变应性鼻炎诊断和治疗指南解读

1、关于变应性鼻炎诊断关于变应性鼻炎诊断和治疗指南解读和治疗指南解读现在学习的是第一页，共42页 变应性鼻炎是一项常见且难治的疾病变应性鼻炎是一项常见且难治的疾病 从从19011901年开始设立的诺贝尔奖，年开始设立的诺贝尔奖，110110余年的颁奖历史上余年的颁奖历史上, ,过敏性休克、组胺、过敏性休克、组胺、抗组胺药物、皮质类固醇和抗白三烯药物等变态反应性疾病的病理生理学机制和药物抗组胺药物、皮质类固醇和抗白三烯药物等变态反应性疾病的病理生理学机制和药物治疗领域里程碑式的发现，已经治疗领域里程碑式的发现，已经6 6次将次将7 7位科学家送上了斯德哥尔摩的颁奖殿位科学家送上了斯德哥尔摩的颁奖殿堂

2、。堂。现在学习的是第二页，共42页定义：定义： 变应性鼻炎（变应性鼻炎（allergic rhinitis)：是易感：是易感个体接触变应原（个体接触变应原（allergen）后由特异性）后由特异性IgE介导的鼻黏膜慢性炎症。介导的鼻黏膜慢性炎症。现在学习的是第三页，共42页明确变应原明确变应原接触过敏原接触过敏原（变应原）（变应原）变态反应性变态反应性慢性炎症慢性炎症定义包括三个内涵：定义包括三个内涵：鼻炎病因鼻炎病因鼻炎性质鼻炎性质诊断内容诊断内容提示控制环境重要性 ，免疫治疗合理性。主要治疗措施：抗炎主要治疗措施：抗炎本病特征本病特征- - “主要主要”由由IgEIgE介导表明检测介导表明

3、检测特异性特异性IgEIgE是诊断本是诊断本病重要手段。病重要手段。现在学习的是第四页，共42页无论变应性鼻炎还是非变应性鼻炎其核心都是无论变应性鼻炎还是非变应性鼻炎其核心都是鼻黏膜的慢性炎症鼻黏膜的慢性炎症现在学习的是第五页，共42页分类分类(2009修订修订)：持续性：持续性： 症状症状 4d/4d/周，周，且且 连续连续4 4周。周。间歇性：间歇性： 症状症状4d/周，周， 或或连续连续4周；周；依据症状依据症状 持续时间分为：持续时间分为：现在学习的是第六页，共42页分度（分度（2009修订）修订）：轻度：轻度： 症状较轻，对生活质症状较轻，对生活质量尚未产生影响。量尚未产生影响。中中

4、-重度：重度： 症状明显或严重，对生活症状明显或严重，对生活质量产生影响。质量产生影响。依据症状严重程度及是否影响依据症状严重程度及是否影响生活质量（睡眠、日常生活、生活质量（睡眠、日常生活、工作和学习）分为：工作和学习）分为：现在学习的是第七页，共42页诊断诊断(2009修订修订):1.临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。2. 体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。现在学习的是第八页，共42页诊断诊断(2009修订修订):3. 3. 皮肤点刺试验：皮肤点刺试验：使用

5、标准化变应原试剂，在前臂使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧、肘下掌侧、肘下10 cm10 cm至腕上至腕上5 cm5 cm间的间的区域进行，区域进行，20 min20 min后观察结果。后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采，阳性对照采用组胺，阴性对照采用生理盐水。用生理盐水。当变应原风团直径当变应原风团直径3 3 mmmm时，且组胺风团直径时，且组胺风团直径3 mm3 mm时时、阴性对照为阴性时，诊断为、阴性对照为阴性时，诊断为皮肤点刺试验阳性。皮肤点刺试验阳性。4. 4. 血清特异性血清特异性IgEIgE检测：检测：可作为诊断变

6、应性鼻炎的可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。特异性指标之一。现在学习的是第九页，共42页v感染性鼻炎感染性鼻炎 急性发作通常与病毒感染有关急性发作通常与病毒感染有关 慢性发作多见于细菌感染，偶见真菌慢性发作多见于细菌感染，偶见真菌感染感染鉴别诊断鉴别诊断：现在学习的是第十页，共42页鼻痒鼻痒 ：多为首发症状多为首发症状喷嚏：喷嚏：阵发性发作，每次多于阵发性发作，每次多于3 3个或数十个个或数十个流涕：流涕：大量清水样涕大量清水样涕鼻塞：鼻塞：程度不一，程度不一，可间歇性或持续性可间歇性或持续性典型症状：典型症状：炎性状态的鼻粘膜引发神经反应性增高致喷嚏。变应性炎症使鼻黏膜腺体及上皮杯状细胞

7、过度分泌导致清水样涕。炎性介质释放，导致鼻黏膜水肿，血管通透性增加，引起鼻塞。炎症导致上皮损伤及神经反应性增高，引起鼻痒。现在学习的是第十一页，共42页伴随症状：伴随症状：v 眼痒。眼痒。v 结膜充血。结膜充血。现在学习的是第十二页，共42页v变应性黑眼圈变应性黑眼圈v变应性皱褶变应性皱褶v变应性敬礼征变应性敬礼征伴随症状：伴随症状：现在学习的是第十三页，共42页典型体征：典型体征： 1.鼻黏膜苍白、水肿。鼻黏膜苍白、水肿。 2.鼻腔水样分泌物。鼻腔水样分泌物。现在学习的是第十四页，共42页变应性鼻炎对儿童的影响：变应性鼻炎对儿童的影响：变应性鼻炎变应性鼻炎并非重大疾病并非重大疾病, ,但它可

8、以诱发：但它可以诱发：支气管哮喘支气管哮喘上气道咳嗽综合征、鼻窦炎上气道咳嗽综合征、鼻窦炎 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 鼻息肉，听力障碍等鼻息肉，听力障碍等 1.1.诱发其他疾患诱发其他疾患现在学习的是第十五页，共42页鼻炎鼻炎干扰干扰睡眠睡眠白天白天疲劳疲劳2.2.严重影响生活质量严重影响生活质量学习学习障碍障碍变应性鼻炎对儿童的影响：变应性鼻炎对儿童的影响：现在学习的是第十六页，共42页 国外国外Marshall针对变应性针对变应性鼻炎患者对认知过程的反鼻炎患者对认知过程的反应速度、注意力维持、记应速度、注意力维持、记忆力以及词表记忆能力进忆力以及词表记忆能力进行研究行研究,结果表明在发病季

9、结果表明在发病季节变应性鼻炎的患者的认节变应性鼻炎的患者的认知过程的反应过程轻度减知过程的反应过程轻度减慢。慢。 3.3.认知层面认知层面变应性鼻炎对儿童的影响：变应性鼻炎对儿童的影响：现在学习的是第十七页，共42页变应性鼻炎对儿童睡眠影响：变应性鼻炎对儿童睡眠影响：70%60%对睡眠的影响主要表现为睡觉不安稳对睡眠的影响主要表现为睡觉不安稳, ,经常翻身。经常翻身。试验组影响睡眠的占60%正常正常P0.01试验组：试验组：现在学习的是第十八页，共42页变应性鼻炎对儿童睡眠影响：变应性鼻炎对儿童睡眠影响：70%13.3%对照组影响睡眠的占13.3%正常正常P0.01对睡眠的影响主要表现为睡觉不

10、安稳对睡眠的影响主要表现为睡觉不安稳, ,经常翻身。经常翻身。对照组：对照组：现在学习的是第十九页，共42页变应性鼻炎对儿童性格的影响变应性鼻炎对儿童性格的影响 许鹏飞，孙京惠，夏光明。J Clinical and Experimental Medicine 2007;6(5):126性格影响的主要表现是易激惹性格影响的主要表现是易激惹, ,好动好动, ,注意力不集中注意力不集中对性格有影响的患儿比例对性格有影响的患儿比例（%） 试验组试验组对照组对照组46.7%16.7%P 0. 01现在学习的是第二十页，共42页变应性鼻炎对儿童行为异常的影响变应性鼻炎对儿童行为异常的影响（%） 试验组试验

11、组对照组对照组60%P 0. 0520%变应性鼻炎组总体统计有行为异常的变应性鼻炎组总体统计有行为异常的3636例（例（60. 0%60. 0%），明显高于对照组的），明显高于对照组的6 6例例 许鹏飞，孙京惠，夏光明。J Clinical and Experimental Medicine 2007;6(5):126现在学习的是第二十一页，共42页变应性鼻炎的治疗策略：变应性鼻炎的治疗策略：免疫治疗免疫治疗患者教育患者教育外科干预外科干预药物治疗药物治疗环境控制环境控制避免或减少接触变应原避免或减少接触变应原。唯一可能通过免疫调节唯一可能通过免疫调节机制阻断、逆转疾病自机制阻断、逆转疾病自然

12、进程。然进程。针对药物、免疫治疗无针对药物、免疫治疗无效；解剖变异；慢性炎效；解剖变异；慢性炎症。症。认识、预防疾病、指认识、预防疾病、指导用药。导用药。目的：控制症状。目的：控制症状。现在学习的是第二十二页，共42页v避免接触变应原避免接触变应原 最有效的方法最有效的方法 典型变应原：尘螨、花典型变应原：尘螨、花粉、猫狗毛屑与霉菌粉、猫狗毛屑与霉菌儿童儿童ARAR治疗治疗现在学习的是第二十三页，共42页v抗组胺药物（口服或鼻喷）抗组胺药物（口服或鼻喷） 第二代非镇静类第二代非镇静类H1受体拮抗剂受体拮抗剂 疗程不少于疗程不少于2周周v鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素 最小年龄为最小年龄为3岁岁

13、控制症状前提下尽量使用低剂量控制症状前提下尽量使用低剂量药物治疗和免疫治疗是儿童药物治疗和免疫治疗是儿童ARAR临床治疗的主要手段临床治疗的主要手段儿童儿童ARAR治疗治疗现在学习的是第二十四页，共42页v白三烯受体阻滞剂白三烯受体阻滞剂 伴有下气道高反应的患儿伴有下气道高反应的患儿 鼻塞为主诉的鼻塞为主诉的AR患儿患儿v鼻腔盥洗鼻腔盥洗 减少变应原和非特异性刺激物与鼻粘减少变应原和非特异性刺激物与鼻粘膜接触的时间和机会膜接触的时间和机会v鼻用减充血剂（切勿长期使用，可能鼻用减充血剂（切勿长期使用，可能导致鼻粘膜肿胀复发）导致鼻粘膜肿胀复发）v鼻用抗过敏凝胶鼻用抗过敏凝胶儿童儿童ARAR治疗治

14、疗现在学习的是第二十五页，共42页儿童儿童ARAR治疗治疗v唯一可能改变疾病自然进程的变应原唯一可能改变疾病自然进程的变应原特异性免疫治疗特异性免疫治疗v两种给药途径两种给药途径 SCIT（皮下注射）（皮下注射） SLIT（舌下含服）（舌下含服）v适应症适应症 明确明确AR病史、变应原致敏且与临床表病史、变应原致敏且与临床表现一致的患者现一致的患者v适用年龄：适用年龄： SCIT，5岁岁 SLIT，最小年龄，最小年龄3岁岁WAO White Book on Allergy: Update 2013现在学习的是第二十六页，共42页v禁忌症禁忌症 持续性的支气管哮喘急性发作持续性的支气管哮喘急性发

15、作 正在使用正在使用受体阻滞剂受体阻滞剂 合并自身免疫学疾病合并自身免疫学疾病 患儿家长无法接受治疗方案患儿家长无法接受治疗方案儿童儿童ARAR治疗治疗现在学习的是第二十七页，共42页v疗效低龄组：45岁高龄组：1112岁儿童儿童ARAR治疗治疗现在学习的是第二十八页，共42页v疗效儿童儿童ARAR治疗治疗现在学习的是第二十九页，共42页v疗效儿童儿童ARAR治疗治疗现在学习的是第三十页，共42页vWAO 2013年白皮书指出：年白皮书指出： 有效的患者教育对所有变应性疾病的有效的患者教育对所有变应性疾病的治疗是非常重要的，且能改善治疗效治疗是非常重要的，且能改善治疗效果果“一时的治疗解你一时

16、之忧，教育解你后顾之患一时的治疗解你一时之忧，教育解你后顾之患”WAO White Book on Allergy: Update 2013儿童儿童ARAR的管理的管理现在学习的是第三十一页，共42页v10大要点大要点 发展与患者的治疗关系发展与患者的治疗关系 向患者所想，患者优先向患者所想，患者优先 5As原则：评估（原则：评估（Assess）、建议）、建议（Advise）、达成协议（）、达成协议（Agree）、）、坚持（坚持（Assist）、安排（）、安排（Arrange） 教育和支持患者自我管理教育和支持患者自我管理WAO White Book on Allergy: Update 20

17、13儿童儿童ARAR的管理的管理现在学习的是第三十二页，共42页v10大要点：大要点： 组织积极的随访组织积极的随访 涉及涉及“专家患者专家患者”，同伴教育，同伴教育 整合社区资源与支持整合社区资源与支持 提供书面的信息与治疗计划提供书面的信息与治疗计划 团队协作团队协作 确保继续治疗确保继续治疗WAO White Book on Allergy: Update 2013儿童儿童ARAR的管理的管理现在学习的是第三十三页，共42页鼻腔清洗鼻腔清洗使用高渗盐水进行鼻腔冲洗不但能改使用高渗盐水进行鼻腔冲洗不但能改善患者的症状，而且能缩短药物治疗善患者的症状，而且能缩短药物治疗的疗程。的疗程。清洗鼻

18、腔将病毒、细菌和致炎因子一清洗鼻腔将病毒、细菌和致炎因子一起冲洗出来，一举多得。起冲洗出来，一举多得。清洗鼻腔能够改善鼻腔粘膜纤毛清除清洗鼻腔能够改善鼻腔粘膜纤毛清除功能，降低可溶性细胞间质黏分子（功能，降低可溶性细胞间质黏分子（ sICAM-1是常见呼吸道病毒繁殖所必需的条件。清洗鼻腔，减少了sICAM-1的浓度。 ）的浓度对病毒的）的浓度对病毒的增殖制造了障碍。增殖制造了障碍。现在学习的是第三十四页，共42页鼻内用药的优点：鼻内用药的优点：3.某些药物某些药物口服有全身口服有全身副作用。副作用。1.高浓度药物高浓度药物直接作用于靶直接作用于靶器官。器官。2.某些药物某些药物只能鼻内使只能鼻

19、内使用。用。4.起效时间起效时间比口服用药比口服用药快。快。避免或减少了全身副作避免或减少了全身副作用。用。如糖皮质激素和阿托如糖皮质激素和阿托品衍生物。品衍生物。如减充血剂，可能包如减充血剂，可能包括括H1抗组胺药。抗组胺药。色酮类口服吸收不全。色酮类口服吸收不全。现在学习的是第三十五页，共42页。 Bousquet J, et al. Allergy 2008ARIA指南对鼻内糖皮质激素的定位：指南对鼻内糖皮质激素的定位：现在学习的是第三十六页，共42页鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量；影响生活质量； 鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能 障碍；障碍；合并慢性鼻合并慢性鼻- -鼻窦炎、鼻息肉，药物鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。治疗效果不佳。现在学习的是第三十七页，共42页1.1.鼻塞患者鼻塞患者经药物或免经药物或免疫治疗效果疫治疗效果不好，影响不好，影响生活质量；生活质量；6种激光系统可用于治疗下鼻甲肥大。种激光系统可用于治疗下鼻甲肥大。电动切削器械辅助的下鼻甲成形术电动切削器械辅助的下鼻甲成形术+外移术。外移术。针对下鼻甲的射频手术。针对下鼻甲的射频手术。下鼻甲粘膜下切除术下鼻甲粘膜下切除术+鼻后神经切断术。鼻后神经切断术。