呼吸机相关性肺炎

1、 濉濉 溪溪 县县 医医 院院 金金 正正 瑞瑞2011 .12 .170%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%合并合并VAPVAP 无无VAPVAP死亡率死亡率 (%)(%)2022-4-278宿主因素宿主因素外界因素外界因素其他因素其他因素血清白蛋白60y持续经静脉使用镇静剂ARDS4个单位血制品COPD颅内压监测昏迷/意识不清机械通气2天烧伤/创伤PEEP器官衰竭重复插管大剂量胃液吸入鼻胃管上气道定植菌仰卧位鼻窦炎转出ICU胃内定植菌/PH值用过抗菌素/ 没用过疾病严重度频繁调频以及更换导管机体防御系统机体防御系统解剖防御解

2、剖防御 气道解剖结构气道解剖结构 咳嗽反射咳嗽反射 粘液层粘液层 粘膜层粘膜层 显微防御显微防御 纤毛上皮纤毛上皮 分子水平防御分子水平防御 体液因子体液因子 免疫球蛋白免疫球蛋白 补体补体 乳铁蛋白乳铁蛋白细胞细胞防御防御 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 白细胞白细胞3.交叉感染n许多患者之间的交叉感染通常通过医务人许多患者之间的交叉感染通常通过医务人员的手和病室空气传播员的手和病室空气传播n吸痰管常可增加吸痰管常可增加“误吸误吸”的机会，吸痰时的机会，吸痰时护士手上携带的病原菌也可通过吸痰管直护士手上携带的病原菌也可通过吸痰管直接进入下呼吸道接进入下呼吸道VAP的诊断的诊断 临床诊断临床诊断是发

3、现肺炎的重要线索，也是建立肺炎的前提和基础。病原学诊断病原学诊断是确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键。组织学诊断组织学诊断是诊断肺炎的“金标准”。20052005年年ATSATS指南指南重症VAP诊断标准1. 1. 意识障碍2. 感染性休克3. 肾功能损害：尿量 50%1.1.过高热（ 39 ）或体温 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3. 双肺或多叶病变4. 收缩压90mmHg5. 舒张压60mmHg6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会

4、感染学组,参考Niederman,待发表）注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！可能存在的病原体：可能存在的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌菌 抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G杆菌杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 推荐抗生素推荐抗生素 头孢曲松头孢曲松 或或左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或

5、厄他培南厄他培南 可能存在的病原体：可能存在的病原体： MDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗生素联合治疗抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或 -内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类抗假单胞菌氟喹诺酮类 或或 氨基糖甙类氨基糖甙类 利奈唑胺利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁或万古霉素或替考拉宁 p肺部浸润采取不合适的抗菌肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见药物治疗非常常见p限制抗菌药物的过度使用

6、限制抗菌药物的过度使用p排除标准排除标准: 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、减少、 小于小于18岁的患者岁的患者 、外科预、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏lCPIS不高，不高，BALF培养阴性培养阴性, 停用抗生素停用抗生素, l病死率无明显差异病死率无明显差异l可在可在72小时内停用抗菌药物！小时内停用抗菌药物！Day 1 留取微生物标本留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体覆盖所有可能的病原体) Day13临床评估临床评估(简化简化CPIS) 临床症状改善临床症状改善 Day 3 微生

7、物检查结果微生物检查结果微生物培养阴性微生物培养阴性简化简化CPIS5 停用抗生素停用抗生素微生物培养阳性（非微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗降阶梯治疗 广谱窄谱广谱窄谱 联合单用联合单用 疗程疗程 78天天微生物培养阳性（微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗尽可能降阶梯治疗 疗程疗程 1015天天 注意单位隔离注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案的抗菌药物治疗方案控制感染：抗生素之外的因素 十分重要抬高床头抬高床头 30-45o洗手洗手在预防控制医院内肺炎中起非常重洗手在预防控制医院内肺炎中起非常重要作用。要作用。机械通气患者密闭式无菌吸痰管项 目例数有 创 通 气时 间 （ 天 ）VAP发生 例 数总 机 械 通气 时 间 （ 天 ）住 RICU时 间 （ 天 ）院