讲稿分级护理

1、分级护理试行标准的解析及探讨 我国的“分级护理制”始于1956年， 为张开秀、黎秀芳等老前辈所倡导而成， 一直沿用至2009年6月。 自2009年7月1日起，卫生部医政司颁布了医院分级护理指导原则（试行）方案。 明确分级护理为4个级别， 并提出了护理要点。 护理工作已有分级护理的概念，为什么现在还要进一步明确护理工作的内容， 这次规定与以前相比有什么不同？ 再次明确分级护理工作内容的必要性在哪里？一、分级护理修改前后的变化级别级别修改前修改前修改后修改后特特级级护护理理 （1）病情危重、）病情危重、变化快、随时需要变化快、随时需要进行抢救患者。进行抢救患者。（2）各种复杂或）各种复杂或新开展的

2、大手术后新开展的大手术后的患者。的患者。（3）严重外伤和）严重外伤和大面积烧伤的患者。大面积烧伤的患者。（一）病情危重，随时可能发生病情变化需（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），），并需要严密监护生命体征的的患者

3、；并需要严密监护生命体征的的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。体征的患者。特特级级护护理理护理要求：护理要求：（1）除患者突然发生病情变化外，必须）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，进入抢救室或监护室，24小时专人护理。小时专人护理。（2）严密观察病情变化，随时测量体温、）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录道的通畅，准确记录24小时出入量。小时出入量。（3）制定护理计划，严格执行各项诊疗）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及

4、时准确书写危重患者护理及护理措施，及时准确书写危重患者护理记录。记录。（4）认真细致做好）认真细致做好各项基础护理工作，各项基础护理工作，严防并发症，严防并发症，确保患者安全。确保患者安全。（5）备齐急救药品和器材，随时准备抢）备齐急救药品和器材，随时准备抢救。救。(6)对神志清楚的患者，了解影响患者心理对神志清楚的患者，了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。疏导，适时进行健康教育。 护理要点：护理要点：（一）严密观察患者病情（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实（二）根据医

5、嘱，正确实施治疗、给药措施；施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测（三）根据医嘱，准确测量出入量；量出入量；（四）根据患者病情，正（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和（五）保持患者的舒适和功能体位；功能体位；（六）实施床旁交接班。（六）实施床旁交接班。 级别级别修改前修改前修改后修改后一一级级护护理理 （1）重症患者、）重症患者、各种大手术后尚需各种大手术后尚需严格卧床休息以及严格卧床休息以及生活不能自理患者生活不能自

6、理患者。（2）生活一部分生活一部分可以自理可以自理、但病情、但病情随时可能发生变化随时可能发生变化的患者。的患者。 （一）病情趋向稳定的重症患者；（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。发生变化的患者。一一级级护护理理护理要求：护理要求： (1)每每1530分钟分钟巡视患者巡视患者一次，密切观察病情变化及一次，密切观察病情变化及治疗效果。治疗效果。(2)

7、制定护理计划，严格执制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及行各项诊疗及护理措施，及时准确书写护理记录。时准确书写护理记录。(3)按需准备抢救药品和器按需准备抢救药品和器材。材。(4)认真细致做好认真细致做好各项基础各项基础护理工作，严防并发症护理工作，严防并发症。做好患者心理护理及健康做好患者心理护理及健康教育。教育。 护理要点：护理要点：（一）（一）每小时巡视患者每小时巡视患者，观，观察患者病情变化；察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量（二）根据患者病情，测量生命体征；生命体征；（三）根据医嘱，正确实施（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确

8、（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施道护理及管路护理等，实施安全措施；安全措施；（五）提供护理相关的健康（五）提供护理相关的健康指导。指导。 级别级别修改前修改前修改后修改后二二级级护护理理 （1）急性症状消失，病情趋）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息者。于稳定，仍需卧床休息者。（2）慢性病限制活动或生活）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。大部分可以自理的患者。护理要求：护理要求：(1)每每12小时小时巡视患者一次，巡视患者一次，注意观察病情。注意观察病情。(2)按护理常

9、规护理。按护理常规护理。(3)给予必要的生活及心理协给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要。助，满足患者身心需要。(4)及时书写护理记录，病情及时书写护理记录，病情变化时及时记录。变化时及时记录。(5)做好健康教育。做好健康教育。 （一）病情稳定，仍需卧床的患者；（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者；（二）生活部分自理的患者；护理要点：护理要点：（一）（一）每每2小时巡视患者小时巡视患者，观察患者，观察患者病情变化；病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）（三）根据医嘱，正确实施治疗、给根据医嘱，正确实施治疗、给药措施药措施；

10、（四）（四）根据患者病情，正确实施护理根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。（五）提供护理相关的健康指导。 级别级别修改前修改前修改后修改后三三级级护护理理 生活完全可以自理的、生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患病情较轻或恢复期的患者。者。护理要求：护理要求：(1)每日巡视患者两次每日巡视患者两次，观察病情。观察病情。(2)按护理常规护理。按护理常规护理。(3) 督促患者遵守院规，督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理了解患者的病情及心理动态需求。动态需求。(4)做好健康教育。做好健康教育。 （一）生活完全自理且病情稳（一）生活完全自理且病

11、情稳定的患者；定的患者；（二）生活完全自理且处于康（二）生活完全自理且处于康复期的患者。复期的患者。护理要点：护理要点：（一）每（一）每3小时巡视患者，观察小时巡视患者，观察患者病情变化；患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生（二）根据患者病情，测量生命体征；命体征；（三）（三）根据医嘱，正确实施治根据医嘱，正确实施治疗、给药措施疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指（四）提供护理相关的健康指导。导。 在医疗卫生体制改革和相关卫生法律、法规颁布实施之前，分级护理制并未涉及到收费、法律等问题，没有引起护理人员对其存在意义的关注; 随着我国卫生法律、法规的不断完善，患者及家属维权意识的增强，分

12、级护理制在新形势下凸现的问题，不同程度地影响护理工作质量，制约护理学科的发展，不利于维护护患双方的合法权益。 分级护理需要重新审视其存在的价值，护理管理者需要与时俱进，不断修改完善护理工作制度，以推动护理工作向规范化、制度化、法律化的方向发展。 1、新分级护理标准符合护理现状 既结合病人病情的的需要，又考虑到法律法规的因素。 每一级别护理有具体护理事宜， 具体观察病情的最低间隔时间。 2、新分级护理标准更具有操作性 陪住不陪护。儿童、老人、精神障碍等病人需家属陪住，目的是为了医患及时沟通。 统一的标准出台：护士的行为有了规范，护理工作有了严格要求，护理工作量加大。 新的标准侧重病情观察，满足病

13、人基本生活需要及健康指导，体现护理专业性与关怀为本的人文思想的结合。（尤其是基础护理项目按照分级护理标准要求的出台）3、新分级护理标准有助于规范护理服务收费 护理服务收费过低限制了护理质量的提高及护理学科大发展。 人力成本的投入、基础护理的耗时、风险高的技能与风险低但耗时比例的收费差异？ 护理人员的待遇？社会对护理含义的理解？ 临床护士经常面临病人或家属的质疑：“你给我们护理什么了”？ 基础护理的项目如何收费？做了应该收费，收费就不让做？ （试点中要求将成本核算纳入，想必费用得到规范将成为可能。 如：江苏省30、60、90）4、新分级护理标准更加促进护理质量的提高 1）对医护药问题中护理工作的

14、肯定和重视， 提高护理质量的同时，提高病人的满意度。 2）医院建立护理服务满意度调查制度，收集患者、家属对护理工作的意见和建议，及时调查处理，不断改进护理工作； 3）建立护理不良事件报告制度，及时调查分析，加强对不良事件的防范，促进护理质量的不断改进。二、分级护理在临床护理工作中现存的问题1、护理级别由医生在长期医嘱中开具的不合理性 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是护士对患者实施治疗与护理的法律依据。 分级护理制的内容及相关知识在护理专业基础课程中有详细讲解，而医生则很少了解此方面的内容。 王淑琴等调查显示：住院医生在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识教育，其余68.25

15、%在后期工作实践中逐渐了解，说明住院医生在校期间并未全面系统地学习分级护理内容。 因此，医生对护理级别的要求掌握不确切，同一医院不同科室医生的执行标准也不一样。 临床护理的现况是: 虽然卫生行政部门规定对不同等级的患者在一览表、床头卡上进行一定的标识，但很少有护士每天看了标识后才决定给患者提供怎样的护理。 给患者提供怎样的护理，基于护士对患者的评估。 事实上，护理级别由医生开具在长期医嘱单上仅仅是一种形式。 随着整体护理理念的不断深化，护理高等教育的普及，临床护理人员全面评估患者，为患者提供个体化、人性化服务的能力不断提高。 但由于多年的医嘱模式，制约了护理人员主动为患者服务的权限，护士大多被

16、动地、机械地执行医嘱，甚至护士将评估患者后需为患者采取的护理措施要请医生写在医嘱上，以满足目前收费和举证的要求。 这种形式，会挫伤护士的主观能动性， 长此以往，护理专业作为一门独立的学科的地位将无法得到体现。2、护理级别与护理内容的不合理性 护理学基础中，一级护理适用对象是病情危重需绝对卧床休息的患者，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭患者和早产婴儿等。 但临床工作中，上述情况医生大多开具较高的护理级别，而不属于一级护理范畴的患者，医生开具一级护理的现象也较普遍，造成医嘱中护理级别与教科书规定的不一致， 肖小文等通过对基础医院分级护理现状进行调查后发现，一级护理符合率仅

17、27.8%，二级护理符合率仅36.2%。 关键问题是： 随着我国卫生法律、法规的健全，尤其是医疗事故处理条例自2002年9月1日实施以来，一旦发生医疗纠纷或医疗事故，维权意识较强的患者及家属，依据分级护理的要求，寻找护理工作中是否存在缺陷，这时我们护理行业自己制定的分级护理制就置我们自身于非常被动、不利的局面。 例如: 修改前分级护理中规定，一级护理患者每15一30分钟巡视一次，观察病情及生命体征，该标准既模糊，又不可执行。 首先,在我国护理人员的人力资源现状下，绝大多数医院，夜间值班只有1名护士，如果一个病区有20位一级护理患者时，按1位患者测生命体征用3分钟计算，那么即使无其他治疗、护理任

18、务，从头到尾走一圈至少要用60分钟，靠这1名护士，是不可能完成的； 其次，是否每位一级护理的患者都需要如此频繁地测量生命体征，对部分患者而言，既不需要，也不现实，倘若如此，患者根本得不到正常的休息。 目前，有些医院为了应付一级护理规定的内容，便于“举证责任倒置”，采用在一级护理患者床头挂上巡视记录单。 从记录的形式上看，是每30分钟记录一次，从记录的内容上看，一个病区从第一位一级护理患者到最后一位一级护理患者都记录同一时间，打一个钩代表巡视内容，往往这种不严谨、不真实的行为，使护理工作在举证时，处于非常被动的境地。 由此不合理性而引发的法律问题已得到卫生行政主管部门的高度重视。 分级护理中依据

19、病情轻重决定护理级别，并规定相应的护理要求。 而临床现状是，在一级护理中，有时会出现病情与护理要求不符，有些患者需要给予完全的生活帮助，但不一定要严密地病情观察。 马玉叶等人做过调查，骨科一级护理51例，其中46例（902）为卧床患者，生活自理能力低，需要完全依赖或部分依赖，护理要求高，但生命体征相对平稳，并不需要随时监测。 说明分级护理制中病情依据和护理要求存在矛盾。 分级护理制中规定，对一级护理患者认真细致地做好各项基础护理， 但基础护理包涵的内容很多，不同病种，不同病情，不同年龄，不同文化背景的患者对基础护理的需求各不相同， 因此，护理人员需要全面评估，提供患者个体所需的护理服务，而不能

20、一概而论。 3、护理级别为收费依据的不合理性 随着我国医疗卫生体制的改革，护理级别作为护理收费的一项重要依据，带来了许多与费用相关的医患矛盾或纠纷，其合理性受到了挑战。 医生开护理级别往往根据主观经验，随意性大，甚至受到收费因素的影响，造成护理级别与患者的实际需求不符。 不同科别的医生对护理级别的理解差异较大， 偏重的需求不同。 临床实际情况是，护士评估患者的病情后，根据患者的实际需要，请医生开具； 其目的：便于收取费用，（医嘱为依据） 基础护理中的很多项目均在政府制订的允许收费的项目之列。 然而，按护理级别收取费用，究竟包含哪些服务内容含糊不清，非常矛盾： 1）护理级别与患者实际需要存在差距

21、，但收费标 准一样，导致患者或家属拿着收费清单质问； 2）患者拿同室病友相同护理级别而医护人员提供 的服务明显不同而收费却一致要求解释， 花费大量时间、精力、沟通，难以解释清楚。 费用问题成为影响护患关系的重要原因之一。 为了弥补护理级别与收费关系的不合理性， 公示了不同级别所提供的护理服务项目， 其结果： 造成不管患者的个体是否需要，护士均机械地执行，满足了收费的要求， 限制了护理学科的发展。4、医、护、患三者对护理级别存在认知差异 医师下达分级护理医嘱是以患者的诊断为主，其中包括可能发生的病情变化，如化疗的患者是一级护理但不一定必须绝对卧床休息； 护士在实际执行过程中则是以患者的活动能力和

22、当时的病情为主（大部分化疗患者是能在室内、外进行活动的）； 患者则是根据自身的主观感觉及对疾病的了解程度、经济条件等来判断需要的护理等级。 以上情况形成： 患者不愿意遵守一级护理制度，甚至认为是不合理的收费； 护士向患者的告知服务认识不足，患者及家属知晓度低； 患者并未留心护士的日常护理服务内容，认为护士落实措施不够； 家属提出患者根本不需要一级护理，拒绝交费。三、分级护理试行中的探讨 分级护理制在特定的历史时期产生，在当时的医疗卫生形势下发挥了一定的作用。 几十年以前制定的规范，在今天的医疗形势下，其不规范性、不合理性给护理工作造成了不良影响。 为了适应护理工作的法律化，必须梳理护理工作制度

23、、规范中的缺陷，适应新的形势，更好地实施护士条例，维护护患双方的合法权益。1、取消长期医嘱中的护理级别，建立护嘱制度 避免护理级别对病情观察的模糊概念； 医生根据患者的需要，开具更具体的医嘱，如观察意识、血压、心率、血氧饱和度等项目，间隔时间多少，这样可以避免护士工作的盲目性； 护理人员利用整体护理的知识，全面评估患者的生理、心理、社会、精神、文化等方面实际情况，由经验丰富的护士下达护嘱，并随着患者的实际情况及时调整护理服务。 在香港没有分级护理制，为患者提供哪些护理服务，均由护士决定。这些务实的理念，值得我们借鉴。 2、分项收费，取消含糊不清的收费项目 目前的医疗形势，费用问题是困扰医院、患

24、者的重要问题之一； 以医嘱、护嘱的具体项目作为收费依据，按实际提供的服务项目收取费用，公平合理，避免因不规范的收费标准影响医患关系。3、分级护理标准公示的实施 公示病区选择，护理级别的标识、标牌、内容醒目。 患者入院的宣传：级别与收费增加透明度，维护患者的合法权益。 护士熟练掌握制度，规范自己的日常工作，增强标准意识及参与意识，在工作中贯彻执行自觉追求护理质量，变压力为动力，优化护理行为。 医患关系是一种平等的医疗服务关系，医疗服务过程实际是一个履行合同的过程。 “公示”的作用提出“诚信”。4、患者对服务满意度的评价 患者是护理工作的第一感受者，第一目睹者，第一评价者。 分级护理的实施及项目的

25、公示，直接得益的是患者，保障了患者的知情权和监督权，突出了“患者地位”，真正体现了“以病人为中心”，患者的满意度也将提升。特特级级护护理理护理要求：护理要求：（1）除患者突然发生病情变化外，必须）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，进入抢救室或监护室，24小时专人护理。小时专人护理。（2）严密观察病情变化，随时测量体温、）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录道的通畅，准确记录24小时出入量。小时出入量。（3）制定护理计划，严格执行各项诊疗）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确书写危

26、重患者护理及护理措施，及时准确书写危重患者护理记录。记录。（4）认真细致做好）认真细致做好各项基础护理工作，各项基础护理工作，严防并发症，严防并发症，确保患者安全。确保患者安全。（5）备齐急救药品和器材，随时准备抢）备齐急救药品和器材，随时准备抢救。救。(6)对神志清楚的患者，了解影响患者心理对神志清楚的患者，了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。疏导，适时进行健康教育。 护理要点：护理要点：（一）严密观察患者病情（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实（二）根据医嘱，正确实施

27、治疗、给药措施；施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测（三）根据医嘱，准确测量出入量；量出入量；（四）根据患者病情，正（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和（五）保持患者的舒适和功能体位；功能体位；（六）实施床旁交接班。（六）实施床旁交接班。 一一级级护护理理护理要求：护理要求： (1)每每1530分钟分钟巡视患者巡视患者一次，密切观察病情变化及一次，密切观察病情变化及治疗效果。治疗效果。(2) 制定护理计划，严格执制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及行各项诊疗及护理措施，及时准确书写护理记录。时准确书写护理记录。(3)按需准备抢救药品和器按需准备抢救药品和器材。材。(4)认真细致做好认真细致做好各项基础各项基础护理工作，严防并发症护理工作，严防并发症。做好患者心理护理及健康做好患者心理护理及健康教育。教育。 护理要点：护理要点：（一）（一