微创技术联合治疗(六)NSCLC

1、 氩氦冷冻消融治疗恶性肿瘤氩氦冷冻消融治疗恶性肿瘤 罗凌飞罗凌飞 北京煤炭总医院肿瘤微创治疗中心 手术手术常规手术常规手术 微创手术微创手术物理消融物理消融放疗放疗靶向放疗靶向放疗同位素治疗同位素治疗粒子植入粒子植入化疗化疗药物消融治疗药物消融治疗缓释化疗缓释化疗 超声电导治疗超声电导治疗 动脉介入治疗动脉介入治疗光动力治疗光动力治疗生物治疗生物治疗分子靶向治疗分子靶向治疗中医中药中医中药 NSCLC的治疗现状的治疗现状影像引导下的经皮穿刺治疗 物理消融: 热消融（激光,微波,射频, HIFU） 冷冻消融（氩氦刀） 近距离放/化疗: 放射性粒子植入 缓释化疗粒子植入 血管介入治疗: 血管支架

2、化疗 栓塞目前我科开展的肿瘤微创治疗方法目前我科开展的肿瘤微创治疗方法 内镜介导下的治疗内镜介导下的治疗氩气刀氩气刀光动力治疗光动力治疗放、化疗粒子植入放、化疗粒子植入内支架置入内支架置入镜下药物注射镜下药物注射影像引导下经皮穿刺治疗影像引导下经皮穿刺治疗血管介入治疗血管介入治疗氩氦消融氩氦消融射频消融射频消融放、化疗粒子植入放、化疗粒子植入骨水泥填充术骨水泥填充术胸腔镜介导下的治疗胸腔镜介导下的治疗氩气刀氩气刀光动力治疗光动力治疗氩氦消融概述： 1845年Faraday用冰和盐水治疗肿瘤 1968年超低温手术用于前列腺癌和肝癌的治疗。 1994年氩氦靶向治疗系统研制成功：Endocare C

3、ryocare System-氩氦刀 北京已将肺、肝、肾和前列腺肿瘤的氩氦消融治疗纳入医保。氩氦刀氩氦刀系统组成系统组成主机系统主机系统气体系统气体系统常温高压氩气常温高压氩气常温高压氦气常温高压氦气常温高压氩气常温高压氩气一刀一刀三刀三刀四刀四刀二刀二刀(2001.8.23)(2001.9.13)2 周后术前3 周后4 天后PET-CT病例对照图片氩氦氩氦消融消融系统工作原理系统工作原理 氩气氩气： 氦气氦气： 技术要点 三维适形设计：三维适形设计：依据肿瘤位置、形态、大小及临近结构选择单针或多针组合。 准确穿刺：准确穿刺： 靶区控制：靶区控制： 温度控制：温度控制：三维适形与靶区控制图片适

4、应证：适应证： 有穿刺路径的全身各部位实体肿瘤，主要包括肺、肝、肾、胰腺、前列腺以及骨肿瘤等。 尤其对骨肿瘤、骨转移、胸膜转移，消融肿瘤的同时可即刻缓解疼痛。 禁 忌 证v肿瘤直径肿瘤直径 1.0 cm( 4 455 81.6 2.0 60.2 中央型中央型 6.9 0.6# 246 80.4 2.4# 59.4周围型周围型 3.4 0.3 552 96.3 1.2 95.4 *有效率有效率%=冰球覆盖肿瘤面积冰球覆盖肿瘤面积 80% 的病例数的病例数 总例数总例数 100% 肺部肿瘤氩氦刀术前术后肺部肿瘤氩氦刀术前术后CTCT值变化及有效值变化及有效率的分析率的分析氩氦刀治疗肺部肿瘤后疗效控

5、制评价氩氦刀治疗肺部肿瘤后疗效控制评价氩氦刀治疗肺癌的优势氩氦刀治疗肺癌的优势 图片并发症及处理612612例例665665个肿瘤并发症个肿瘤并发症：我科数据：我科数据均低于均低于CTCAE3CTCAE3级级主要并发症的危险因素（文献）主要并发症的危险因素（文献）气胸：需置管抽气的气胸：迟发/复发气胸：胸腔积液：咯血：穿刺针数多Inoue M, et al. Percutaneous cryoablation of lung tumors: feasibility and Inoue M, et al. Percutaneous cryoablation of lung tumors: fea

6、sibility and safety J Vasc Interv Radiol 2012 Mar;23(3):295-302; quiz 305. Epub 2012 Jan 20. 发热：发热：坏死物质吸收、诱导刺激机体所致，发生率17%-50%，不超过38.5，午后明显，持续时间不超过1周。 皮肤冻伤：穿刺并发症穿刺并发症 气胸：气胸： 胸腔积液：胸腔积液： 皮下气肿皮下气肿: : 出血：出血： 个人体会个人体会：罕见并发症 心律失常：心律失常：机制不明确，可能与冷冻刺激和心脏负荷增加有关。 胸膜反应：胸膜反应：穿刺时发生，机制不明确。 冰球爆裂：冰球爆裂：文献报道。 个人体会：个人体会

7、：不可预测，术前做好抢救治疗准备。氩氦消融治疗的现状 理论上适用于所有实体肿瘤 治疗肾/肝/前列腺癌，已积累了大量证据 ACR/AUA等国际学会的多个治疗指南明确推荐氩氦消融可作为肾癌/肝癌/前列腺癌的治疗选择 氩氦刀治疗肺癌的优势（）劣势()_Brown DB, et al. ACR Appropriateness Criteria hepatic malignancy. Novick AC, et al. American Urological Association Guidelines for Management of the Clinical State 1 Renal Mass.

8、 氩氦刀治疗肺癌的现状：是治疗肺癌的主要微创治疗技术：NCCN2012 非小细胞肺癌治疗指南外科治疗原则一节：手术切除包括楔形切除是局部治疗的首选手段，其他手段包括射频消融，氩氦消融，立体定位消融放疗（SABR）疗效评价疗效评价： 氩氦刀治疗肺癌的主要研究一览Kawamura M, et al. Percutaneous cryoablation of small pulmonary malignant tumors under computed tomographic guidance with local anesthesia for nonsurgical candidates. J T

9、horac Cardiovasc Surg. 2006; 131:100713.Wang H, et al. Thoracic masses treated with percutaneous cryotherapy: initial experience with more than 200 procedures. Radiology. 2005; 235:28998.Yamauchi Y, et al. (2012) Percutaneous Cryoablation for the Treatment of Medically Inoperable Stage I Non-Small C

10、ell Lung Cancer. PLoS ONE 7(3): e33223.氩氦消融治疗的优势氩氦消融治疗的不足【靶动脉栓塞化疗联合氩氦刀等微创技术治疗原发性非小细胞肺癌139例分析】 罗凌飞 中国肺癌杂志2010年1月第13卷第1期问题 尽管微创治疗越来越深入，但多数处在单兵作战状态，有关联和、序贯应用的研究甚少。 2005-2011年我科累计完成治疗2000余例次，其中联合应用多种微创技术治疗1000余例次，临床疗效显著。治疗技术 氩氦刀靶向冷冻 放化疗粒子植入 射频消融 靶动脉栓塞化疗 气管镜介入治疗（内支架、APC）周围型中央型联合治疗方案的选择 主要依据病灶血供情况、位置、大小等因

11、素并兼顾患者全身状态。 全身状态评价： KPS-百分法 ZPS-5分法 气促指数 营养状况联合治疗方案的选择 富血型肿瘤： 孤立性肿瘤， 病灶大且位置临近气管、大血管或皮肤，需序贯粒子植入控制残留病灶。 ()孤立性肿瘤，氩氦刀、射频消融和粒子植入均可选择，但缺乏进一步对比研究。 纵隔内肿瘤、直径()实体肿瘤选择单纯粒子植入。 主气管狭窄()，首先行气管镜介入治疗（内支架、氩气刀）保证气道通气，维持患者生命体征稳定。 栓塞治疗的价值 总体疗效：总体疗效： 2010年2012年文献仍显示近期疗效优于全身静脉化疗。199例对比研究，有效率80.0%，0.5、1.0和2.0年生存率92.0%、78.7

12、%和69.3%，P0.01（文献）文献）。 对穿刺治疗、气管镜治疗的支持：对穿刺治疗、气管镜治疗的支持： 肿瘤缩小(%)(403例) 肿瘤血供阻断，术中出血减少 抑制氩氦刀冷冻治疗过程中的热池效应，提高冷冻效果。抑制氩氦刀冷冻治疗过程中的热池效应，提高冷冻效果。 大出血时是首选抢救手段。 经微导管碘化油化疗药乳剂栓塞治疗原发性富血型非小细胞肺癌41例分析 罗凌飞 中国肺癌杂志2010年5月第13卷第5期 利于后续治疗操作病例 图片三例放射性粒子植入 CT或超声引导下的组织间插植技术，对靶灶实施内放疗，对靶灶临近结构无损伤。 靶区剂量：治疗计划系统（TPS)。 需植入粒子数肿瘤（长+宽+高）/3

13、5/每枚粒子活度。 每1mCi产生182Gy，单次治疗植入粒子不超过60枚。 肿瘤周边匹配剂量95%。 适应证：有穿刺路径的全身各部位恶性肿瘤，包括实体肿瘤和空腔脏器肿瘤和位置隐匿的肿瘤、恶性淋巴结等。与氩氦刀、射频消融联合应用控制残留病灶。 疗效分析：（）。【放射性125粒子植入治疗纵隔内恶性肿瘤及淋巴结转移癌43例分析】 罗凌飞 中国肺癌杂志2011年第14卷第12期穿刺路径:依据ATS纵隔内淋巴结分布概念 前胸壁： 肩胛间区： 胸骨上窝：病例 图片10例联合治疗：典型病例典型病例 10例图片我们的研究罗凌飞【放射性125粒子植入治疗纵隔内恶性肿瘤及淋巴结转移癌43例分析】中国肺癌杂志20

14、11年第14卷第12期。罗凌飞【靶动脉栓塞化疗联合氩氦刀等微创技术治疗原发性非小细胞肺癌139例分析】中国肺癌杂志2010年1月第13卷第1期。罗凌飞【经微导管碘化油化疗药乳剂栓塞治疗原发性富血型非小细胞肺癌41例分析】中国肺癌杂志2010年5月第13卷第5期。部级科技进步二等奖【多种微创技术联合治疗中晚期非小细胞肺癌临床研究】(2012)【基于整合医学的治疗策略在中晚期肺癌中的应用】(2014)【光动力疗法在治疗恶性肿瘤中的应用】。数据数据 放射性粒子植入放射性粒子植入(A)、氩氦刀冷冻、氩氦刀冷冻(B)和射频消融和射频消融(C)治疗原发性非小细胞肺癌的前瞻性随机对照治疗原发性非小细胞肺癌的前瞻性随机对照研究研究放射性粒子植入放射性粒子植入(A)(A)、氩氦刀冷冻、氩氦刀冷冻(B)(B)和射频消融和射频消融(C)(C)治疗原发性非小细胞肺癌的前瞻性随机对照治疗原发性非小细胞肺癌的前瞻性随机对照研究研究数据放射性粒子植入放射性粒子植入(A)(A)、氩氦刀冷冻、氩