甲状腺功能减退症NEW

1、碘化物过氧化酶合成：部位-TG-TG，原料-I-I- -，碘泵+ +贮存：腺泡腔的胶质：TG (TTG (T4/4/T T3 3为5/15/1）分泌：蛋白水解酶：TG TG+TTG TG+T3 3+T+T4 4转运：99%99%与血蛋白结合作用：T T3 3为主要活性型 T T4 4T T3 3(50-100:1)(50-100:1)，FTFT44FTFT3 35-10:15-10:1 T T4 4为甲状腺原/ /库T T4 4大部份T T3 3起作用 T T3 380%80%源自T T4 4代谢: :肝脏5 5-MDI-MDI，代谢产物+ + 肾排调节：TRH-TSH-TTRH-TSH-T3

2、 3、T T4 4T T3 3T T4 4T T3 3T T4 4葡萄糖醛酸硫酸亲合力甲状腺激素甲状腺激素的生理 合成 1.1.聚碘：正常情况下，人体甲状腺每日用 6060gg碘于甲状腺激素生物合成， 其中5050gg来自膳食，1010gg来自激 素转化，碘通过碘泵从循环中经主 动转运定位于甲状腺细胞。 2.2.氧化过氧化物酶3.3.碘化 HOCH2CHCOOHNH235（MIT）IIHOCH2CHCOOHNH235（DIT）I4.4.偶联 T T4 4来源：DIT+DITDIT+DIT偶联而成HOCH2CHCOOHNH235T3IO35IIHOCH2CHCOOHNH235T4IO35IIIT

3、 T3 3来源：20%20%MIT+DITMIT+DIT偶联而成 80%80%T T4 4转化 甲状腺分泌的甲状腺分泌的T T4 4及及T T3 3都结合于血清都结合于血清蛋白而循环，发挥生理效应的甲状腺激蛋白而循环，发挥生理效应的甲状腺激素主要是素主要是FTFT3 3和和FTFT4 4，正常血液中虽然总，正常血液中虽然总T T4 4的浓度远高于总的浓度远高于总T T3 3（5050100:1100:1），但），但FTFT4 4与与FTFT3 3之比仅之比仅5 510:110:1，生物活性，生物活性T T3 3为为T T4 4的的3 35 5倍。倍。T T4 4与与TBGTBG亲和力高，结合紧

4、亲和力高，结合紧密，而密，而T T3 3与与TBGTBG的亲和力低，结合疏松，的亲和力低，结合疏松，故故T T3 3易进入组织发挥生物效应。易进入组织发挥生物效应。T T4 4现已现已倾向于被认为是激素原，需在靶组织中倾向于被认为是激素原，需在靶组织中经经5 5脱碘酶作用生成有代谢活性的脱碘酶作用生成有代谢活性的T T3 3。T T3 3 T T4 4 发病情况 任何年龄：始于胎儿/ /新生儿呆小症 始于发育前儿童幼年甲减 成人成人甲减 发生率 甲减：1%1%0 02%2%0 0 老年人：18%18%0 0 亚临床：20%20%0 0120%120%0 0 性别 男性/ /女性1/21/28

5、8 简称甲减临床综合征THTH合成分泌/ /效应一、原发性甲减：9898（一）甲状腺组织损伤1.1.慢性自身免疫性甲状腺炎症中老年女性多见。发生率：1:61:68 8可检测到自身抗体TGATGA、MCAMCA、TPOAbTPOAb等每年5 520%20%产生甲减甲状腺肿大：有一桥本甲炎：滤泡增生， 淋巴、浆细胞浸润。无一特发/ /原发粘液水肿： 滤泡萎缩、纤维化、淋巴细胞浸润2. 2. 暂时性自身免疫性甲炎 暂时性损伤而滤泡细胞正常（淋巴细胞 浸润） 暂时性甲减 分两型 无痛性甲炎50%50%，3 38 8周恢复 产后甲状腺炎：5%5%孕妇发生，产后 3 38 8个月出现，持续2 28 8个月

6、。3.3.131131I I治疗和X X线外照射甲减 131131I I治疗发生率：第1 1年5%5%40%40%， 每年0.50.52%2%递增 可能原因：剂量过大，多在1 1年内。 甲状腺细胞恢复不佳 慢性自免甲炎破坏。X X线颈部外照射：肿瘤患者 照射剂量：40Gy50%40Gy50%6. 6. 甲状腺发育不全（散发呆小症）母体妊娠期患自免甲病：抗甲状腺抗体破坏母体妊娠期服ATDATD：甲状腺发育、激素合成甲状腺本身生长发育缺陷4. 4. 手术后甲减 全切：1 1周TSHTSH，1 1月临床甲减 次全切：1 12%2% 甲状腺结节切除：暂时性者多5. 5. 甲状腺浸润淀粉样变、肉瘤样、硬

7、皮病、白血病、 纤维浸润、（木样性甲炎）甲状腺浸润，纤维化，异常物质沉积（二）激素合成障碍 1. 1. 先天缺陷常染色体隐性遗传纯合子重；杂合子轻可能环节碘转运障碍：甲肿，吸碘率 碘有机化 过氧化物酶 碘化酪aaaa( ) ( ) 碘化酶 甲状腺对TSHTSH不敏感：受体缺 陷2. 2. 碘缺乏/ /过多（wolff-chaikoffwolff-chaikoff效应, ,碘有机化障碍）3.ATD3.ATD：他巴唑、丙基、碳酸锂DITDITMITMIT二、继发性甲减垂体性：前叶功能减退，外伤， 坏死，转移肿瘤下丘脑性：TRHTRH放疗，外伤， 浸润，肿瘤三、全身性甲状腺激素抵抗综合征 （末梢性甲

8、减） 常染色体显性遗传 T T3 3型核受体点突变受体对T T3 3亲合力下降 临床特征 轻微 甲状腺肿大 甲功：TTTT3 3 ，TTTT4 4 ，FTFT3 3 ，FTFT4 4 ，TSH=/TSH=/ 部分病人耳聋，髋内翻，身材矮小 垂体及其他组织对激素抵抗，外源激素 效差 X X线检查：点彩样骨骺甲状腺 改变甲状腺组织损伤：萎缩，纤维化，淋巴 细胞浸润激素合成障碍：腺泡（增生肥大）继发者：体积小，上皮扁平垂体：原发者增大，蝶鞍扩大，嫌色细胞肥大粘液水肿：非凹陷性透明质酸，粘多糖， 硫酸软骨素其它组织皮肤肿胀角化：粘蛋白+ +粘多糖心脏张力（间质水肿）， 心包积液肾脏基底膜增厚蛋白尿肌肉

9、平滑，骨骼肌肿大，变性内脏一、呆小症分型分型 散散 发发 型型 地地 方方 型型病因病因 先天发育缺陷/激素合成障碍 饮食中缺碘临床临床 症状较轻（智力、聋哑）较重 神经型典型 出生时三低: 低体重，少活动，纳差 新生儿黄疸持续不退（肝葡萄糖醛酰转 移酶活力） 23月：类先天愚型面容（大、短、宽、 小） 生长发育落后，骨龄延迟，性发育延迟二、幼年型 2岁后发生智力影响轻微，生长 出牙性发育延迟 常有多毛：肩、背、臂、腿外侧 未经治疗：矮小、青春期延迟， 骨龄落后三、成人型 分型：临床型、亚临床型 4060岁多见，女性多，男性/女性=1/4.5 多隐匿,缓慢.手术/131I 者例外(48周后)最

10、早表现低代谢：汗少，怕冷，动作缓慢， 嗜睡、乏力典型：低代谢；粘液水肿面容；皮肤； 神经系统；运动；心血管；消化 系统；内分泌 粘性水肿性心脏病特点：心脏扩大 心输出量下降（1/21/2） 少有心衰 少有心绞痛（但合并冠心病者例外） * *心包积液（30%30%，少有填塞）或多发性浆膜 腔积液 粘液水肿贫血 见于3282%病人 正细胞正色素：促RBC生成素低色素小细胞：月经失血/吸收不良大细胞抗壁细胞抗体VB12/内因子叶酸 3种RBC形态 粘液水肿性精神病 见于515%病人，不一定有精神病史， 可出现于治疗中 幻听、幻视、妄想、（粘液水肿狂）抑郁、痴呆、癫痫 脑电图：低电压、波减慢/消失 机

11、制：缺氧、缺糖，颅内压 粘液水肿性肌病 多种多样，肌无力61%，肌痛，僵硬， 痉挛 常伴有关节痛，僵硬，肿胀 * 肌电图：呈肌原性改变 治疗恢复较慢 甲减性神经病变 神经炎：手足麻木，感觉障碍，肢体 痛性痉挛 共济失调：8%（伴眼震） 甲状腺治疗缓解 粘液水肿性昏迷 冬季多见：感染，镇静剂，麻醉剂诱发 低血糖，低体温，低血压（昏迷） 间接证据贫血；BMR；血脂；血胡萝卜素；肌酶；ECG；X线片直接证据甲状腺功能状况TTTT3 3，TTTT4 4，FTFT3 3，FTFT4 4，S STSHTSH，rT T3 3抗体测定：TGA，MCA；TPOAbTSH兴奋试验 / TRH兴奋试验与相关系统疾病

12、鉴别原发与继发甲减鉴别（见表）原发性和垂体性甲减的鉴别诊断指标 原发性甲减 垂体性甲减TSH 升高 降低或正常FT4I 下降 下降TRH兴奋实验 反应增强 无反应甲减症状 明显 较轻体重 增加 减少皮肤 干燥、粗糙 细腻、光滑心界 扩大 缩小胆固醇 明显升高 大多正常性功能 月经多 闭经 性器官萎缩不明显 性器官萎缩明显 有关正常甲状腺病态综合征 呆小病幼年型原则：尽早，足量，终身替代方法：初生两个方案（1）L-T4 25ug/d 37.5ug/d 50ug/d T3 5ugq8h 5ugq8h 2.5ug/d 停用+3天6天（2）单用L-T4 25ug/d 100ug/d 儿童完全替代L-T

13、4 4ug/kg/d 1周1月成人型原则：小剂量开始，个体化，终身， 尽可能用L-T4 制剂（见表）三种甲状腺制剂比较名称 干甲状腺片 L-T3 L-T4 （T4/T3为3-4/1）吸收（PO） 30-60% 90% 30-90%T 1/2 1天 6-9天高峰时间 1-3天 3-5天作用持续 可引起短暂高T3血症 5-7天 10-15天量对等关系 60mg 50ug 100ug老年性甲减发病率各国报道不一（2-14%2-14%） 主要原因：甲状腺自身免疫破坏 其它：手术， 131I治疗后，药物 缺乏典型症状，常误为衰老，误诊或漏诊 仅有10-20%10-20%有甲减症状老年人的甲功6060岁以

14、上血T3 ，T4， FT4均比 成年人低；TSHTSH较成人高治疗应慎重老年性甲减原因：易合并冠心病, ,其他心脏病( (心绞痛, , 心梗) )原则: :* *小剂量, ,恢复慢, ,一般少于1ug/kg/d1ug/kg/d * *可以合用-阻滞剂，硝酸脂，钙拮抗剂 * *除非心衰，一般不使用洋地黄制剂 * *降脂降压有裨益。 * *病程长、重，尤其合并昏迷，可短期补一定 量皮质素。腺垂体功能减退（继发性）甲减少见，单一TSHTSH缺乏者更少见 原因：席汉氏综合征，垂体肿瘤，手术， 放疗甲减症状较轻：皮肤，体重，月经， 性器官甲功表现FTFT3 3，FTFT4 4，TSH=/TSH=/注意E

15、SSESS鉴别，前者常有其他腺垂体功能不全治疗上先用糖皮质激素，后用甲状腺素粘液水肿的昏迷甲状腺制剂：较满意者先静脉后口服：两个方案 L-TL-T4 1d4 1d300-500ug,2d 100ug,300-500ug,2d 100ug, 3d 50ug, 3d 50ug,直至口服 L-T3 25ug q8h,L-T3 25ug q8h,合用L-T4 L-T4 肾上腺皮质激素：100-300mg/d100-300mg/d给氧，保暖，纠正水电酸碱失衡，抗 感染。亚临床型甲减约有15%15%，6565岁以上老年人，女性更多。 缺少典型症状体征；甲功， FTFT4 4正常，TSHTSH水平增高；治疗

16、有不同认识:L-T4:L-T4使用 主张：TSH14-20mu/L;TPoAb.mcA(+)TSH14-20mu/L;TPoAb.mcA(+) 不主张者：无症状时间可能很长，且有潜 在诱发AMIAMI，心绞痛，心律失常。妊娠合并甲减诊断：早期不明显，既往有流产、早产、死胎、婴儿先天畸型，应疑为甲减；最可靠的诊断指标是FTFT4 4；治疗 目的：维持妊娠，有利于胎儿生长发育； 原则：尽早、量足，妊期加量； 一般剂量200-300ug/d200-300ug/d，分娩后减量； 监测TSHTSH，调整L-TL-T4 4量。预防妊期甲减 地甲肿区：妊娠晚期，每日加用KI20-30mgKI20-30mg；

17、 妊娠合并甲亢：ATDATD量小+ +小剂量甲状腺片， 禁用131I治疗，碘剂造影检查。粘液水肿性心脏病 * 发生率30-50% * 三大死亡原因之一 * 表现在心肌，浆膜腔，冠脉影响 * 心脏扩大，输出量，HR，心包积液 X线，ECG，UCG 治疗： 一般治疗LT4：小剂量，缓慢加量 并冠心病：谨慎，必要ICU+吸氧 并心绞痛：先用/合用R，CCB，硝 酸酯 并心包积液：一般反应良好，大量可 穿刺 并心衰：少见，多见于合并冠心病，高血 压者 洋地黄制剂小量，慎重 利尿剂反应差甲减溢乳闭经综合征 * *发生率252557%57%机制：T3T4 TRHPRL DAPIFPRL 临床表现：甲减症状

18、 乳溢及(或)闭经 T3T4 TSH PRL /= 替代治疗：小剂量开始，TRH恢复早于PRL 疗效：闭经24月恢复 乳溢26月停止 垂体大：数月1年与其它药物的相互作用* *新生儿，婴幼儿肝肾功能发育不健全* *老年人肝肾功能多衰退* *糖尿病病人的机能状态* *竞争与蛋白结合* *促THTH与受体结合使THTH：雌激素* *影响THTH吸收：考来烯胺（消胆胺）、豆制品* *与肝酶诱导剂合用加速THTH灭活：苯巴比妥，苯妥英钠FTFT3 3FTFT4 4：安定、阿斯匹林、安妥明其它药物浓度：双香豆素、地戈辛定义 非甲状腺全身疾病，手术/ /禁食甲功检查异常，一般为可逆性。临床表现 低T T3

19、 3综合症（TTTT3 3,FT,FT3 3 ,TT,TT4 4,FT,FT4 4,TSH=,TSH=） * *最多见，占住院病人70%70%； * *全身性疾病TTTT3 360%60%；FTFT3 340%40% * *多巴胺的病人 机制：5 5-MDI-MDI活性/ /浓度T T4 4TT3 3 T T3 3每生成率 低T T3 3低T T4 4综合症 常见于ICUICU垂危病人；用多巴胺和皮质 醇病人 低TTTT3 3低TTTT4 4（FTFT4 4=/=/）TSH=/TSH=/ 机制：T T4 4+TBG+TBG亲合力（血中脂肪酸抑 制物） TBGTBG血浆白蛋白 高T T4 4综合

20、症（仅占1%1%） 类型： TTTT4 4，FTFT4 4=TT=TT3 3=/=/，FTFT3 3/ / TSH= TSH= 可能原因：TBGTBG肝脏疾病， 服用避孕药 TTTT4 4FTFT4 4：TTTT3 3、FTFT3 3、TSH=TSH= 多见于含碘造影剂，胺碘酮，使 用肝素者； 肝摄取T T4 4/ T/ T4 4TT3 3临床意义并不罕见 提示全身性疾病的预后：低T T3 3预后差，死 亡率增加；T T3 3、T T4 4均低更差；掩盖/ /混淆潜在甲状腺疾病生化异常 甲亢病人FTFT3 3 、 FTFT4 4，S-TSH0.3;S-TSH25-30uv/ml25-30uv/

21、ml则原发甲减可能性大。总结一般认为ESSESS甲状腺激素代谢是正常； 机制尚不完全清楚。轴系、TBGTBG，组织摄 取等有关积极治疗原发病； 一般认为ESSESS，T T3 3，T T4 4改变，T T4 4治疗无裨益 THANK YOU!THANK YOU!3.3.碘化 HOCH2CHCOOHNH235（MIT）IIHOCH2CHCOOHNH235（DIT）I4.4.偶联 T T4 4来源：DIT+DITDIT+DIT偶联而成HOCH2CHCOOHNH235T3IO35IIHOCH2CHCOOHNH235T4IO35IIIT T3 3来源：20%20%MIT+DITMIT+DIT偶联而成 80%80%T T4 4转化T T3 3 T T4 4 粘液水肿贫血 见于3282%病人 正细胞正色素：促RBC生成素低色素小细胞：月经失血/吸收不良大细胞抗壁细胞抗体VB12/内因子叶酸 3种RBC形态粘液水肿的昏迷甲状腺制剂：较满