特种设备型式试验报告、证书、起重机械安装改造重大修理监督检验报告、证书、定期(首次)检验报告

1、附件J报告编号：特种设备型式试验报告设备种类：设备类别：设备品种：型号规格：制造单位：申请单位：(印制型式试验机构名称)(注J-1：型式试验机构应当根据不同类别、品种的起重机械及其安全保护装置，按照本规程规定的相应的型式试验项目和内容进行编制和填写，要求填写至第三层，序号可以重新排列，保留项目和内容编号。本注不印制)注意事项1.本报告是依据起重机械安全技术规程（TSG 51202X）进行型式试验的结论报告。2.本报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。3.本报告书无试验、审核、批准人员签字以及型式试验机构的核准证号、试验专用章(或公章)和骑缝章无效。4.本报告

2、一式三份，一份型式试验机构存档，两份申请单位保存。5.申请单位对型式试验结论有异议时，应当在取得本报告后15个工作日内向型式试验机构提出。6.本报告仅对样机(品)有效。型式试验机构地址：邮政编码：联系电话：电子邮箱：目 录起重机械型式试验结论报告第页一、样机(样品)主要技术参数确认表第 页二、样机(样品)型式第 页三、样机(样品)技术资料审查第 页四、样机(样品)检查第 页五、样机(样品)试验第 页 附录a 金属结构强度测试报告第 页附录b 大型起重机械安全监控管理系统检查和验证报告第 页六、型式试验报告和型式试验合格证变更情况页第 页(注J-2：出具报告时，样机或样品根据型式试验情况二选一，

3、下同。本注不印制。)起重机械型式试验结论报告报告编号：制造单位名称制造单位住所申请单位名称申请单位地址生产许可证编号样机(品)品种型号规格产品编号总图图号样机(品)制造日期试验时间样机(品)接受日期样机(品)制造地址试验地点试验依据起重机械安全技术规程(TSG 51202X)试验结论该样机(品)经过型式试验，各项结果符合(不符合)规定，综合判定型式试验合格(不合格)。(注：综合判定为不合格的，在本栏中应当列出不合格的项目号，并且注明“不合格的项目见本报告“三、样机技术资料审查”或者“四、样机检查”或者“五、样机试验”的某某项或者某某内容”。本注不印制。)备注试验负责人： 日期：型式试验机构核准

4、证号：审核： 日期：(型式试验机构试验专用章或公章)年 月 日批准： 日期：共页第页一、 样机(样品)主要技术参数确认表报告编号：序号项目单位设计数值备注共页第页二、样机(样品)型式报告编号：型式描述(指主要结构形式、主要机构、电气控制系统)：样机(样品)完整照片：共页第页注J-3：在型式描述中，应至少描述清楚主要受力结构件(主梁、主支撑腿、主副吊臂、标准节)的结构形式，起升机构、变幅机构的配置方式，电气控制系统等。对于机械式停车设备，主要受力结构件指立柱、横(纵)梁。样机(品)照片应当能反映样机(品)的整体特征，本注不印制。三、样机(样品)技术资料审查报告编号：序号审查项目内容和要求审查结果

5、审查结论备注123456789结 论合格/不合格。备注：试验人员： 日期：审核人员： 日期：共 页第 页四、样机(样品)检查报告编号：序号检查项目内容和要求检查结果检查结论备注结论合格/不合格。备注：试验人员： 日期：审核人员： 日期：注J-4：本表为样机(品)检查报告的格式，应当根据不同类别、品种起重机械及其安全保护装置，按照本规程附件F中规定的型式试验检查项目及其内容填写，要求填写至第三层。本注不印制。共页第页五、样机(样品)试验报告编号：序号试验项目内容和要求试验结果试验结论备注结论合格/不合格。备注：试验人员： 日期：审核人员： 日期：注J-5：本表为样机(品)试验报告的格式，应当根据

6、不同类别、品种起重机械及其安全保护装置，按照本规程附件F规定的型式试验项目及其内容填写，要求填写至第三层。本注不印制。共页第 页附录Ja金属结构应力测试报告报告编号：仪器型号应变片型式天气情况(晴、阴)风速m/s温度湿度测试依据金属结构应力测试工况及测试数据见附表结构危险截面应力值见附表测试布点见附图测试结果最危险应力点为第 点(工况： )安全系数n=结论合格/不合格。备注试验人员： 日期：审核人员： 日期：注J-6：金属结构应力测试工况及测试数据附表、结构危险截面应力值附表和测试布点附图均由型式试验机构根据测试实际情况自行制订。本注不印制。共 页第 页附录Jb大型起重机械安全监控管理系统检查

7、和验证报告报告编号：序号类别项目内容和要求检查验证结果结论备注1检查项目管理权限的设定2故障自诊断3报警装置4文字表达形式5通信协议的开放性6显示信息的清晰度7系统信息采集源的检查8监控参数起升高度/下降深度/9幅度10运行行程11大车运行偏斜12水平度13风速14回转角度15同一或不同一轨道运行机构安全距离16操作指令17支腿垂直度18工作时间19累计工作时间20每次工作循环共 页 第 页序号类别项目内容和要求检查验证结果结论备注21监控状态起升机构制动器状态22抗风防滑状态23门限位联锁保护24机构运行联锁25工况设置状态26供电电缆卷筒状态27过孔状态28视频系统29系统综合误差30连续

8、作业31实时性32历史追溯性33故障自诊断34扫描周期35断电后，信息的保存36存储时间和格式结论合格/不合格。备注试验人员： 日期：审核人员： 日期：注J-7：本表包含所有安装安全监控管理系统的大型起重机械的监控项目的格式，试验验证时应当根据具体产品对应本规程要求设置项目及其内容填写。本注不印制。共 页 第 页六、型式试验报告变更情况页报告编号：序号变更前单位名称变更后单位名称变更日期承办人签章注J-8：变更日期处应当由型式试验机构盖章。本注不印制。注J-9：单位名称变更时，型式试验机构应核验法定资质和生产许可证及两个单位之间变更关系材料。本注不印制。共 页 第 页附件K证书编号：TSX 4

9、XXX XXX XXXX XXXX特种设备型式试验证书(起重机械)制造单位：制造地址：设备类别：设备品种：型号和主参数： XX 型 XX （计量单位）总装图号：型式试验报告编号：覆盖原则：同品种、同型号按规格（主参数）向下覆盖。经对上述产品的技术文件审查、检查和试验，确认本样机符合起重机械安全技术规程(TSG 51202X)的要求。 (型式试验机构试验专用章或公章) （首次）发证日期： 年 月 日 （安全保护装置）本次换证日期： 年 月 日 （安全保护装置）下次核查日期： 年 月 日注K-1：本证书及其对应的型式试验报告是对设备型式的确认，仅对型式试验样机有效。注K-2：对整机只填写发证日期，

10、对安全保护装置则3个日期都填写。本注不印制。型式试验证书变更信息证书编号： 序号变更前单位名称变更后单位名称变更日期承办人签章注K-3：此信息印在型式试验合格证背面。注K-4：变更日期处应当由型式试验机构盖章。本注不印制。注K-5：单位名称变更时，型式试验机构应核验法定资质和生产许可证及两个单位之间变更关系材料。本注不印制。附件L报告编号：起重机械安装改造重大修理监督检验报告施工类别： (新装、改造、重大修理) 施工单位名称： 使用单位名称： 设备类别： 设备品种： 设备型号： 设备代码： 检验日期： (印制检验机构名称) (注L-1：检验机构应当根据不同类别、品种的起重机械及其安全保护装置(

11、包括大型起重机械安全监控系统)，按照本规程附件F中规定的监督检验项目和内容进行编制和填写，要求填写至第三层，序号可以重新排列，保留项目和内容编号。本注不印制。注意事项1.本报告是依据起重机械安全技术规程（TSG 51202X），对起重机进行安装改造重大修理监督检验的报告。2.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。3.本报告书无检验、审核、批准人员的签字以及检验机构的核准证号、检验专用章(或公章)和骑缝章无效。4.报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15个工作日内，向检验机构提出书面意见。

12、6.本报告对检验时的设备状况负责。检验机构地址：邮政编码：联系电话：电子邮箱：起重机械安装改造重大修理监督检验报告 报告编号：施工单位名称特种设备生产许可证(受理决定书)编号施工单位负责人使用单位名称使用单位地址使用单位联系人使用单位安全管理人员制造单位名称生产许可证编号设备类别设备品种型号规格产品编号设备代码制造日期额定起重量(起重力矩) t(tm)跨度(工作幅度)m起升高度m起升速度 m/s工作级别施工类别(新装、移装、改造、重大修理)检验依据起重机械安全技术规程(TSG 51202X)检验结论(合格、不合格)备注监检人员： 日期：检验机构核准证号：(检验机构检验专用章或者公章)年 月 日

13、审 核： 日期：批 准： 日期：共 页 第 页注L-2：各检验机构可根据起重机械各个品种特性对设备参数信息进行适当调整。本注不印制。起重机械安装改造重大修理监督检验报告附页报告编号：序号监检项目及其内容监检类别监检结果结论备注备注：监检： 日期：审核： 日期：注L-3：本表为检查报告的格式，应当根据不同类别、品种起重机械及其安全保护装置(包括大型起重机械安全监控系统)，按照本规程附件F中规定的监督检验项目及其内容填写，要求填写至第三层。本注不印制。共 页 第 页附件M起重机械安装改造重大修理监督检验证书编号：施工单位名称： 特种设备许可证编号： 使用单位名称： 使用单位地址： 制造单位名称：

14、设备品种 ： 型号规格： 产品编号： 设备代码： 制造日期： 额定起重量(起重力矩)： 跨度(工作幅度) ： 起升高度： 起升速度： 工作级别： 设备所在地点： 施工类别: (新装、移装、改造、重大修理) 监检开始日期： 监检结束日期： 该起重机械(新装、改造、重大修理)经我机构依据起重机械安全技术规程(TSG 51202X)的要求进行了监督检验，其安全性能符合要求，特发此证书。 检验机构： (检验机构检验专用章或者公章) 年 月 日机构核准号： 注M-1：本证书一式三份，施工单位一份，使用单位一份，检验机构存档一份。(用计算机打印，其横线“ ”可不印制。括号内注不印制) 注M-2：各检验机构

15、可根据起重机械各个品种特性对设备参数信息进行适当调整。本注不印制。附件N报告编号：起重机械定期(首次)检验报告使用单位: 设备类别: 设备品种: 设备型号规格: 设备代码: 使用登记证编号: 检验类别: 检验日期: (印制检验机构名称)注N-1：报告封面和所有附页中的“起重机械定期（首次）检验”，如是定期检验，则印制为“起重机械定期检验”，如是首次检验，则印制为“起重机械首次检验”。本注不印制。注N-2：检验机构应当根据不同类别、品种的起重机械及其安全保护装置(包括大型起重机械安全监控系统)，按照本规程附件F中规定的定期(首次)检验项目和内容进行编制和填写，要求填写至第三层，序号可以重新排列，

16、保留项目和内容编号。本注不印制。注意事项1.本报告是依据起重机械安全技术规程（TSG 51202X），对起重机进行定期(首次)检验的结论报告。2.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。3.本报告书无检验、审核、批准人员的签字以及检验机构的核准证号、检验专用章(或公章)和骑缝章无效。4.报告一式二份，由检验机构和使用单位分别保存。5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15个工作日内，向检验机构提出书面意见。6.本报告对检验时的设备状况负责。检验机构地址：邮政编码：联系电话：电子邮件：起重机械定期(首次)检验报告报告编号：使用单位使用单位地址使用地点使用单位统一社会信用代码使用单位安全管理人员联系电话邮政编码制造单位改造（重大修理）单位设备类别设备品种型号规格设备代码产品编号单位内编号投入使用日期设计使用年限性能参数跨度（工作幅度）m生产率额定起重量 t额定起重力矩tm起升高度m起升速度m/min层数/泊位数/工作级别起重机械运行速度m/min小车运行速度m/min其他主要参数检验依据起重机械安全技术规程(TSG 51202X)检验结论备注(包括变更情况)下次定期检验日期：年月 检验机构核准证号：检验：