糖尿病伴高血压患者的优选方案

1、I级高血压合并级高血压合并糖尿病糖尿病患者患者storyline治疗需求: 高血压与糖尿病并存比例高，且24小时血压变异性升高增加糖尿病患者心血管和肾脏损害风险，因此需要平稳降压高血压合并糖尿病患者存在蛋白尿的比例高，因此，需降低蛋白尿，降低心血管和肾脏等糖尿病并发症风险缬沙坦24小时平稳降压：降压疗效与氨氯地平相当，更平稳控制24小时血压平滑指数优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦缬沙坦降低改善糖代谢、胰岛素抵抗，降低蛋白尿，保护心血管和肾脏 较安慰剂降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖降低高血压合并糖尿病患者微量白蛋白尿/大量蛋白尿较厄贝沙坦降低糖尿病患者因大血管并发症入院风险14%缬沙坦有效平稳控

2、制血压，降低心血管事件等糖尿病并发症，请您为下一个新诊断的高血压合并糖尿病的患者处方缬沙坦代代文文：平稳降压：平稳降压 全程保护全程保护糖尿病伴高血压患者的优选方案糖尿病伴高血压患者的优选方案我国我国高血压和糖尿病并存比例高高血压和糖尿病并存比例高刘军,等.中华心血管病杂志. 2013; 41（12）：1050-1054Ji LN, et al. The American Journal of Medicine .2013;126, 925.e11-925.e22.CONSIDER研究：纳入全国46家医院的5206例门诊高血压患者进行高血压患者合并多重心血管病危险因素的现状调查。*糖调节受损指

3、空腹血糖6.17.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2 h血糖7.811.1 mmol/L，也称糖尿病前期高血压合并危险因素比例(%)23.4 27.8 61.5 56.0 010203040506070糖尿病糖调节受损血脂异常肥胖*糖尿病合并心血管因素比例(%)CCMR-3B研究：3/5的2型糖尿病患者合并高血压59.8%CCMR-3B研究：横断面、多中心观察研究，纳入25817例糖尿病患者， 主要调查2型糖尿病患者血糖、血压和血脂控制水平；及医院类型、医师技能、治疗模式和病人情况对临床预后的影响12.2 30.0 29.8 010203040506070血脂紊乱高血压高血压+血脂紊乱CONSI

4、DER研究：约1/4的高血压患者合并糖尿病我国糖尿病患者合并高血压患我国糖尿病患者合并高血压患CVD和肾病比例高和肾病比例高Ji L,et al. The American Journal of Medicine .2013; 126:925.e11-925.e223B研究：横断面、多中心观察研究，纳入25817例糖尿病患者， 主要调查2型糖尿病患者血糖、血压和血脂控制水平；及医院类型、医师技能、治疗模式和病人情况对临床预后的影响4.11.05.710.111.313.81.615.918.413.802468101214161820CVD外周血管疾病肾病视网膜病变神经病变单纯糖尿病糖尿病+高

5、血压并发症发生率(%)增加2.4倍增加1.8倍增加0.8倍CVD：心血管疾病中国内地微量白蛋白尿患病率调查协作组. 中华内科杂志 2007;46(3):184-8.中国内地微量白蛋白尿患病率调查：2473例高血压合并2型糖尿病患者正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿17.0%42.9%总白蛋白尿40.1%中国高血压中国高血压伴伴2型糖尿病型糖尿病患者合并微量白蛋白尿患者合并微量白蛋白尿/蛋白尿的比例约蛋白尿的比例约60%我国我国高血压合并高血压合并2型糖尿病患者型糖尿病患者存在微量白蛋白尿存在微量白蛋白尿/大量蛋白尿比例高达大量蛋白尿比例高达60%糖尿病合并糖尿病合并高血压者高血压者24h血压

6、变异性大于非糖尿病血压变异性大于非糖尿病18.214.502468101214161820糖尿病+高血压(n=11)非糖尿病(n=10)24小时收缩压变异性*(mmHg)P=0.04111.59.689101112糖尿病+高血压(n=11)非糖尿病(n=10)24小时舒张压变异性(mmHg)P=0.042纳入21例高血压患者，根据是否患有糖尿病分为糖尿病组(n=11)和非糖尿病组(n=10)，比较二组间24小时血压及变异性等指标的差异。Ozawa M,et al.Clin Exp Hypertens. 2008 Apr;30(3):213-24*血压变异性是指一定时间内血压波动的程度24小时血

7、压变异性升高，小时血压变异性升高，导致导致心血管及肾脏疾病心血管及肾脏疾病24小时血压变异性心血管事件增加：心肌梗死心衰住院心血管死亡/全因死亡肾脏事件增加微量白蛋白尿进展、蛋白尿肌酐清除率(eGFR)下降进展为终末期肾病(ESRD) *心脏、血管、肾脏亚临床损伤Parati, G. et al. Nat. Rev. Cardiol. 2013;10: 143-155亚临床靶器官损害*糖尿病合并高血压患者的治疗需求糖尿病合并高血压患者的治疗需求糖尿病合并高血压患者特点：高血压与糖尿病并存比例高合并CVD、蛋白尿、肾病比例高24小时血压变异性增加心肾损害平稳降压重视心肾保护+糖尿病合并高血压患者

8、治疗需求权威指南推荐权威指南推荐：RASI为糖尿病合并高血压患者为糖尿病合并高血压患者首选降压药物，尤其是合并蛋白尿患者首选降压药物，尤其是合并蛋白尿患者时间 指南推荐2010中国高血压防治指南u糖尿病高血压患者首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，应以ACEI或ARB为基础2013ESH/ESC高血压指南u糖尿病合并高血压患者优选推荐ACEI/ARB，尤其是出现蛋白尿或微量白蛋白尿的患者2014日本高血压指南 uARBs、ACEI适应症包括糖尿病糖尿病/代谢综合征代谢综合征2012KDIGO CKD血压管理指南u慢性肾病伴糖尿病患者，无论有无蛋白尿，均推荐ARB或ACEI为首选降压

9、药物2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南uACEI/ARB为糖尿病合并高血压患者首选降压药物，特别是在合并白蛋白尿或微量白蛋白尿的情况下2013中国2型糖尿病指南uACEI/ARB为糖尿病合并高血压患者首选降压药物2014ADA糖尿病指南u糖尿病合并高血压患者应采用包括ACEI或ARB的治疗方案，如一种不能耐受，可换用另一种中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8)701-743 Mancia G,et al.European Heart Journal .2013;34, 21592219SHIMAMOTO K, et al. Hyper

10、tens Res 2014; 37 253392.KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2337-414.Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.中华医学会糖尿病分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7):447-498American Diabetes Association. Diabetes Care.2014;37(Supplement 1)：S14-S80RAS抑制剂的杰出代表抑制剂的杰出代表缬沙坦，缬沙坦，高高选择性阻断选择性阻断AT1受体，强效抑制受体，强效抑制RAS1. Ferrario CM.

11、J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.2. Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.血管紧张素血管紧张素I血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素IIACE血管紧张素血管紧张素转换酶转换酶AT1受体受体AT2受体受体血管收缩血管收缩血管平滑肌肥厚血管平滑肌肥厚水钠潴留水钠潴留交感神经激活交感神经激活血管扩张血管扩张参与细胞生长、参与细胞生长、修复与正常死亡修复与正常死亡ARB30000100008500300010000500010000150002000025

12、0003000035000缬沙坦缬沙坦坎地沙坦坎地沙坦 厄贝沙坦厄贝沙坦 替米沙坦替米沙坦氯沙坦氯沙坦对对AT1/AT2受体的选择性受体的选择性平稳降压以缬以缬沙沙坦为基础的治疗坦为基础的治疗较以氨较以氨氯氯地平为基础地平为基础的更平稳控制的更平稳控制24小时血压小时血压缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳、长效控制础的更平稳、长效控制2424小时血压小时血压1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.2.Palatini, et al

13、. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.多中心、双盲、随机、对照研究，纳入 690例轻至中度高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗4周，如果控制不佳，缬沙坦可联合氢氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg继续治疗8周。上图为治疗4周后结果。随机、双盲、对照、平行组研究，纳入310例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗4周，如果血压未获得治疗反应，则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至10mg治疗8周。此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行治疗12周后，在总体和获得治疗反应的人群中，以缬沙坦为基础的治疗T/

14、P及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗，尤其是获得治疗反应的人更明显平稳降压缬沙坦缬沙坦T/P比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦Destro M,et al. Advances in Therapy. 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.*P.05, P95且95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周Destro et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr

15、Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.平稳降压*P140/90mmHg的患者起始接受氨氯地平5mg，控制不佳者剂量增至10mg，随后联合氢氯噻嗪12.5和/或25mg降压治疗。胰岛素第1时相分泌胰岛素第2时相分泌改善糖代谢胰岛素第二时相分泌 (nmol*min/L)胰岛素第一时相分泌 (nmol*min/L)缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压NAVIGATOR: 缬沙缬沙坦较安慰剂坦较安慰剂显著降低显著降低空腹血糖及糖负荷后空腹血糖及糖负荷后2小时血糖小时血糖01234560123456缬沙坦组(n=4631)安慰剂组(n=4675)缬沙坦组(n=4631)安慰

16、剂组(n=4675)空腹血糖（mmol/L）糖负荷后2小时血糖（mmol/L）组间 P 0.01组间 P 0.0016.46.36.26.16.00随访（年）随访（年）空腹血糖糖负荷后2小时血糖9.89.49.08.68.20The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。

17、改善糖代谢缬沙坦改善缬沙坦改善糖代谢的力证糖代谢的力证缬沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦替米沙坦替米沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦奥美沙坦奥美沙坦LIFE高血压合并左室肥厚：较阿替洛尔降低新发糖尿病危险25%(受体受体阻滞剂的卒中风险比其阻滞剂的卒中风险比其他降压药物高他降压药物高16%)3TRANSCEND不能耐受ACEI的心血管高危：与安慰剂在主要终点、新发糖尿病等均无统计学差异无统计学差异4PRoFESS卒中患者：新发糖尿病发生率与安慰剂无无统计统计学学差异差异5高危高血压患者：较氨氯地平降低新发糖尿病风险23%1缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压改善糖代谢IGT合并心血管危险患者：较安慰剂降低新发

18、糖尿病风险14%21.Julius et al. Lancet 2004; 363: 2022-2031.2.NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med. 2010;362(16):1477-90.3.Dahlf B, et al. Lancet 2002;359(9311):995-10034.TRANSCEND Investigators. Lancet 2008; 372 (9644)1174-835.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2008;359(12)1225-37缬沙坦有效改善高血压患者的胰岛素抵抗缬沙坦有效改善高血压患者的

19、胰岛素抵抗05101520259.819.68.7空腹胰岛素水平 (lU/mL) HOMA-IR2.21.94.40510152025正常血压 (n = 20)缬沙坦治疗前 (n = 20)缬沙坦治疗后 (n = 20)Top C et al. J Int Med Res. 2002;30:15-20. 20例非肥胖原发性高血压患者和20例血压正常者均接受缬沙坦80mg/天治疗3个月。排除其他原因导致的胰岛素抵抗和高血脂症者，所有患者未接受其他药物治疗和饮食限制P 0.001 vs 应用缬沙坦治疗前. HOMA-IR = 稳态模型评估的胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系改善糖代谢缬沙坦在中

20、国适应症为治疗轻中度原发性高血压缬沙坦改善肥胖高血压患者胰岛素抵抗优于非洛地平缬沙坦改善肥胖高血压患者胰岛素抵抗优于非洛地平*p0.01，*p0.05 vs. 安慰剂；BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系Fogari et al. Hypertens Res 2005;28:209-214.91例肥胖轻至中度原发性高血压患者（90mmHg舒张压50% &1.MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周2.DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗3.多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向