医院病历书写质控管理制度

1、医院病历书写质控管理制度-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)JINGBIAN病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公 室。主要职责：1. 负责确立病历质量管理目标；2. 对全院病历质量进行全程监控；3. 对重大病历质量问题进行研究处理；4. 病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任 副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全而负 责木科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主 要职责：1 确立本科室病历质量管理目标2. 对木科室病历质量进行全程监控3

2、. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部病历书写基木规范（2010版）及卫 生部、国家中医药管理局中医病历书写基木规范（2020版）的 有关要求。（二）电子病历应符合卫计委电子病历应用管理规范（试 行）（国卫办医发20178号）文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行卫生部病历书写基本规范（2010版）及卫生部、国家 中医药管理局中医病历书写基木规范（2020版）中的住院病历 质量评价标准。四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1. 新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病 案质量评定

3、标准等有关内容的培训课程。2. 各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲 解病历书写规范和本科室病历书写要求。（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历 环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事 前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写 要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病 历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病 案室。1. 严格执行三级医师负责制。（1）住院医师严格按照卫生部病历书写基木规范（2010 版）及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范（2010版）要求书写病历。（

4、2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时 纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核 每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填 写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记 录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据 “住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后， 在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内 容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签 字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内

5、容任何人不得随意更 改。3. 科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发 现问题并纠正。4. 科主任应重视病历质量管理，经常督促检查木科室医疗质量 控制小组的工作。5. 医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈 并按相关规定进行处罚。（三）终末质量控制1. 医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10 份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考 核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。2. 各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自 查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措 施，不断改进病案质量。3. 病案管理委员会每季度

6、定期召开会议，就检查归档病历存在 问题进行反馈并提出改进意见。（四）护理文书书写管理办法1. 严格执行卫生部病历书写基本规范（2010版）及卫生 部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范（2010版）有关 要求。2. 护理文书由取得护士执业证书的护士书写。3. 护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全 院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。4. 科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护 士审核合格后方可送交病案室。5. 新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的 培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人 员的护理文书书写水平。五、医疗、护理病历奖惩办法（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；（二）岀现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；（三）出院三FI归档率份末归档扣科室当月绩效5分；超过4份末 归档，每超过份，扣科室奖金50元。（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相 关责任科室奖金200元。（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格 病历，按上述规定处理。（七）凡丢失1份病