深入开展二甲创建工作外三科相关工作措施

1、开阳县人民医院深入开展二甲医院创建工作*科的相关工作措施第一部分 科室管理一，依法执业1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验。（1）科室应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章。(2)科室应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。建立健全职工个人技术档案，见依法执业管理资料盒。 科室不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。不得超范围开展诊疗活动。2、建立健全各项规章制度和岗位责任制（1）科室应当根据国家医院有关规定，结合本科实际，制定规章制度、岗位职责。科室规章制度：1、科室日常工作由科主任主持。2、科主任会：由科（室）主任或指定的负责人组

2、织召开，通告近期研究、医疗、管理、科研、教学等工作情况。3、科周会：每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作，可以以晨会形式进行。4、科务会：全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员的执行情况，总结和布置工作。5、护士长例会：科室护士参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。6、晨会：全病房人员参加，每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及工作中存在的主要问题，布置当日工作。7、工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开、工休代表参加。每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。科室岗位职责：临床（副）主任医师职责一、在科主任领导

3、下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。二、负责相应的临床工作，定期查房并亲自参加门诊、会诊、出诊、检诊和手术。指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。修改的病历甲级率达100。四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。五、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。六、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。七、指导全科结合临床开展科学研究工作。八、积极参加政治学习，提高思想觉悟，增强抵制商业

4、贿赂的自觉性和廉洁从业的意识。临床主治医师岗位职责1、在科主任领导下和（副）主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病倩变化，病员发生病危、死亡、医疔事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事敌。协助护士长搞好病房管理。7、组织本组医师学习与运用国内先进医学科学技术，开展

5、新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。临床住院医师(士)岗位职责(一)在科主任领导和主治医师指导下,根据工作能力、年限,负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行3年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。(二)对病员进行检查、诊断、治疗,开写医嘱并检查其执行情况,同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。(三)书写病历。新入院病员的病历,一般应予病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录,及时完成出院病员病案小结。(四)向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变

6、化,提出需要转科或出院的意见。(五)住院医师对所管病员应全面负责,在下班以前,作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员,用口头方式向值班医师交班。(六)参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。科主任、主治医师查房(巡诊)时,应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时,应陪同诊视。(七)认真执行各项规章制度和技术操作常规,亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗,严防差错事故。(八)认真学习、运用国内外的先进医学科学技术,积极开展新技术、新疗法,参加科研工作,及时总结经验。(九)随时了解病员的思想、生活情况,征求病员对医疗护理工作的意见,做好病员的思想工作。(十)在门诊或急诊室工作

7、时,应按门诊、急诊室工作制度进行工作。（2）科室应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件并能掌握和认真执行。3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范。科室有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。二,组织机构和管理1、建立科室、个人两级管理责任制，认真落实奖惩制度。（1）科室应当根据实际制定实行目标管理责任制等有关管理制度。（2）科室制定的年度工作计划应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。科室工作指导思想：医疗质量，要求严格执行医疗卫生管理法律，法规和规章，实行科主任、护士长负责制。充分保证病人医疗质量安全，搞好医德医风建设，杜绝

8、商业贿赂。2、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。（1）科室中、长期（3-5年）发展规划要符合实际，经职工充分讨论，并向科室公布。（2）科室有年度工作计划。科室每半年向医院作工作总结及计划。（3）按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。3、热情服务，提高病人满意度科室有公开的工作制度和公开的公示栏，按规定定期进行公开，每年开展病人、职工对科室公开满意度调查，病人、职工对科室公开满意度达85%以上。三,人力资源管理1、争取实现科室应按实际开放床位动态配备医护人员（病房床位病房护士为10.4以上）。2、聘用的三级医师和护理人员结构合理，并全面实施继续医学教育管理体系和职工在岗培训。（1）

9、建立和完善高、中、初三级医师岗位制度，其数量比例合理。(2) 建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度，科室向医院申请专项资金提供支持；对卫生专业人员继续教育工作做好年度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。每人年度学分必须25分，I类学分5分以上，学分达标100%；（3）加强在职在岗培训，完善培训机制，建立人才定向培养项目，以实现人才梯队建设，保障科室可持续发展。3、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。学科带头人的专业技术在相应专业技术水平领先。（1）重点专科建设应符合医院实际，高、中、初三级医护人员数量比例合理。（2）普外科业务已发展到一定水平，应向微创、介入方向发展，对

10、重点专科向医院申请政策和资金支持。（3）科室应重点建立专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备副高以上职称、三年内争取在医院支持和帮助下，支持1项地厅级以上科研项目、三年内至少有1篇论文在核心杂志上发表、应担任同级专业委员会以上或以上一级专业委员会以上职务。4、实行岗位职务聘用制。有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。科室应根据国家人事制度改革的精神及医院相关规定，制定岗位职务聘用制度，按岗聘用。四, 医疗管理(一)成立投诉处理小组：目的: 为预防医疗纠纷发生,科室应根据本院及本科实际，制定有关患者及家属投诉处理程序。1,首问负责制当有人(患者、家属、其他外

11、来人员)向我科室全体医务人员提出询问:提供帮助疑问:耐心解答,若解答有困难,立即请求其他同事帮助,圆满解答疑问。 问题时 服务:虚心接受并现有条件下最大程度给予服务帮助。投诉: 医疗技术: 认真耐心解答，争取理解,不理解立即请质量组长或科主任解答,仍不理解按医疗纠纷上报。(二)成立医疗纠纷小组。（1）科室应根据本院及本科实际，制定有关医疗风险预警标准、预警程序、预警响应、预警处理的具体规定。（2）科室应建立医疗风险监测制度，并开展相应的监测工作。（3）医疗纠纷处理程序：科室发生医疗纠纷立即报告科主任护士长（调查、登记、尽量科室处理,未达成协议）上报医教科（工作日）或行政总值班（非工作日及夜间）

12、医教科长分管副院长院长卫生局五,财务与价格管理1、建立科室奖金分配综合目标考核制度（详见科室绩效分配方案）奖金分配符合国家政策，严禁科室承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁医务人员分配与医疗服务收入直接挂钩。建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制。2、建立有关制度，合理用药。（1）建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用查询及核查制度以及治理乱收费措施并组织实施；严格执行价格库及耗材加价率的规定；（3）实行诊断相关分类单病种收费。六, 医疗质量管理与持续改进1、成立科室医疗质量管理小组科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合

13、质量管理职能部门开展工作。2、科室主任全面负责本科室医疗质量管理科室质量管理组织职责明确，科主任担任科室质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作；每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题科主任负责落实、整改。3、医疗质量管理实行责任追究制；科室制定医疗质量责任追究制度，(医疗质量考核责任追究到个人，并与个人奖金分配、评选先进、职称晋升聘任挂钩)。七, 实施全程医疗质量管理与持续改进1、科室应结合本科情况制定相应的医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。科室制定的医疗质量管理方案，应体现持续改进的原则和具体措施；通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。2、科室应认真执行医疗

14、质量和医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、医患沟通制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。（1）科室应有各项核心制度，放置在便于医务人员查阅的地方。（2）医务人员应掌握并执行各项核心制度。3、应当加强医疗质量关键环节和重要岗位的管理加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力牢固树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基

15、本技能”必须人人达标。 （1）科室应备有医疗技术操作规范与诊疗常规，并严格执行；（2）科室组织医、护人员进行每月一次“三基”水平考试，保证人人达标。八, 医疗技术管理1.医疗技术管理符合国家有关规定科室应制定相关的技术准入、应用、监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审核批准的新技术，应经过医院相关部门核准，不得应用未经批准的或安全和有效性未经临床实践证明的技术。2. 具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。（1）开展新技术、项目

16、应制定相应的安全保障方案；(2)当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的可行性措施.3. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。(1) 科室应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。(2)项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，并采取相应措施，将风险降到最低限度。(3) 建立完善医疗技术损害处置预案，建立科室风险预警机制并组织实施。(4) 科室建立

17、新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。4. 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。（1）科室制定医疗技术科研审批制度。（2）在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书。（3）科研项目不得向患者收取相关费用。九, 主要专业质量管理与持续改进1、手术病人质量管理与持续改进（1）住院患者均有适宜的诊疗计划；（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审

18、批制度。（4）严格执行大中型手术术前讨论制度。（5）围手术期管理措施到位。（6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。（7）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。2、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（1）观察病历按病历书写规范要求进行书写。（2）开展质量检测活动，确保医疗安全。3、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。(1)急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态应有设备：心电图机，心脏监护除颤起搏器，呼吸机，气管插管及加压给氧设备，吸引器， 直接喉镜，（院内能在30分钟内提供服务）应备有气管切开包、

19、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包等；(2)医务人员熟练各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、心脏除颤起搏、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。十、科室医院感染管理与持续改进1、根据国家有关的法规、规章和规范，制定并落实科室感染管理的各项规章制度(1)根据传染病防治法医院感染管理办法消毒管理方法医疗废物管理条例等，制定科室感染管理各项制度并监督落实，制定医院感染管理工作计划和总结等;(2) 科室设立科室感染管理小组，科室成立监控小组，建岗位责任制，定期研究、协调和解决有关科室感染管理方面的问题；2、科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。人、物分流，

20、工作区与生活辅助区分开。有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。3、建立科室的感染管理检测控制和上报制度，加强医疗废弃物管理。4、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（1)制定感染监测和报告制度，发生医院感染24小时上报院感科。(2)开展目标监测、有监测资料、分析评价等。(3) 科室感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况。查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施; 5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。(1)医务人员必须遵守消毒灭菌原则。(2)严格遵守各项无菌技术及操作规程，正确使用无菌物品。(3)用过的医疗器材和物品，按规定处理。

21、感染性病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；氧气湿化瓶、呼吸机及其管道等消毒方法正确。（4）、遵循标准预防的原则及做好个人防护工作；手部皮肤的清洁和消毒应达到“规范”要求。6、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。（1）有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施、有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药情况。（2）有抗感染药物管理组织、制度，有定期检查、分析和评价。（3）开展科室感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测。7、病案质量管理与持续改进1、贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定等有关规定科室严格遵守医疗事故处理条例中的相关规定

22、，确保病历作为法律证据的作用；科室认真贯彻卫生行政部门制定的医疗机构病历管理规定，规范病历书写与管理，确保病历安全。2、医疗文书书写及时、准确、完整、规范。甲级率90%。严格按照贵州省病历书写规范（2010年修订版）中的规定能及时、规范完成各类医疗文书的书写；3、建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。（1）医疗质量监控适时以不同的形式（现病历抽查、归档病历定期抽查）对病历质量进行监控；（2） 对检查中发现的问题按专业汇总、评价；建立有效的反馈机制，科室落实整改措施。4、建立病案管理制度并组织落实（1）加强管理，建立科室查询登记机制。（2）出院病案归档率100%。5、为医疗、教学、科研提供

23、相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。（1）病案室妥善保管病历资料，为医疗、教学、科研准确、完整地提供资料。(2)根据有关规定，为有关部门提供病历客观部分内容的复印件；病案管理人员熟悉病历中允许复印的内容。第二部分 医疗安全1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。有医疗安全管理小组，开展医疗安全服务监督、评价和改进；2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。有开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度。3、定期开展医疗质量和医疗

24、服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。质量管理小组定期开展质量和安全分析，提供分析报告，每年至少4次。4、 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。一年内无发生负完全责任的一级医疗事故。有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；发生重大医疗过失行为和医疗事故及时报告（报告率为100%）及时分析处理。5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。6、有保护医务人员职业安全的措施。第三部分 科室服务（一）维护患者合法权益1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。我科设置单间病房一间，以满足特需服务。提供多层次的医疗服务，但首先应保证基本医疗

25、的需求，对于特需服务必须明确服务质量和收费标准。2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施。 （2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目。 （3）临床试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100。（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私.3、适时发布有关医疗

26、服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。（1）定期向社会公布有关医疗服务信息，信息真实可靠；科室定期向各科室公布医疗服务信息分析报告。（2） 建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉。科室采取多种形式（如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等）落实医患沟通制度。有处理投诉的制度、程序，专人负责投诉处理，职责明确，处理及时，资料完整。 以醒目的标识告知投诉的程序和地点、方式、电话。（二）服务行为和医德医风1、加强医德医风建设，贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，为患者提供、主动热情、周到、文明的服务。（1） 制定开展文明服务的相关制度和医德医风奖惩规定。（2） 采取

27、具体有效措施，确保制度落实。2、严禁索要、收受红包和各种回扣和谋取其他不正当利益。（1） 建立防控收受红包、回扣和谋取其他不正当利益的长效机制，并组织实施。（2） 及时处理违纪违规行为并进行通报教育。3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意。病人综合满意度85%（1）院内普通会诊1个工作日，院内急会诊到位时间10分钟；（2）医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，与门急诊、住院部等其他科室之间无推诿、拒诊患者现象。（三）服务环境和服务流程1、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目（1）环境、设施清洁、舒适、温馨，安静、禁止吸烟、地面无痰迹、无污物，座椅干净

28、，厕所保持整洁，无臭，有患者洗手设施；（2）服务标识规范、清楚、醒目、协调。 （3）各项路标准确、连贯、醒目。2、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院程序的告知服务。（2）各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接。3、重危病人、行动困难病人、特殊诊疗病人实施转科、转院和诊疗时应有医务人员护送。第四部分 教学、科研管理与水平一、教学的管理与水平1 有切实可行的在职职工教育规划。2 能承担医院安排的医学生的临床实习任务。3 有一定比例的中级以上职称专、兼职带教人员，由姜宽负责。4 能承担基层单位的初级以上卫生技术人员的进修和培训工作。5 有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备病种和病人数量能满足临床教学需要。二、科研管理与水平1、 有切实可行的科研规