第80章 运动系统慢性损伤

1、.第第80章章运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤Locomotor System Chrinic Impairment裴裴 国国 献献.第第1 1节节概概 述述. 运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤 (locomotor system chrinic Impairment) ) 是临床是临床常见病常见病，远较急性远较急性损伤多见损伤多见，骨、关节骨、关节、肌、肌、肌腱、韧带肌腱、韧带、筋膜、滑囊筋膜、滑囊、血管、神经血管、神经均可出现慢性均可出现慢性损伤损伤.发 病 过 程 长期长期、反复反复、反复反复 的的姿势姿势和和职业动作职业动作 局部产生应力局部产生应力 组织代偿组织代偿肥大肥大、增生增生

2、 慢性损失慢性损失 组织组织失失代偿代偿轻轻度度损损伤伤 累积累积、迁延迁延.局部畸形增加局部畸形增加局部应力局部应力注意力不集中注意力不集中、 技术不熟练技术不熟练、 姿势不准确姿势不准确、疲劳疲劳导致导致应力集中应力集中 慢性病慢性病、退变退变降低降低 对对应力应力的的适应能力适应能力 病因病因病 因.分 类软组织慢软组织慢性损伤：性损伤：肌、肌腱、肌、肌腱、腱鞘、韧腱鞘、韧带和滑囊带和滑囊软骨的慢软骨的慢性损伤：性损伤：关节软骨关节软骨和骨骺软和骨骺软骨骨神经卡压伤：神经卡压伤：属特殊的软属特殊的软组织损伤组织损伤骨的慢性损骨的慢性损伤：伤：疲劳骨疲劳骨折折分类分类.临 床 特 点临床特

3、点临床特点特定部位特定部位 ：压痛点、：压痛点、 特殊体征、包块特殊体征、包块躯干或肢体某部位长躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史期疼痛、无外伤史近期有与疼痛近期有与疼痛部位相关的过部位相关的过度活动史度活动史与与职业、工种职业、工种、坐姿、坐姿、工作习惯相关工作习惯相关局部炎症不明显局部炎症不明显.治 疗 原 则1应力分散应力分散 限制致损伤动作限制致损伤动作 纠正不良姿势纠正不良姿势 增强肌力增强肌力 不负重活动不负重活动(关关节节) 定时改变姿势定时改变姿势2理疗、按摩理疗、按摩改善局部血循环改善局部血循环 改善症状改善症状减少粘连减少粘连3局部封闭局部封闭 肾上腺皮质类肾上腺皮质类固醇

4、固醇 醋酸强地松龙醋酸强地松龙 甲基强地松龙甲基强地松龙43 5非甾体类非甾体类抗炎药抗炎药1）短期使用）短期使用 2）交替使用）交替使用 3）肠溶型或控）肠溶型或控释剂释剂 4）辅以解痉药）辅以解痉药和镇静剂和镇静剂手术治疗手术治疗非手术治疗无效非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎 神经卡压综合征神经卡压综合征 腱鞘囊肿腱鞘囊肿 .第第2节节软组织软组织的的慢性损伤慢性损伤Chronic Injury of Soft Tissues.一 、腰肌劳损 （mechanical back pain） 为腰部肌肉及其附着点筋膜、韧带甚或骨膜的慢性损伤性炎症.病因及病理n腰部位置较低，受力最大也最

5、集中n脊柱的稳定在与脊柱本身，肌肉只起辅助作用n肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，废物积累损伤性炎症n一组肌肉劳损对应肌肉补偿对应补偿调节 不能维持正常功能上、下或对侧肌肉再补偿系列补偿调节临床上表现为一个部位的疼痛，可随时间而向上下或对侧发展.临 床 表 现2 2固定压痛点固定压痛点肌肉起止点肌肉起止点或神经肌肉或神经肌肉结合点，压结合点，压迫后疼痛减迫后疼痛减轻轻1 1无明显诱因无明显诱因的慢性疼痛：的慢性疼痛：酸胀痛，休酸胀痛，休息缓解，劳息缓解，劳累后加重累后加重3 3有单侧或双有单侧或双侧骶棘肌痉侧骶棘肌痉挛征挛征4 4不同的压痛不同的压痛点可有不同点可有不同部位

6、的放射部位的放射痛痛.治 疗n自我保健疗法：适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当带腰围n局部理疗、按摩n痛点封闭治疗n疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂.二、滑囊炎n滑囊炎（滑囊炎（bursitis）分急性、慢性之分，以慢性多见，常与职业有关。n根据病因、性质可分 化脓性化脓性滑囊炎结核性结核性滑囊炎创伤性创伤性滑囊炎分类分类类风湿性类风湿性滑囊炎化学性化学性滑囊炎痛风性痛风性滑囊炎.临床表现及治疗n临床表现临床表现 无诱因出现肿块缓慢长大伴压痛，伴部分功能障碍，局部压痛和反射痛。局部肿块浅表者可触及清晰边界，有波动感。晚期可有关节肌萎缩 n治疗治疗避免摩擦、压迫制动，物理治疗穿刺抽液注

7、入醋酸波尼松龙非手术无效者滑囊切除术.三、狭窄性腱鞘炎 狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎（stenosing tenosynovitis） 指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变. 病因及病理病因及病理拇指及腕部活动拇指及腕部活动时增加肌腱与鞘时增加肌腱与鞘管壁的摩擦力。管壁的摩擦力。久之鞘管壁变厚，久之鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，肌腱局部变粗，产生狭窄症状产生狭窄症状临床表现临床表现桡骨茎突局部疼痛，桡骨茎突局部疼痛，放射至手、肘、肩，放射至手、肘、肩，无力。无力。压痛，可触及结节压痛，可触及结节Finkelstein（+）桡骨茎突部桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎治疗治疗减少手部活动减少手部

8、活动腱鞘内注射腱鞘内注射腱鞘切除术腱鞘切除术.又称扳机指或弹又称扳机指或弹响指。响指。拇指多发拇指为拇指多发拇指为拇长屈肌腱鞘炎拇长屈肌腱鞘炎又称弹响拇。又称弹响拇。多见妇女和手工多见妇女和手工劳动者劳动者临床表现临床表现起病缓慢起病缓慢，初时晨初时晨起起发僵发僵，活动后消活动后消失失。延长延长者有者有弹响弹响伴疼伴疼，严重严重者者指指不不能能屈曲屈曲 ，不敢活动不敢活动 查体查体：可在远侧掌可在远侧掌横纹处发现痛性节横纹处发现痛性节屈伸关节发现结节屈伸关节发现结节上下移动，并有弹上下移动，并有弹拨、弹响拨、弹响手指屈肌腱鞘腱鞘炎手指屈肌腱鞘腱鞘炎治疗治疗1.1.制动制动, ,封闭防封闭防止打

9、入皮下和止打入皮下和血管内血管内2.2.狭窄的腱鞘狭窄的腱鞘行手术行手术切除术切除术.四、腱鞘囊肿（ganglion） 病因病因 可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变.n临床表现临床表现 女性和青少年多见，腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高 包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等n治疗治疗 可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除临 床 表 现.五、肱骨外上髁炎网球肘网球肘（tennis elbow) 伸肌总腱起点处的伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症慢性损伤性炎症.病因及病理病因及病理病因及病理.在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉和主动收缩伸肌，在伸肌总腱起点处产生在前

10、臂过度旋前或旋后位，被动牵拉和主动收缩伸肌，在伸肌总腱起点处产生较大张力较大张力.基本病理变化是慢性损伤性炎症基本病理变化是慢性损伤性炎症.临 床 表 现临床表现临床表现1.症状症状 渐出现肘外侧痛渐出现肘外侧痛,握拳握拳、伸腕伸腕时时加重不能持物加重不能持物 2.检查检查 三点压痛：局限性，敏三点压痛：局限性，敏锐锐 ；皮肤；皮肤无炎症无炎症,肘关节活动可肘关节活动可.治 疗2 2 封闭封闭强的松强的松1ml+2%利利多卡因多卡因1-2ml1 1 基本原则基本原则限制腕活动限制腕活动3 3 运动员适当运动员适当减量，保护减量，保护带带4 4 手术手术绝大多数非手术绝大多数非手术治疗有效治疗有

11、效 伸总腱起点剥离伸总腱起点剥离松解术松解术 卡压神经卡压神经、血管血管束切除结扎术束切除结扎术.六、肩关节周围炎n简称肩周炎，俗称凝简称肩周炎，俗称凝肩肩（frozen shoulder） 是肩周、肌腱、肌、滑囊及关节囊的慢性炎症。临床以其活动时疼痛、功能受限为特点.病 因上肢外伤后固定过久上肢外伤后固定过久导致导致粘连粘连、萎缩萎缩 长长期期过过度活度活动，姿势不良动，姿势不良产生的产生的慢性致伤力慢性致伤力是是主要主要激发激发因素因素年龄年龄40岁岁,软组织退变软组织退变,承受力下降承受力下降肩部原因肩部原因 颈椎病颈椎病、心、肺、胆心、肺、胆 产生的肩部产生的肩部牵涉痛长牵涉痛长期期不

12、愈不愈导致导致肌痉挛肌痉挛、缺血缺血形成形成炎性病灶炎性病灶治疗不当治疗不当 肩外因素肩外因素.临 床 表 现2 2逐渐出现某一地逐渐出现某一地方疼痛，与动作、方疼痛，与动作、姿势有关姿势有关随着病程延长，随着病程延长，痛疼范围扩大，痛疼范围扩大，可牵涉到上臂中可牵涉到上臂中段，肩部活动受段，肩部活动受限限1 1 女男女男 左右左右 中老年中老年多见多见3 3体检：三角肌体检：三角肌有轻度萎缩，有轻度萎缩，斜方肌痉挛，斜方肌痉挛，肩关节周围有肩关节周围有广泛的压痛点，广泛的压痛点，各向活动均受各向活动均受限限4 4年龄大、病程年龄大、病程长者，线片长者，线片可见骨质疏松、可见骨质疏松、或崗上肌

13、腱、或崗上肌腱、肩峰下滑囊钙肩峰下滑囊钙化症化症.治 疗1.1年自愈,可遗留功能障碍2.早期 理疗、针灸、按摩可改善症状3.封闭4.芬必得 0.3g 每日2次松弛痉挛肌肉5.每日主动活动肩关节 6.治疗原发病 .第第3节节股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死Avascular Necrosis of Femoral Head.股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死 （avascular necrosis of the femoral head） 由于不同原因破坏了由于不同原因破坏了 股骨头的血供而引起股骨头的血供而引起 .病 因病因病因无骨折的髋关节创伤无骨折的髋关节创伤股骨头骨折股骨头骨折减压病减压病

14、长期应用激素长期应用激素其他疾病其他疾病酒精中毒酒精中毒.病 理n早期早期 红骨髓的改变是缺血最早最敏感的指标n发展期发展期 肉眼观察：髋关节滑膜肥厚、充血，软骨表明 压痕，乒乓样浮动 显微镜：股骨头冠状位切片，分五层 从外到里为关节软骨、坏死骨、肉芽组织、反 应性新生骨、正常组织.临 床 表 现n 症状症状 早期无症状，最早症状为髋关节或膝关节疼痛 逐渐加剧，可有跛行，行走困难n体格检查体格检查 早期无明显活动受限，后期可有内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋、外展为主.诊 断 nCT检查：发现微小病变nMRI检查：早期诊断n骨血流动力学检查：早期确诊n动脉造影n放射性核素扫描：早期诊断2期：

15、股骨头修复期期：股骨头修复期3期：股骨头塌陷期期：股骨头塌陷期1期：软骨下溶解期期：软骨下溶解期X线检查线检查4期：股骨头脱位期期：股骨头脱位期.治 疗2 2股骨头钻孔股骨头钻孔及植骨术及植骨术适用于适用于2 2期期重建血运重建血运1 1非手术治疗非手术治疗适用于适用于1 1期期避免持重、避免持重、中药、理疗中药、理疗3 3多条血管束多条血管束或带血供髂或带血供髂骨移植术骨移植术适用于适用于2 2期或期或3 3期期4 4经转子间旋经转子间旋转截骨术转截骨术适用于适用于2 2期期5 5人工关节人工关节置换术置换术适用于适用于3 3期期或或4 4期期.第第4节节骨与骨与软骨的慢性损伤软骨的慢性损伤

16、Chronic Trauma of Bone and Cartilage.一、髌骨软骨软化症（chondromalacia patellae） 髌骨髌骨软骨软骨面因慢性损失，软骨面因慢性损失，软骨肿胀肿胀、侵蚀侵蚀、龟裂龟裂、破裂破裂、脱落脱落，而后，而后股骨髁软骨股骨髁软骨也发生相也发生相同病理改变，形成的髌股的同病理改变，形成的髌股的骨骨关节病。关节病。 膝关节长期磨损，如运动员的训练膝关节长期磨损，如运动员的训练关节滑液成份异常，髌骨软骨营养不良关节滑液成份异常，髌骨软骨营养不良先天或后天异常，使胫骨不稳定先天或后天异常，使胫骨不稳定病因病因.临 床 表 现1.青青年年运运动员动员多见多

17、见 初时髌骨下疼，休息可消失；晚期 疼痛持续， 不能下蹲，上、下楼困难，可无力而摔倒 2.髌骨边缘压痛髌骨边缘压痛 1)摩擦感，伴疼痛 2)髌股关节病可有滑膜炎，积液，浮髌Test(+) 3)股四肌萎缩 3.X线线 早:无异常 晚:髌骨可有骨赘，不平滑，狭窄 4.放射性核放射性核素骨显影素骨显影 髌骨局部核素浓聚，可早诊断.治 疗制动制动12周周,锻炼股四头肌锻炼股四头肌冷敷冷敷 4848小时后湿热敷和理疗小时后湿热敷和理疗氨糖美辛氨糖美辛0.20.20.4g0.4g口服口服可可止痛止痛并并修复修复软骨软骨非手术无效非手术无效并有并有先天畸形先天畸形可可手术治疗手术治疗关节内注射关节内注射醋酸

18、波尼松龙醋酸波尼松龙慎用慎用.二、胫骨结节骨软骨病胫骨结节骨软骨病胫骨结节骨软骨病(osteochondrol disease of the tibial tubercle) 胫骨结节是髌韧带附着点，18岁时与胫骨上端化为一体。此前易受损而产生骨骺炎,甚至缺血、坏死，称为胫骨结节骨软骨病n病因病因 胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度的撕裂伤.临床表现及治疗n临床表现临床表现 .本病好发于岁的好动男孩，有近期剧烈活动史 .检查可见胫骨结节明显隆起，压痛较重，质硬，伸膝抗阻力疼痛加剧 .线片显示胫骨结节增大、致密或破碎n治疗治疗 岁后症状自行消失，但隆起仍在。明显疼痛者可制动、理疗，一般无

19、需止痛剂.三、股骨头骨软骨病n股骨头骨软骨病股骨头骨软骨病（Legg-Perthe disease） 本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为 Legg-Calv-Perthes病，扁平髋等。骨骺的骨化中心岁出现，岁闭合，期间均可发病n病因病因 1.慢性损伤是重要因素 2.岁仅有一条 外骺动脉供应骨骺 岁以后圆韧带血管参与血供 3.大多数病人早期关节囊内 和股骨头内压力增高 时因时过，难以定论.病 理股骨头缺血坏死后，有四个病理过程股骨头缺血坏死后，有四个病理过程2 2血供重建血供重建期期 持续年，持续年，治疗的关键，治疗的关键，致伤力持续存致伤力持续存在，则新生骨在，则新生骨继续吸收继续吸收1

20、1 缺血期缺血期软骨下骨细胞软骨下骨细胞缺血坏死，骺缺血坏死，骺软骨通过吸收软骨通过吸收滑液中营养而滑液中营养而发育。症状轻发育。症状轻3 3 愈合期愈合期骨吸收自行停骨吸收自行停止，不断骨化。止，不断骨化。畸形可加剧，畸形可加剧，髋关节面软骨髋关节面软骨可受损可受损4 4畸形残存期畸形残存期病变静止病变静止，畸形固定畸形固定.临床表现及治疗临床表现临床表现n.好发于岁儿童，男多于女n.髋部疼痛，随疼痛加剧可出现跛行，程度与活动度有明显关系n.检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢短缩，Thomas征阳性，各向活动受限n.线片显示股骨头密度增高，骨骺破裂、变扁等n.放射性核素扫描：早期即有

21、放射性稀疏，与健侧比小于0.6则为异常治疗治疗n目的：是保持一个理想解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。原则：股骨头完全包容在髋臼内；避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力；减轻对股骨头的压力；维持髋关节良好的活动和范围n非手术治疗：固定患髋在外展40轻度内旋位1-2年。可用双拐活动n手术治疗：滑膜切除；转子下内翻、内旋截骨；股骨头钻孔减压等.四、椎体骨软骨病l又名扁平椎或又名扁平椎或Calve病病l以胸椎最常见以胸椎最常见临床表现临床表现l多见于多见于2 28 8岁儿童岁儿童l病儿多活动减少，病儿多活动减少，叶啼叶啼l背部疼痛，棘突压背部疼痛，棘突压痛痛l后期脊柱后凸畸形

22、后期脊柱后凸畸形lX X线示椎体博饼状，线示椎体博饼状，椎间隙增宽椎间隙增宽l自限性，畸形数月自限性，畸形数月恢复恢复原发骨骺骨软骨病原发骨骺骨软骨病治疗治疗休息、脊柱休息、脊柱支架等非手支架等非手术治疗术治疗.l又名青年园背或又名青年园背或Scheuermann病病l胸椎中段最常见胸椎中段最常见 常累计多个椎体常累计多个椎体临床表现临床表现l青年男性多青年男性多l症状不明显症状不明显l体检仅见胸段后凸，体检仅见胸段后凸，无椎旁肌痉挛无椎旁肌痉挛lX X线示多个椎体变线示多个椎体变薄，椎间隙狭窄，薄，椎间隙狭窄，多数伴多数伴SchmorlSchmorl结节结节l自限性，但畸形不自限性，但畸形不

23、回复回复次发性骨骺骨软骨病次发性骨骺骨软骨病治疗治疗休息、脊柱休息、脊柱支架等非手支架等非手术治疗可减术治疗可减少畸形程度少畸形程度.五、月骨坏死临床表现临床表现n缓慢起病，腕关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解n体检腕背轻度肿胀，月骨区明显压痛，腕关节活动受限，以背伸最明显nX线早期无异常，数月后可见月骨密度增加，形态不规则，骨中心有囊性吸收，周围腕骨有骨质疏松n放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚月骨坏死月骨坏死 又称Kienbock病，好发于2030岁，为骨的慢性损失病因病因 血供依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带 内小血管，各种原因导致血管损失导致月骨缺血，月骨内压力增高，

24、进一步使循环受阻，产生缺血性坏死. 手术治疗手术治疗月骨已坏死变月骨已坏死变形者行月骨切形者行月骨切除，人工假体除，人工假体植入植入桡腕关节骨关桡腕关节骨关节病已严重可节病已严重可行关节融合术行关节融合术 保守治疗保守治疗早期腕关节固定在早期腕关节固定在背伸位，固定期间背伸位，固定期间定期检查至完全恢定期检查至完全恢复，约复，约1年年 治疗治疗.六、腕舟骨坏死 腕舟骨坏死临床表现临床表现n缓慢起病，腕关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解n体检腕背轻度肿胀，舟骨区明显压痛，腕关节活动受限，以背伸最明显nX线早期无异常，数月后可见舟骨密度增加，形态不规则，骨中心有点状吸收，周围腕骨有骨质疏松n放射性

25、核素骨显像可早期发现舟骨处有异常放射性浓聚治疗治疗n早期保守治疗n若不愈合或疼痛，关节活动受限等可手术腕舟骨坏死腕舟骨坏死 又称Peiser病，好发于1824岁，体力劳动者多见，男性多见，右侧多见.七、距 骨 坏 死病因病因 n距骨表面3/5为关节软骨覆盖，无肌附着，血管进入距骨内部位较集中，较易受损n距骨为松质骨，受伤时因被压缩而损失骨内血管临床表现临床表现缓慢起病，踝关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解体检踝背轻度肿胀，距骨区明显压痛，踝关节活动受限X线早期无异常，数月后可见距骨密度增加，3倍于正常放射性核素骨显像可早期发现距骨处有异常放射性浓聚治疗治疗 保守治疗手术治疗.八、跟 骨 坏 死

26、临床表现临床表现n足跟疼痛，常向小腿放射，足跟着地行走，跛行n足跟轻度肿胀，压痛，活动受限nX线早期可见密度增高并有碎裂，晚期密度降低治疗治疗 保守治疗手术治疗.第第5节节周围神经卡压综合征周围神经卡压综合征Entrapment Syndrome of Peripheral Nerve.周围神经卡压综合征周围神经卡压综合征（entrapment syndrome of peripheral nerve） 周围神经在走行的过程中，可周围神经在走行的过程中，可能经过某些骨纤维隧道，跨越能经过某些骨纤维隧道，跨越肌腱膜、或穿过筋膜，在这些肌腱膜、或穿过筋膜，在这些部位他的活动空间受到明显的部位他的活

27、动空间受到明显的限制，当这些隧道、腱膜、筋限制，当这些隧道、腱膜、筋膜等由于各种原因发生狭窄、膜等由于各种原因发生狭窄、增生、肥厚、粘连时，就会使增生、肥厚、粘连时，就会使经过该处的神经受到挤压，造经过该处的神经受到挤压，造成神经传导功能障碍，严重者成神经传导功能障碍，严重者可导致永久性神经功能障碍可导致永久性神经功能障碍 .一 、胸廓出口综合征胸廓出口综合征胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome) 锁骨下动、静脉和臂锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状迫而产生的一系列症状.临 床 表 现临床症状临床症状（一）神经受压症状（一）神经受压症状 有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，45指伸肌麻痹形成爪形手 （二）（二）血管血管受压受压症状症