分叉病变的分型和术式选择.

1、陈绍良陈绍良二、分型及其问题二、分型及其问题Lefevre、Medina分型分型存在的问题：存在的问题： 1 1、6 6个与个与7 7个分型方法个分型方法 2 2、IVaIVa, , IvbIvb与与0,0,10,1,00,0,10,1,0和负向重构的关系和负向重构的关系 3 3、分叉角度的地位不明、分叉角度的地位不明 4 4、分支血管直径意义不清、分支血管直径意义不清 一、保护性一、保护性/ /再进入导丝和分叉部位几何学关系再进入导丝和分叉部位几何学关系远端直角分叉远端直角分叉：主干支架后，保护性导丝后退困难；再进入主干支架后，保护性导丝后退困难；再进入分支难度大；后撤保护性导丝对分支开口段

2、损伤重，同时损分支难度大；后撤保护性导丝对分支开口段损伤重，同时损伤伤Polymer远端分叉角度小远端分叉角度小：主干支架后，后撤导丝总是损伤分支开口：主干支架后，后撤导丝总是损伤分支开口的外侧缘的外侧缘分支导丝断裂：分支导丝断裂：见于分支开口、近端较为扭曲时见于分支开口、近端较为扭曲时Y型分叉型分叉 T型分叉型分叉Main Issues in LMCA PCI AMain Issues in LMCA PCI LM alone LM + 1 V disease ?LM + 2 V disease ?LM + 3 V disease ? BMain Issues in LMCA PCI C D

3、ifferent types of distal LM Stenosis 1.Not involving LAD or LCX 2.Involving both LAD & LCX3.Involving only one vessel ( LAD or LCX )4.With additional distal lesions one or both LAD or LCX 二、斑块迁移二、斑块迁移远端分叉角度远端分叉角度60: 斑块多沿着分支外侧缘延伸，故需要保斑块多沿着分支外侧缘延伸，故需要保护导丝护导丝. Vasilev et al. Dis-matched carina exte

4、nsion, JOIC 2010因此，因此，1:1球囊扩张主干后的病变类型才是最终的定型球囊扩张主干后的病变类型才是最终的定型a.主干支架术后，分叉嵴移位是导致分支开口狭窄的主干支架术后，分叉嵴移位是导致分支开口狭窄的主要原因主要原因b.Provisonal 术式对支架平台要求是：主干支撑强、术式对支架平台要求是：主干支撑强、重塑分叉嵴稳定重塑分叉嵴稳定c.支架侧孔对分支闭塞没有影响，但影响分支内再支支架侧孔对分支闭塞没有影响，但影响分支内再支架的膨胀架的膨胀md1d2d3Dmother = 0.67* (Ddaughter 1+ Ddaughter 2+ ) G. FinetFinet et

5、 al. Eurointervention 2007; 490-8 Dmother3 = Ddaughter 13 + Ddaughter 23 + Murrays law三、计算血管直径三、计算血管直径Proximal Distall当分支弥漫病变时，当分支弥漫病变时，QCA选取远端选取远端RVD的可的可靠性降低，低估分支狭窄程度。靠性降低，低估分支狭窄程度。小血管小血管的判断往往是错误的的判断往往是错误的四、分叉角度四、分叉角度MVSBSBMVSBSB 术前术前 双支架术后双支架术后舒张末期远端分叉角度舒张末期远端分叉角度(n=266)(degree)0510152025507510012

6、5150175Mean=95.6SD= 23.9术前术前LCXLAD0510152025255075100125150(degree)Mean=91.0SD= 22.2术后即刻术后即刻LCXLAD4Serruys et al. EBC IV, Prague 2008 左主干末端分叉角度左主干末端分叉角度DKCRUSH-II测定的分叉角度测定的分叉角度Chen SL et al. DKCRUSH-II 左主干末端分叉角度最大左主干末端分叉角度最大五、是否需要预扩张分支五、是否需要预扩张分支预扩张致分支开口预扩张致分支开口/近端夹层，使得再导丝困难近端夹层，使得再导丝困难尤其是分支近端扭曲时，夹层

7、尤其是分支近端扭曲时，夹层常致分支闭塞常致分支闭塞六、改良的六、改良的T支架术支架术 双导丝到位后双导丝到位后 双球囊预扩张双球囊预扩张分支保护性导丝留在主干支架下，插入第三根导丝进分支后，分支保护性导丝留在主干支架下，插入第三根导丝进分支后， 退出保护性导丝退出保护性导丝保护性导保护性导丝的位置丝的位置再次对吻扩张，然后从再次对吻扩张，然后从远端远端后撤来定位分支支架后撤来定位分支支架避免分支支架近端和主干支架交联避免分支支架近端和主干支架交联最终，分支支架一定会突入主干内，最终，分支支架一定会突入主干内， 突入的长度取决于远端突入的长度取决于远端分叉角度分叉角度实例实例导丝通过主干支架的位

8、置导丝通过主干支架的位置七、对吻支架术七、对吻支架术V支架术支架术V支架术支架术适于：适于：分叉近端无病变、短左主干末端分叉。分叉近端无病变、短左主干末端分叉。要求：要求：两个支架近端两个支架近端Marker要平齐、近端突入主干要平齐、近端突入主干3mm 先交替膨胀，最后高压对吻先交替膨胀，最后高压对吻SKS 支架术技术要点：技术要点：突入主干长度突入主干长度3-5mm 先交替后对吻先交替后对吻改良的改良的SKS技术技术八、八、Culotte 技术技术S1：先交替扩张两侧血管先交替扩张两侧血管适于：适于：分叉角度分叉角度70 两侧直径差两侧直径差0.8mmS2：先释放分支：先释放分支(难度大的

9、一侧），第三根导丝穿支架进入分支，难度大的一侧），第三根导丝穿支架进入分支，交替和第一次对吻扩张交替和第一次对吻扩张S3：释放分支支架后，最终对吻释放分支支架后，最终对吻改良的裙裤支架术式改良的裙裤支架术式九九、DK Crush技术技术要求：要求：每次对吻扩张前，每次对吻扩张前，先高压球囊交替扩张先高压球囊交替扩张十、十、 IVUSIVUS的作用的作用IVUS: from D1 to LAD IVUS: from LAD Role of IVUSImportant to plan the strategy and techniqueImportant to determine the need

10、 for debulking Important to assess stent position , apposition and expansion Should be used in all patients with LM interventions .十一、十一、FFR的地位的地位FFRFFR与狭窄程度的关系与狭窄程度的关系术前造影术前造影术前术前LADLAD的的FFRFFR术前术前LCXLCX的的FFRFFR术后即刻造影术后即刻造影术后即刻术后即刻LADLAD的的FFRFFR术后即刻术后即刻LCXLCX的的FFRFFR复查造影复查造影小结小结1 1、分支是否需要保护、分支是否需要保

11、护2 2、分支是否需要支架、分支是否需要支架3 3、双支架术、双支架术4 4、单支架术，再决定分支是否需要支架、单支架术，再决定分支是否需要支架5 5、是否需要对吻扩张、是否需要对吻扩张1 1、分支是否需要保护、分支是否需要保护（1 1）分支直径：）分支直径：2mm50% 50%狭窄、夹层狭窄、夹层(CACTUS)(CACTUS) （DKCRUSH-IIDKCRUSH-II） (2) (2) 分支存在弥漫病变分支存在弥漫病变 （3 3）分支符合前述）分支符合前述“保护条件保护条件” 3 3、双支架术、双支架术（1 1）共识：首选）共识：首选ProvisionalProvisional术术 （2

12、 2）问题：）问题：3%3%从从ProvisionalProvisional术转入双支架组（术转入双支架组（BBC ONEBBC ONE） 12% 12%需要在分支置入支架需要在分支置入支架( (FerencFerenc et al.) et al.) 15% 15%需要在分支置入支架（需要在分支置入支架（Pan et al.)Pan et al.) 31% 31%需要在分支置入支架需要在分支置入支架(CACTUS)(CACTUS) 29.5% 29.5%需要在分支置入支架需要在分支置入支架(DKCRUSH-II)(DKCRUSH-II)(3) (3) 从从ProvisionalProvisi

13、onal术中在分支再支架时，术式的选择术中在分支再支架时，术式的选择 Inner Crush Inner Crush Modified T Modified T T with TAP T with TAP 反向反向CulotteCulotte4 4、是否需要对吻扩张、是否需要对吻扩张（1）NORDIC-IIINORDIC-III：单支架术：单支架术-不对吻更好不对吻更好（2 2）对吻的问题：）对吻的问题： 分支没有支架时，分支球囊小、压力低分支没有支架时，分支球囊小、压力低 （3 3）对吻的质量：没有定义）对吻的质量：没有定义 KUS KUS 分支球囊的选择分支球囊的选择KUS: 20% residual stenosis and /or the presence of wrist during FKBI 五、推荐的步骤五、推荐的步骤1 1、仔细阅读多体位照相、仔细阅读多体位照相2 2、选择自己有信心的术式、选择自己有信心的术式3 3、依据研究结果，确定术式的科学性、依据研究结果，确定术式的科学性4 4、至少要保证分支是通畅的、至少要保证分支是通畅