老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验

1、老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验 一、二级预防性治疗一、二级预防性治疗阿斯匹林阿斯匹林 ？抗血小板治疗是可以贯穿动脉硬化的全过程抗血小板治疗是可以贯穿动脉硬化的全过程年龄与抗血小板治疗ISIS-2研究，17178例AMI后患者。Lancet 11:349,1988 联合抗栓治疗老年患者获益更大PRISM-PLUSPCI后斑块撕裂是血小板激活的基础血小板活化血小板膜纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体GPIIb/IIIa受体抑制剂血小板噻氯匹定肾上腺素胶原蛋白凝血酶阿司匹林ADP阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷使氯吡格雷使ACS,PCI患者获益增加患者获益增加试验 人群 n 时间 RRCURE

2、 ACS without STEMI 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9)PCI-CURE PCI+CURE 2658 9m 0.7(0.5-0.97)CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97)COMMIT Acute MI 45852 up to 4w 0.91(0.86-0.97)10. 5利于双重利于双重抗血小板抗血小板利于单一利于单一抗血小板抗血小板CURE研究研究CP999547-2Yusuf S et al NEJM 2001;16:494-502CURE研究研究: :心血管死亡心血管死亡/ /MI/ /卒中的发生率卒中的发生率 1

3、1年年CP999731-3Clopidogrel (n=6,303)Placebo (n=6,259)P=0.00003研究登记后天数研究登记后天数CURE研究研究CP995058-6氯吡格雷负荷量与安全性 1001PCI患者，氯吡格雷600mg负荷量 患者平均年龄64.89.6岁 TIMI严重出血发生率 PCI组1.2% 非PCI组 0.5% 给药时间或2小时对30天事件无影响 Hochholzer W. Circulation 2005,111:2560-2564三联抗血小板治疗 Kastrati A对2159例冠心病PCI患者进行研究 基础治疗：ASA 325-500mg, 氯吡格雷60

4、0mg 随机分组接受阿昔单抗(n=1079)或安慰剂(n=1080)阿昔单抗(n=1079) 安慰剂(n=1080)P年龄65.410.466.19.90.05主要终点45（4.17）43（3.98）0.82严重出血12（1.11）8（0.74）0.37血小板减少症10（9.26）0（0）0.002Kastrati A，NEJM, 2004,350:232 - 238三联抗血小板治疗30天的累积主要终点事件发生率：死亡、心肌梗死和靶血管血运重建。Kastrati A，NEJM, 2004,350:232 - 238研究的外延性 该研究排除标准： 胰岛素依赖性糖尿病 具有出血素质者 严重、未控制

5、的高血压患者(SBP180) 血小板计数低于10万或高于60万/立方毫米 血红蛋白低于10g/dlKastrati A，NEJM, 2004,350:232 - 238多种危险因素亚组多种危险因素亚组氯吡格雷阿司匹林组阿司匹林组%2064全因死亡率全因死亡率心血管死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01严重出血率严重出血率2.01.2P=0.07中度出血率中度出血率2.21.4P=0.08（n=3284）亚组分析亚组分析症状性亚组：加氯吡格雷组事件下降的同时症状性亚组：加氯吡格雷组事件下降的同时中度出血率显著增高中度出血率显著增高（）（）2064终点事件终点事件6.9

6、7.9P=0.046氯吡格雷氯吡格雷ASAASA严重出血率严重出血率1.61.4P=0.39中度出血率中度出血率2.11.3P0.05主要终点45（4.17）43（3.98）0.82严重出血12（1.11）8（0.74）0.37血小板减少症10（9.26）0（0）0.002Kastrati A，NEJM, 2004,350:232 - 238CABG术前抗血小板Richard H. Hongo, JACC, 2002;40;231-237N=224, 平均年龄67岁对PCI围手术期ASA的推荐ACC/AHA PCI指南2007 ASA 162 mg-325mg/d BMS支架后至少服用1个月； SES支架后至少服用3个月； PES支架后至少服用6个月。 此后75 mg 162 mg/d终身服用 。 对易于发生出血的患者，可以采用低剂量阿司匹林治疗 75 mg -162 mg/d不同种族患者的差别 将国外中老年人群的用药剂量用至国人老年患者存在一定的不确定性 临床研究均排除80岁以上的老年,且不同种族的