982WHO 1982年版分类的不同主要在于：年版分类的不同主要在于：排除肾活

10、检标本光镜、荧光和电镜检查均正常者。排除肾活检标本光镜、荧光和电镜检查均正常者。型明确规定两个排除标准：一是如果光镜发现任何型明确规定两个排除标准：一是如果光镜发现任何内皮下沉积就应归入内皮下沉积就应归入型或型或型；二是如果存在任何型；二是如果存在任何球性或节段性硬化应归入球性或节段性硬化应归入型或型或型。型。型和型和型型LNLN强调了活动性病变和非活动性病变，强调了活动性病变和非活动性病变，型还同时强调节段性病变和球性病变。型还同时强调节段性病变和球性病变。型可伴有不同程度的系膜病变，但不再有型可伴有不同程度的系膜病变，但不再有亚亚型；当混有型；当混有型和型和型病变时，直接诊为型病变时，直接

11、诊为和和。明确了明确了VI VI 型型LN LN 的标准为的标准为90 %90 %的肾小球表现为球性的肾小球表现为球性硬化者，而硬化者，而50 %50 %90 %90 %的肾小球出现硬化者仍属的肾小球出现硬化者仍属型型LN , LN , 这意味着此类患儿仍具有药物治疗机会。这意味着此类患儿仍具有药物治疗机会。 肾小管上皮细胞核固缩肾小管上皮细胞核固缩 肾小管细胞坏死肾小管细胞坏死 肾小管细胞扁平肾小管细胞扁平 肾小管腔内有巨噬细胞或上皮细胞肾小管腔内有巨噬细胞或上皮细胞 肾小管萎缩肾小管萎缩 肾间质炎症肾间质炎症 肾间质纤维化肾间质纤维化 在进行病理诊断时应注明肾小管萎缩、肾在进行病理诊断时应

12、注明肾小管萎缩、肾间质细胞浸润和纤维化的程度和比例。间质细胞浸润和纤维化的程度和比例。LN的肾小管病理损害 急性肾小管间质肾炎：急性肾小管间质肾炎：以肾小管损伤为以肾小管损伤为主要表现，此型为孤立的肾小管间质改主要表现，此型为孤立的肾小管间质改变、而与变、而与SLESLE相关的肾小球病变轻微，出相关的肾小球病变轻微，出现与肾小球病变程度不相应的较严重球现与肾小球病变程度不相应的较严重球外病变。外病变。 寡免疫性狼疮肾炎：寡免疫性狼疮肾炎：主要与主要与ANCAANCA相关相关 血栓性微血管病：血栓性微血管病：主要与主要与aPAaPA相关相关LN的特殊病理类型 狼疮性血管病变：狼疮性血管病变：表现

13、为免疫复合物（玻表现为免疫复合物（玻璃样血栓、透明血栓）沉积在微动脉腔内璃样血栓、透明血栓）沉积在微动脉腔内或或/ /叶间动脉，也称非炎症坏死性血管病。叶间动脉，也称非炎症坏死性血管病。 血栓性微血管病：血栓性微血管病：与狼疮性血管病变在病与狼疮性血管病变在病理及临床表现上相似，其鉴别要点为存在理及临床表现上相似，其鉴别要点为存在纤维素样血栓。纤维素样血栓。 坏死性血管炎：坏死性血管炎：动脉壁有炎症细胞浸润，动脉壁有炎症细胞浸润，常伴有纤维样坏死。常伴有纤维样坏死。 微动脉纤维化：微动脉纤维化：微动脉内膜纤维样增厚不微动脉内膜纤维样增厚不伴坏死、增殖或血栓形成。伴坏死、增殖或血栓形成。LN的血

14、管病理损害 增生性增生性LNLN的活动指数（的活动指数（AIAI）和慢性指数）和慢性指数（CICI）：对增生性）：对增生性LNLN在区分病理类型的同在区分病理类型的同时，还应评价肾组织的时，还应评价肾组织的AIAI和和CICI，以指导临，以指导临床治疗和判断预后。床治疗和判断预后。AIAI值越高是积极给予值越高是积极给予免疫抑制剂治疗的指征。免疫抑制剂治疗的指征。CICI值的高低则决值的高低则决定病变的可逆程度与远期肾功能。一般来定病变的可逆程度与远期肾功能。一般来说，说，AIAI7 7分，分，CICI3 3分的患者预后不佳。分的患者预后不佳。目前推荐参照美国目前推荐参照美国NIHNIH的半定

15、量评分方法。的半定量评分方法。 增生性LN的活动指数和慢性指数病变病变 积分积分 1 2 3活活动动性性病病变变 肾小球肾小球毛细血管内细胞增生（细胞数毛细血管内细胞增生（细胞数/ /肾肾小球）小球）白细胞浸润（个白细胞浸润（个/ /肾小球）肾小球）核碎裂（核碎裂（% %）* *纤维素样坏死（纤维素样坏死（% %）* *内皮下透明沉积物（白金耳，内皮下透明沉积物（白金耳，% %）微血栓（微血栓（% %）细胞性新月体（细胞性新月体（% %）* *间质炎性细胞浸润（间质炎性细胞浸润（% %）动脉壁坏死或细胞浸润动脉壁坏死或细胞浸润 120-150120-1502 22525252525252525

16、25252525151-230151-2302-52-525-5025-5025-5025-5025-5025-5025-5025-5025-5025-5025-5025-50如有计如有计2 2分分 2302305 55050505050505050505050 50 慢慢性性化化病病变变肾小球球性硬化（肾小球球性硬化（% %）纤维性新月体（纤维性新月体（% %）肾小管萎缩（肾小管萎缩（% %）间质纤维化（间质纤维化（% %）小动脉内膜纤维化（小动脉内膜纤维化（% %） 252525252525252525-5025-5025-5025-5025-5025-5025-5025-50如有计如有计

17、2 2分分 50505050505050 50 LN的治疗治疗原则：治疗原则： 1 1伴有肾损害症状者，尽早行肾活伴有肾损害症状者，尽早行肾活检以利治疗方案的确定。检以利治疗方案的确定。 2 2积极控制狼疮活动。积极控制狼疮活动。 3 3坚持长期、正规治疗，尽可能减坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。少药物副作用，加强随访。狼疮性肾炎的治疗 1 1根据临床表现，参考病理类型制定方案根据临床表现，参考病理类型制定方案。 （1 1）表现为孤立性血尿和（或）蛋白尿者，）表现为孤立性血尿和（或）蛋白尿者，仅参考病例仅参考病例型或型或型轻度给予治疗。型轻度给予治疗。 （2 2）表现为急性

18、肾炎、肾病综合征者，可）表现为急性肾炎、肾病综合征者，可参照病理参照病理型、型、型或型或型治疗。型治疗。 （3 3）表现为急进性肾炎者，）表现为急进性肾炎者，参考病理参考病理型型治疗，并首选甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗，并首选甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺冲击。冲击。狼疮性肾炎的治疗 2 2根据病理分型治疗根据病理分型治疗 型、型、型：型：一般认为，伴有肾外症状者，一般认为，伴有肾外症状者，予予SLESLE常规治疗；当尿蛋白常规治疗；当尿蛋白1.0g/d1.0g/d时，加用时，加用中、小剂量的泼尼松治疗，并按临床活动程中、小剂量的泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程。度调整剂量和疗程。 型：型

19、：可予中、小剂量的泼尼松治疗，并按可予中、小剂量的泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程临床活动程度调整剂量和疗程; ;肾损症状重、肾损症状重、明显增生性病变者，参照明显增生性病变者，参照型治疗。型治疗。狼疮性肾炎的治疗 型：型：分诱导和维持两阶段。分诱导和维持两阶段。 诱导缓解阶段：共诱导缓解阶段：共6 6个月，首选糖皮质激素个月，首选糖皮质激素+ +环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）冲击治疗。）冲击治疗。 泼尼松泼尼松1.51.52mg/2mg/（kgdkgd），），6 68 8周，根周，根据治疗反应缓慢减量。据治疗反应缓慢减量。 CTXCTX静脉冲击有静脉冲击有2 2种方法可选择：种

20、方法可选择：750mg/750mg/（m2m2次），每月次），每月1 1次，共次，共6 6次。次。8 812mg/12mg/（kgdkgd），每），每2 2周连用周连用2 2天，总剂量天，总剂量150mg/kg 150mg/kg 。 狼疮性肾炎的治疗 肾脏增生病变显著或疾病暴发时需给予环肾脏增生病变显著或疾病暴发时需给予环磷酰胺冲击联合甲泼尼龙冲击。甲泼尼龙磷酰胺冲击联合甲泼尼龙冲击。甲泼尼龙冲击冲击151530mg30mg(kgd)(kgd)，最大剂量不超过，最大剂量不超过1g/d1g/d，3d3d为为1 1疗程，根据病情可间隔疗程，根据病情可间隔3 35d5d重复重复1 12 2个疗程。个

21、疗程。 吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(MMF)(MMF)可做为可做为CTXCTX的诱导替代的诱导替代药物，在不能耐受药物，在不能耐受CTXCTX治疗、病情反复或治疗、病情反复或CTXCTX治疗无效情况下，可换用治疗无效情况下，可换用MMFMMF，本指南，本指南推荐儿童推荐儿童MMFMMF剂量剂量202030 mg/30 mg/（kgdkgd）。）。小剂量开始，逐渐加量，持续小剂量开始，逐渐加量，持续1 13 3年。年。狼疮性肾炎的治疗 维持治疗阶段：至少维持治疗阶段：至少2 23 3年。年。 在完成在完成6 6个月的诱导治疗后呈完全反应，停个月的诱导治疗后呈完全反应，停用环磷酰胺，泼尼松逐渐减量至

22、隔日用环磷酰胺，泼尼松逐渐减量至隔日0.25mg/kg0.25mg/kg口服，维持至少口服，维持至少2 2年；年； 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZAAZA）1.51.52mg/2mg/（kgdkgd）( (一一次或分次服用次或分次服用) ) ；或吗替麦考酚酯；或吗替麦考酚酯(MMF)(MMF)。 初治初治6 6个月非完全反应，继续用环磷酰胺每个月非完全反应，继续用环磷酰胺每3 3月冲击月冲击1 1次，至次，至LNLN缓解达缓解达1 1年；年； NIH标准方案 诱导期（第诱导期（第0-60-6个月）：个月）：CTX 750mg/m2CTX 750mg/m2，每，每月月1 1次，加泼尼松次，加泼尼松1m

23、g/1mg/（kgdkgd），缓慢减），缓慢减量至量至15mg/d15mg/d。 维持期（第维持期（第6-246-24个月）：个月）： CTX 750mg/m2CTX 750mg/m2，每每3 3个月个月1 1次，加泼尼松次，加泼尼松10mg/d10mg/d。 维持期（第维持期（第24-4824-48个月）：个月）： 泼尼松泼尼松10mg/d10mg/d，加加AZA 2mg/AZA 2mg/（kgdkgd）。）。 此方案此方案CTXCTX长期静脉注射与短期长期静脉注射与短期CTXCTX静脉静脉 6 6个月方案比较，肾病变复发率明显降低，个月方案比较，肾病变复发率明显降低，治疗后治疗后6060个

24、月的缓解率分别为个月的缓解率分别为87%87%和和40%40%（P P0.0010.001），但生殖腺毒性较大，持续性闭），但生殖腺毒性较大，持续性闭经发生率较高，经发生率较高，64%vs17%64%vs17%，P P=0.03,=0.03,严重感严重感染的发生率较高。染的发生率较高。欧洲方案 诱导期：诱导期：CTX 500mg/2CTX 500mg/2周，周，3 3个月。个月。 维持期：最后一次维持期：最后一次CTXCTX后后2 2周开始，周开始，AZA 2-AZA 2-2.5mg/2.5mg/（kgdkgd），或），或MMF 2g/dMMF 2g/d。 激素：激素：MP 750mg/dMP

25、 750mg/d，IVIV，3 3天后，改泼尼松天后，改泼尼松0.5-1mg/0.5-1mg/（kgdkgd），），1 1个月后缓慢减量至个月后缓慢减量至5-7.5mg/d5-7.5mg/d，维持使用，维持使用3 3年。年。 欧洲的这个关于成人欧洲的这个关于成人LNLN的随机对照研究提的随机对照研究提出不同的诱导缓解方案，即小剂量的出不同的诱导缓解方案，即小剂量的 CTXCTX冲击疗法，每次冲击疗法，每次500mg500mg，每两周一次，共，每两周一次，共6 6 次，后用硫唑嘌呤后续维持。与大剂量冲次，后用硫唑嘌呤后续维持。与大剂量冲击疗法比较，两组病人的缓解率没有显著击疗法比较，两组病人的缓

26、解率没有显著性差别，但是小剂量冲击治疗组的副作用性差别，但是小剂量冲击治疗组的副作用发生率明显减低。随访发生率明显减低。随访7373个月，两组之间个月，两组之间ESRDESRD发生率和血清肌酐水平也没有显著性发生率和血清肌酐水平也没有显著性差异。差异。 注意事项：注意事项：急性肾衰竭者，当肌酐清除急性肾衰竭者，当肌酐清除率（率（CcrCcr）20mL/min1.73m220mL/min1.73m2时，可在甲时，可在甲泼尼龙冲击获得缓解后，再行泼尼龙冲击获得缓解后，再行CTX CTX 冲击。冲击。冲击时应充分水化（每日入量冲击时应充分水化（每日入量2000mL/ 2000mL/ m2m2）。）。

27、近近2 2周内有过严重感染，或周内有过严重感染，或WBCWBC4 4109/ L 109/ L ，或对，或对CTXCTX过敏，或过敏，或2 2周内用过周内用过其它细胞毒药物等免疫抑制剂应慎用其它细胞毒药物等免疫抑制剂应慎用CTXCTX。由于儿童由于儿童SLESLE发病高峰在发病高峰在11111515岁，岁，CTXCTX可导致性腺抑制，尤其是女性的卵巢功能可导致性腺抑制，尤其是女性的卵巢功能衰竭，治疗前应考虑青春期发育的问题。衰竭，治疗前应考虑青春期发育的问题。环磷酰胺 多项临床研究发现：治疗狼疮性肾炎有效，多项临床研究发现：治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制能够有效的控制IVIV型型LNLN活

28、动，近年开始用活动，近年开始用于维持治疗，剂量为于维持治疗，剂量为202030mg/(kg.d)30mg/(kg.d)，分分2 2次口服。亦有次口服。亦有MMF MMF 用于狼疮肾炎诱导用于狼疮肾炎诱导治疗阶段的报道，其使用剂量各家报道不治疗阶段的报道，其使用剂量各家报道不一。关于在诱导阶段和维持阶段是否需要一。关于在诱导阶段和维持阶段是否需要使用不同的剂量、最大缓解率以及维持阶使用不同的剂量、最大缓解率以及维持阶段需要治疗多长时间还有待进一步研究。段需要治疗多长时间还有待进一步研究。吗替麦考酚酯 型：型：临床表现为蛋白尿者，加用环孢霉临床表现为蛋白尿者，加用环孢霉素或环磷酰胺较单独糖皮质激素

29、治疗者效素或环磷酰胺较单独糖皮质激素治疗者效果好，也有激素加用雷公藤或苯丁酸氮芥果好，也有激素加用雷公藤或苯丁酸氮芥治疗有效的报道。治疗有效的报道。 合并增生性病变者，按病理合并增生性病变者，按病理型治疗。型治疗。 近有报道针对近有报道针对型患者采取泼尼松型患者采取泼尼松+MMF+FK506+MMF+FK506的多靶点联合治疗有效。的多靶点联合治疗有效。 狼疮性肾炎的治疗 型：型：具有明显肾功能不全者，予以肾替具有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗（透析或肾移植），其生存率与非代治疗（透析或肾移植），其生存率与非狼疮性肾炎的终末期肾病患者无差异。如狼疮性肾炎的终末期肾病患者无差异。如果同时伴有活

30、动性病变，仍应当给予泼尼果同时伴有活动性病变，仍应当给予泼尼松和免疫抑制剂治疗。松和免疫抑制剂治疗。狼疮性肾炎的治疗 值得指出的是，肾脏病变的分类只是一个值得指出的是，肾脏病变的分类只是一个相对的概念，病人可以几种病变合并存在，相对的概念，病人可以几种病变合并存在，治疗中要分清主次，同时兼顾。除上述治治疗中要分清主次，同时兼顾。除上述治疗方法外，还有疗方法外，还有雷公藤雷公藤、来氟米特来氟米特等其他等其他免疫抑制剂用于维持治疗，以及免疫抑制剂用于维持治疗，以及免疫重建免疫重建、造血干细胞输注造血干细胞输注等用于晚期难治患者的报等用于晚期难治患者的报道。道。血浆置换血浆置换、静脉注射免疫球蛋白静

31、脉注射免疫球蛋白有助有助于改善机体内环境，但对狼疮性肾炎无改于改善机体内环境，但对狼疮性肾炎无改善作用。善作用。阿贝莫司阿贝莫司有助于降低体内抗有助于降低体内抗- -dsDNAdsDNA水平，但其对肾脏远期预后的影响尚水平，但其对肾脏远期预后的影响尚有待进一步的多中心随机对照临床试验的有待进一步的多中心随机对照临床试验的验证。验证。 免疫抑制剂的多靶点治疗：免疫抑制剂的多靶点治疗： 在在LNLN的多种免疫抑制剂联合用药中，以作的多种免疫抑制剂联合用药中，以作用于免疫发病机制不同环节的药物联合应用于免疫发病机制不同环节的药物联合应用，即多靶点治疗。常用方案：泼尼松用，即多靶点治疗。常用方案：泼尼

32、松+MMF+FK506+MMF+FK506。诱导疗程一般为。诱导疗程一般为6 69 9个月，个月，对部分缓解者可延长至对部分缓解者可延长至1212个月。无论是个月。无论是+、+、或是、或是型，其疗效均较型，其疗效均较MMFMMF联合激素或联合激素或FK506FK506联合激素更优越，而不良联合激素更优越，而不良反应较少。但对于儿科病例缺乏应用的经反应较少。但对于儿科病例缺乏应用的经验。验。其它疗法其它疗法 多靶点治疗多靶点治疗LNLN，具有较单一种免疫抑制剂加，具有较单一种免疫抑制剂加糖皮质激素治疗更加优越的特点：糖皮质激素治疗更加优越的特点： 不同药物作用在不同靶点，可以起到协同不同药物作用

33、在不同靶点，可以起到协同治疗作用。如：激素抗炎；治疗作用。如：激素抗炎；MMFMMF抗淋巴细胞增抗淋巴细胞增殖、调节内皮细胞功能、抑制单核细胞、控殖、调节内皮细胞功能、抑制单核细胞、控制血管炎，有效控制肾小球弥漫性增殖及局制血管炎，有效控制肾小球弥漫性增殖及局灶节段性病变；灶节段性病变；FK506FK506抗淋巴细胞增殖、抑制抗淋巴细胞增殖、抑制IL-10IL-10及自身免疫性及自身免疫性B B细胞，有利于控制膜性细胞，有利于控制膜性病变。病变。 各种药物剂量减半，减少不良反应及毒性。各种药物剂量减半，减少不良反应及毒性。 FK506FK506与与MMFMMF并用可以增加并用可以增加MMFMM

34、F的血药浓度，的血药浓度，提高疗效。提高疗效。 静脉滴注大剂量丙种球蛋白（静脉滴注大剂量丙种球蛋白（ IVIGIVIG）：）：对对SLESLE本身具有免疫治疗作用；本身具有免疫治疗作用；非特异性的抗非特异性的抗感染作用；感染作用；对大剂量对大剂量MPMP和环磷酰胺的联合和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用。作用。 主要用于：主要用于：重症重症SLESLE；常规剂量的激素和常规剂量的激素和（或）免疫抑制剂治疗无效；（或）免疫抑制剂治疗无效；作为联合治作为联合治疗的一部分；疗的一部分；并发严重感染；并发严重感染；顽固性血顽固性血小板减少的

35、长期治疗。小板减少的长期治疗。 方法为：方法为：400mg/400mg/（kgdkgd），连用），连用2 25d5d，以，以后酌情每月后酌情每月1 1次，或次，或1g/1g/（kgdkgd），），1 1天内滴天内滴入。入。其它疗法其它疗法 免疫吸附治疗：免疫吸附治疗：综合文献免疫吸附治疗综合文献免疫吸附治疗SLE/LNSLE/LN适适用于：用于：活动性活动性SLE/LNSLE/LN或病情急性进展者；或病情急性进展者；伴伴有狼疮危象者；有狼疮危象者；难治性病例或复发者；难治性病例或复发者；存在存在多种自身免疫性抗体者；多种自身免疫性抗体者；因药物不良反应而停因药物不良反应而停药病情仍活动者。药病

36、情仍活动者。 值得注意的是，免疫吸附治疗本身并不能替代激值得注意的是，免疫吸附治疗本身并不能替代激素和免疫抑制剂在素和免疫抑制剂在LNLN治疗中的重要地位。我们可治疗中的重要地位。我们可以通过免疫吸附治疗帮助患儿度过疾病的危险状以通过免疫吸附治疗帮助患儿度过疾病的危险状态或用来治疗难治性病例。但与血浆置换一样宜态或用来治疗难治性病例。但与血浆置换一样宜与糖皮质激素和与糖皮质激素和CTXCTX冲击治疗联合使用，以防止自冲击治疗联合使用，以防止自身抗体反馈性合成增加，使病情反复。身抗体反馈性合成增加，使病情反复。 其它疗法其它疗法 免疫吸附较血浆置换有如下优点：免疫吸附较血浆置换有如下优点： 血浆

37、置换选择性差，而免疫吸附是抗原抗血浆置换选择性差，而免疫吸附是抗原抗体特异性结合，选择性高；体特异性结合，选择性高； 免疫吸附每次治疗血浆量为血浆置换每次免疫吸附每次治疗血浆量为血浆置换每次置换血浆量置换血浆量3 3倍以上，治疗效果明显增加；倍以上，治疗效果明显增加； 血浆置换时患者的血浆要丢弃，每次治疗血浆置换时患者的血浆要丢弃，每次治疗要补充大量重要的凝血物质、纤维蛋白原及要补充大量重要的凝血物质、纤维蛋白原及白蛋白，其有效性和治疗强度受到限制，而白蛋白，其有效性和治疗强度受到限制，而免疫吸附是将患者的血浆处理后重新输回患免疫吸附是将患者的血浆处理后重新输回患者体内，无血浆成分丢失，故其治

38、疗强度可者体内，无血浆成分丢失，故其治疗强度可以根据病情的需要进行调整；以根据病情的需要进行调整； 血浆置换需要输入新鲜血浆，而免疫吸附血浆置换需要输入新鲜血浆，而免疫吸附不需要置换液，消除了通过血液制品传染疾不需要置换液，消除了通过血液制品传染疾病的问题。病的问题。 不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗和不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗和严重感染是儿童严重感染是儿童LNLN致死的重要原因。致死的重要原因。LNLN患患儿在治疗的诱导缓解阶段，应每月儿在治疗的诱导缓解阶段，应每月1 1 次到次到专科门诊复查，维持治疗阶段，病情继续专科门诊复查，维持治疗阶段，病情继续好转好转2 23 3个月个月1

39、 1次。复查血常规、尿常规、次。复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、肝功能、肾功能、血沉、CRPCRP、狼疮相关抗、狼疮相关抗体、补体等。体、补体等。随 访 近年来，由于加强了对病人的教育，以及诊近年来，由于加强了对病人的教育，以及诊疗水平的提高，疗水平的提高， LNLN的预后与过去相比已有的预后与过去相比已有显著提高。诊断后经正规治疗，肾脏的显著提高。诊断后经正规治疗，肾脏的5 5年年存活率存活率44%44%93%93%。一般来说，。一般来说，AIAI7 7分，分，CICI3 3分的患者预后不佳。死亡原因主要是伴分的患者预后不佳。死亡原因主要是伴有其他多脏器严重损害、感染、急进性狼疮有

40、其他多脏器严重损害、感染、急进性狼疮性肾炎、慢性肾功能不全、药物（尤其是长性肾炎、慢性肾功能不全、药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应等。期使用大剂量激素）的不良反应等。预 后 根据根据LNLN的病理分型、活动性与慢性化指标；的病理分型、活动性与慢性化指标；LNLN肾功能损害程度；是否合并存在其他系统肾功能损害程度；是否合并存在其他系统或器官的损害及程度，从而制定出个体化治或器官的损害及程度，从而制定出个体化治疗方案。疗方案。 不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存在不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存在差异。肾小球膜性病变和血管炎样病变对糖差异。肾小球膜性病变和血管炎样病变对糖皮质激素和环磷

41、酰胺疗法反应差。现有治疗皮质激素和环磷酰胺疗法反应差。现有治疗方案对部分病人无效，仍需不断探索新的治方案对部分病人无效，仍需不断探索新的治疗方案。疗方案。注意事项 复发率高。即使在一些获得过完全缓解复发率高。即使在一些获得过完全缓解的病人中，仍有的病人中，仍有1 13 3病人会出现复发。病人会出现复发。LNLN反复发作不仅使治疗更加困难，而且还将反复发作不仅使治疗更加困难，而且还将导致肾组织的慢性纤维化病变。儿童导致肾组织的慢性纤维化病变。儿童LNLN的的病情进展决定病情进展决定SLESLE的预后。经有效治疗临床的预后。经有效治疗临床缓解的患儿仍需终生维持治疗，包括一般缓解的患儿仍需终生维持治

42、疗，包括一般治疗和治疗和/ /或药物治疗，防止病情复发。或药物治疗，防止病情复发。 过度免疫抑制治疗带来的严重毒副反应，过度免疫抑制治疗带来的严重毒副反应，如严重感染和儿童性腺损害。如严重感染和儿童性腺损害。注意事项 李秋李秋 郭艳芳）郭艳芳） 解读：解读：一一 、诊断方面诊断方面二二 、治疗方面、治疗方面三、三、 随访方面随访方面概念概念 坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病 可累及全身多器官可累及全身多器官本病是免疫复合物病。本病是免疫复合物病。 IgAIgA沉积是紫癜性肾炎的特点沉积是紫癜性肾炎的特点 当出现肾脏损害时，既往多称其为紫癜性肾炎。

43、当出现肾脏损害时，既往多称其为紫癜性肾炎。 发生率发生率20%20%80%80% 1% 1%15.7%15.7%发展至终末期肾病。发展至终末期肾病。 （一）肾外症状（一）肾外症状 1皮疹皮疹 全部病人均出现皮疹，出血性、对称性，全部病人均出现皮疹，出血性、对称性，反复出现，可连续发作达数月甚至数年。反复出现，可连续发作达数月甚至数年。 2关节症状关节症状 多发性关节肿痛，数日内消退，不遗多发性关节肿痛，数日内消退，不遗留关节变形。留关节变形。 3. 胃肠道症状胃肠道症状 阵发性腹部绞痛，并发吐血、血便，阵发性腹部绞痛，并发吐血、血便，误诊为急腹症，合并肠套叠、肠梗阻和肠穿孔。误诊为急腹症，合并

44、肠套叠、肠梗阻和肠穿孔。 4.中枢神经系统中枢神经系统 5.循环系统循环系统 6.呼吸系统呼吸系统 （二）肾脏症状（二）肾脏症状 孤立性血尿、肉眼血尿、大量蛋白尿、肾功能急剧孤立性血尿、肉眼血尿、大量蛋白尿、肾功能急剧恶化轻重不等恶化轻重不等病因及机制至今仍未完全明确病因及机制至今仍未完全明确 与感染、过敏、变态反应、药物等有关与感染、过敏、变态反应、药物等有关 研究发现临床上仅约研究发现临床上仅约25%25%病人发病前有过病人发病前有过敏史，且缺乏确切证据；而在感染后诱发的敏史，且缺乏确切证据；而在感染后诱发的病例更常见。病例更常见。 有证据显示，有证据显示，30%30%50%50%的病人有

45、前驱上的病人有前驱上呼吸道感染史，如微小病毒、链球菌感染等，呼吸道感染史，如微小病毒、链球菌感染等，提示本病可能与感染关系密切。提示本病可能与感染关系密切。 v 为避免引起对该病病因的误解，为避免引起对该病病因的误解，v本指南建议取消本指南建议取消“过敏性过敏性”字样，字样，v 统一使用紫癜性肾炎统一使用紫癜性肾炎v（Henoch-Schonlen purpura nephritisHenoch-Schonlen purpura nephritis，HSPNHSPN）v作为疾病诊断名称。作为疾病诊断名称。（一）诊断（一）诊断 肾损害发生时间 Narich Narich 等对等对2020个中心个

46、中心11331133例儿童紫癜性肾炎行例儿童紫癜性肾炎行系统回顾性分析发现，系统回顾性分析发现，97%97%病人的肾损害发生在起病人的肾损害发生在起病的病的6 6个月以内。个月以内。 国内关于肾脏受累时间的报道亦与其基本一致。国内关于肾脏受累时间的报道亦与其基本一致。因此，尽管有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发因此，尽管有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道，对这类肾损害发生时间相生肾脏损伤的相关报道，对这类肾损害发生时间相对较久的患儿诊断需慎重，以免对其它肾脏疾病的对较久的患儿诊断需慎重，以免对其它肾脏疾病的漏诊、误诊。漏诊、误诊。 Narchi H. Arch Dis Ch

47、ild, 2005;90(9):916-20.为进一步规范临床诊断，建议将诊断标准修为进一步规范临床诊断，建议将诊断标准修改为：在过敏性紫癜病程改为：在过敏性紫癜病程6 6个月内，出现血尿个月内，出现血尿和（或）蛋白尿。和（或）蛋白尿。 血尿：肉眼血尿或镜下血尿血尿：肉眼血尿或镜下血尿RBC5/HPRBC5/HP；蛋白尿：满足以下任一项者蛋白尿：满足以下任一项者 1 1周内周内3 3次尿常规阳性；次尿常规阳性； 24h 24h尿蛋白定量尿蛋白定量150mg150mg； 尿微量白蛋白高于正常值高限尿微量白蛋白高于正常值高限 大量蛋白尿：尿蛋白大量蛋白尿：尿蛋白( + + + ) ( + + +

48、) ( + + + + ) ,( + + + + ) ,1 1 周内周内3 3次；次；24 h 24 h 尿蛋白定量尿蛋白定量50 mg/ kg50 mg/ kg。 尿微量蛋白检测的意义尿微量蛋白检测的意义紫癜性肾炎患儿可在尿常规或尿蛋白定量尚未出紫癜性肾炎患儿可在尿常规或尿蛋白定量尚未出现异常时，尿微量蛋白排泄已增加；现异常时，尿微量蛋白排泄已增加；对过敏性紫癜患儿的回顾性分析亦发现，尿微量对过敏性紫癜患儿的回顾性分析亦发现，尿微量白蛋白可早期提示肾脏损害；白蛋白可早期提示肾脏损害；指南制定时将尿微量白蛋白增高列为紫癜性肾炎指南制定时将尿微量白蛋白增高列为紫癜性肾炎的诊断指标，以便早期诊断、

49、早期治疗。的诊断指标，以便早期诊断、早期治疗。 雷晓燕，张宏，赛依帕，等雷晓燕，张宏，赛依帕，等.实用儿科临床杂志，实用儿科临床杂志，2003, 18(1): 32-33.尿微量蛋白检测的意义尿微量蛋白检测的意义 此外，一些研究显示此外，一些研究显示1-MG1-MG、2-MG2-MG、RBP(RBP(尿视尿视黄醇结合蛋白黄醇结合蛋白) )、NAG NAG 等尿微量蛋白或酶，亦可提等尿微量蛋白或酶，亦可提示过敏性紫癜早期肾损害，这有待进一步研究证示过敏性紫癜早期肾损害，这有待进一步研究证实，以完善诊断标准。实，以完善诊断标准。 尿尿NAGNAG酶、酶、RBPRBP、尿、尿2 2 微球蛋白等作为肾

50、小管早微球蛋白等作为肾小管早期损伤的指标对临床诊断亦有一定的价值，在实期损伤的指标对临床诊断亦有一定的价值，在实际工作中可同时予以参考。际工作中可同时予以参考。 （二）临床分型（二）临床分型 1 1 孤立性血尿或孤立性蛋白尿；孤立性血尿或孤立性蛋白尿；2 2 血尿和蛋白尿；血尿和蛋白尿；3 3 急性肾炎型；急性肾炎型；4 4 肾病综合征型；肾病综合征型；5 5 急进性肾炎型；急进性肾炎型；6 6 慢性肾炎型慢性肾炎型（三）病理分级（三）病理分级 肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准 近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现，近年来对紫癜性肾炎的临床及病

51、理研究发现， 肾小管间质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关，肾小管间质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关，建议在已有病理分型基础上，增加肾小管间质损伤病理建议在已有病理分型基础上，增加肾小管间质损伤病理分级，以更好地指导治疗及评估预后。分级，以更好地指导治疗及评估预后。Pillebout E, Thervet E, Hill G, et al. J Am Soc Nephrol, 2002, 13(5):1271-1278.Szeto CC, Choi PC, To KF, et al. Mod Pathol, 2001, 14(7):635-640. 肾脏疾病的发展和预后不但与肾小球损害

52、肾脏疾病的发展和预后不但与肾小球损害相关外，亦与肾小管间质损害直接相关，相关外，亦与肾小管间质损害直接相关，且肾小管间质的损伤较小球病变对预后更且肾小管间质的损伤较小球病变对预后更有评估价值。有评估价值。 Pillebout E, Thervet E, Hill G, et al. J Am Soc Nephrol, 2002, 13(5):1271-1278.Szeto CC, Choi PC, To KF, et al. Mod Pathol, 2001, 14(7):635-640. ISKDC ISKDC及及20002000年年1111月珠海会议制定的紫癜性肾月珠海会议制定的紫癜性肾炎

53、的病理分级主要针对肾小球病变，未包括肾小炎的病理分级主要针对肾小球病变，未包括肾小管间质改变。管间质改变。 现有治疗方案对现有治疗方案对肾脏活动性病理损伤肾脏活动性病理损伤有明显有明显疗效疗效( (如细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间如细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间质水肿伴单核细胞浸润质水肿伴单核细胞浸润););对对慢性病理损伤慢性病理损伤( (包括纤包括纤维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化纤维化) )无明显治疗效果，而此类病变直接影响紫无明显治疗效果，而此类病变直接影响紫癜性肾炎的病程及预后。癜性肾炎的病程及预后。 因此，为了更

54、准确地诊断紫癜性肾炎、评估因此，为了更准确地诊断紫癜性肾炎、评估疗效及预后，本指南在现有病理分级基础上，加疗效及预后，本指南在现有病理分级基础上，加入肾小管间质病变分级。入肾小管间质病变分级。 Niaudet P, Habib R Pediatr Nephrol, 1998, 12(3):238-43. 1.肾小球病理分级肾小球病理分级 I I级：肾小球轻微异常级：肾小球轻微异常 IIII级：单纯系膜增生，分为：级：单纯系膜增生，分为：a.a.局灶局灶/ /节段；节段；b.b.弥弥漫性漫性 IIIIII级：系膜增生，伴有级：系膜增生，伴有50%75%75%的肾小球伴有上述病变，的肾小球伴有上述

55、病变，分为：分为：a.a.局灶局灶/ /节段；节段；b.b.弥漫性弥漫性 VIVI级：膜增生性肾小球肾炎级：膜增生性肾小球肾炎2.肾小管间质病理分级肾小管间质病理分级 按小管萎缩程度和间质是否受累分为按小管萎缩程度和间质是否受累分为(-)(+) 级：间质基本正常；级：间质基本正常； + +级：轻度小管变形扩张；级：轻度小管变形扩张； +级：间质纤维化、小管萎缩级：间质纤维化、小管萎缩205050，散在和，散在和( (或或) )弥漫性炎性细胞浸润。弥漫性炎性细胞浸润。（四）疗效判断标准（四）疗效判断标准 A A 正常：体检、尿液分析、肾功能检测均正常；正常：体检、尿液分析、肾功能检测均正常； B

56、 B 轻微尿异常轻微尿异常 ：镜下血尿或蛋白尿：镜下血尿或蛋白尿40 mg/m40 mg/m2 2/h/h，且体检、肾功能检测正常；且体检、肾功能检测正常； C C 活动期肾病：蛋白尿活动期肾病：蛋白尿40 mg/m40 mg/m2 2/h/h，且肾小球滤，且肾小球滤过率过率GFR60 ml/min/1.73 mGFR60 ml/min/1.73 m2 2； D D 肾功能不全：肾功能不全：GFRGFR60 ml/min/1.73 m60 ml/min/1.73 m2 2 ，即终末，即终末期肾病阶段，包括已接受透析、肾移植，甚至病死。期肾病阶段，包括已接受透析、肾移植，甚至病死。 治疗后临床状

57、态达到治疗后临床状态达到A A级为治愈，达到级为治愈，达到B B级为有效级为有效。一一 、诊断方面、诊断方面二二 、治疗方面治疗方面三、三、 随访方面随访方面 紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致，肾病理能更准确地反映程度并不完全一致，肾病理能更准确地反映病变程度。病变程度。 建议建议：对于无禁忌证的患儿，尤其是以蛋：对于无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿，应尽可能早白尿为首发或主要表现的患儿，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案。期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案。 即使轻中度蛋白尿，仍可能存有严重病理即使轻中

58、度蛋白尿，仍可能存有严重病理损害损伤，故蛋白尿患儿需早期行肾活检。损害损伤，故蛋白尿患儿需早期行肾活检。 没有条件获得病理诊断时，可根据其临没有条件获得病理诊断时，可根据其临床分型选择相应的治疗方案；床分型选择相应的治疗方案； 对临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征对临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征或急进行肾炎的患儿，建议尽早进行肾活或急进行肾炎的患儿，建议尽早进行肾活检。检。单纯性血尿单纯性血尿 血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾炎急性肾炎肾病综合征型肾病综合征型 急进性肾炎型急进性肾炎型病理病理I I级级 病理病理IIaIIa级级 病理病理IIbIIb级级 病理病理IIIaIIIa级级 病理病理I

59、IIbIIIb级级 病理病理IV IV 级级 病理病理V V级级 病理病理VIVI级级双嘧达莫或保肾康和双嘧达莫或保肾康和/ /或清热活血中药或清热活血中药 雷公藤多甙片雷公藤多甙片 1mg/kg/d1mg/kg/d疗程疗程3 3月月 雷公藤多甙片，雷公藤多甙片， 疗程疗程3-63-6月月 强的松强的松+ +雷公藤多甙片雷公藤多甙片 强的松强的松+CTX+CTX冲击冲击 甲基强的松龙冲击甲基强的松龙冲击+CTX+CTX+肝素肝素+ +双嘧达莫双嘧达莫 必要时透析或血浆置换必要时透析或血浆置换 儿童紫癜性肾炎的诊断与治疗（草案）儿童紫癜性肾炎的诊断与治疗（草案）2000.11.2000.11.珠

60、海珠海1. 1. 孤立性血尿孤立性血尿 国内：应用雷公藤多甙治疗单纯性血尿有国内：应用雷公藤多甙治疗单纯性血尿有效的报道。效的报道。对轻微血尿的患儿（病理对轻微血尿的患儿（病理1 1级），没有证级），没有证据显示积极治疗对其病程或预后有益，对据显示积极治疗对其病程或预后有益，对此类患儿不推荐治疗，但应加强随访。此类患儿不推荐治疗，但应加强随访。丁樱，吴力群，黄可丹丁樱，吴力群，黄可丹. .上海中医药杂志上海中医药杂志, 2004;38(8): 37-38., 2004;38(8): 37-38. 2 2、孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理、孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理II bII b、III