冠心病合理用药热点(张晶)

1、 冠心病合理用药几个热点冠心病合理用药几个热点张晶张晶 内蒙古中医医院心病科内蒙古中医医院心病科 1、如何正确认识、如何正确认识冠心病和冠脉病？冠心病和冠脉病？（1）冠心病的概念：）冠心病的概念： 冠状动脉结构和冠状动脉结构和/或功能异常，引起或功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和冠脉狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺或闭塞，造成心肌缺血和血和/或梗死的临床综合征，或梗死的临床综合征， 称为冠状动脉性心脏病，简称冠心称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（病（CHD）。）。 （2）对于临床上无心肌缺血和）对于临床上无心肌缺血和/或梗或梗死的主、客观证据，冠脉狭窄死的主、客观证据，冠脉狭窄40岁，女岁，女55

2、岁或绝岁或绝经后）。经后）。（2）典型心绞痛或合并危险因素的不）典型心绞痛或合并危险因素的不典型胸痛，或典型胸痛，或怀疑心血管病怀疑心血管病且紧张者。且紧张者。（一）心血管病的早期筛查实施程序：（一）心血管病的早期筛查实施程序： （3）筛查项目）筛查项目：血压、血脂四项（包：血压、血脂四项（包括括LDL-C）、空腹及餐后血糖）、空腹及餐后血糖/ HbA1c、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、颈动脉椎动脉超声、TCD、高速多排、高速多排（64排）排）CTA、心电图、心电图/核素运动试验核素运动试验/药物（腺苷）激发心肌灌注显像等。药物（腺苷

3、）激发心肌灌注显像等。必要时可选必要时可选12导联导联Holter及冠脉造影。及冠脉造影。（一）心血管病的早期筛查实施程序：（一）心血管病的早期筛查实施程序： （4）避免测定无循证指标避免测定无循证指标：血液粘滞：血液粘滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、基因多态性、及少见危心肌病毒抗体、基因多态性、及少见危险因素测定。没必要作为临床常规筛查险因素测定。没必要作为临床常规筛查项目，多花钱少办事，甚至导致混乱。项目，多花钱少办事，甚至导致混乱。（5）主要冠脉）主要冠脉/脑血管脑血管

4、50%的的AS斑块斑块，伴多项危险因素，启动伴多项危险因素，启动“ABCDE” 方案，方案，控制达标进行一级预防。控制达标进行一级预防。（二）如何防控冠脉病（二）如何防控冠脉病（1）高危并）高危并临界性冠脉临界性冠脉AS病人，因运病人，因运动试验阴性、且无症，动试验阴性、且无症，CTA50%节段性节段性混合斑块，故未冠造，可初步诊断。采混合斑块，故未冠造，可初步诊断。采用用 “ABCDE” 方案。停用无证据药。方案。停用无证据药。（2）为引起重视、控制病变发展，）为引起重视、控制病变发展，也也可戴上冠心病（无症状型）的帽子可戴上冠心病（无症状型）的帽子，因，因药物一样，甚至对软斑块更应强化控制

5、。药物一样，甚至对软斑块更应强化控制。（二）如何防控冠脉病（二）如何防控冠脉病（3）假如患者）假如患者控制不力控制不力、配合欠佳：、配合欠佳：继续吸烟及不能控制饮食和体重，可继续吸烟及不能控制饮食和体重，可加加大阿托伐他汀剂量大阿托伐他汀剂量至至40mg/日，降日，降LDL C接近接近50mg/dl，使斑块更稳定、病变，使斑块更稳定、病变血管得到更大保护，但不低于底限（血管得到更大保护，但不低于底限（40 mg/dl）。）。也可合用氯吡格雷也可合用氯吡格雷75mgQd几个月。几个月。“魔高一尺、道高一丈魔高一尺、道高一丈”（二）如何防控冠脉病（二）如何防控冠脉病（4）使）使血压血压（130/8

6、0mmHg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖(6.1 mmol/L)及及血血脂脂达标的同时，达标的同时， 指导改善指导改善生活方式生活方式，使，使体重体重减轻减轻（体重指数（体重指数BMI 25.0 kg/(m)2，并与药，并与药物配合全面达标。物配合全面达标。（二）如何防控冠脉病（二）如何防控冠脉病（5）替米沙坦（）替米沙坦（ARB）与氨氯地平）与氨氯地平（长效（长效CCB）以及比索洛尔（长效）以及比索洛尔（长效Beta阻滞剂）联用，阻滞剂）联用，最佳配伍最佳配伍之一，既降血之一，既降血压又降心率，防治心肌缺血，改善左心压又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重构、心功能，预防猝死，

7、使心血管室重构、心功能，预防猝死，使心血管事件降低。事件降低。 合理配伍疗效协同，副作用抵消，合理配伍疗效协同，副作用抵消，即一药多效，提高治疗效率。即一药多效，提高治疗效率。 （二）如何防控冠脉病（二）如何防控冠脉病（6）若病变进展，心绞痛不稳定或突）若病变进展，心绞痛不稳定或突发心梗时，应在强化药物治疗同时，选发心梗时，应在强化药物治疗同时，选择急诊择急诊/择期的冠脉血运重建：择期的冠脉血运重建：PCI/CABG。PCI对对ACS获益最大获益最大。（7）有针对性地、灵活使用有肯定证）有针对性地、灵活使用有肯定证据药物，谨慎地结合每一病人的据药物，谨慎地结合每一病人的个性化个性化原则原则，科

8、学决策，合理用药。，科学决策，合理用药。 5、冠心病的防治策略、冠心病的防治策略 及其合理用药原则及其合理用药原则 （1）科学选用大量）科学选用大量循证医学循证医学证实的有证实的有效疗法及药物，效疗法及药物，权威性指南权威性指南（如（如ACC/AHA，及中华心血管病学会等系，及中华心血管病学会等系列指南）所规定的冠心病肯定疗法，坚列指南）所规定的冠心病肯定疗法，坚持持正确的防治策略正确的防治策略。 （2）长期落实）长期落实A、B、C、D、E：A：阿司匹林和：阿司匹林和/或氯吡格雷；或氯吡格雷；ACEI/ ARB类类药物；药物；（低分子）肝素（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。抗凝（不稳定时）。B:

9、 Beta阻滞剂阻滞剂使心率达标，使心率达标，血压血压控制至理想控制至理想水平。水平。C：他汀类调脂药物：他汀类调脂药物使使LDL-C降至较低水平，降至较低水平，彻底彻底戒烟戒烟。D：控制糖尿病：控制糖尿病，合理，合理膳食膳食。E：健康教育和继续教育：健康教育和继续教育，有氧性的适量体，有氧性的适量体力力运动运动。（3）ST抬高型抬高型AMI，尽快（，尽快（12小时内）小时内）行再灌注（急诊行再灌注（急诊PCI或溶栓）。或溶栓）。（4）非非ST抬高型抬高型AMI或或不稳定心绞痛不稳定心绞痛，强化的强化的“四抗疗法四抗疗法”：抗凝抗凝（低分子肝（低分子肝素）、素）、抗血小板抗血小板（阿司匹林和（

10、阿司匹林和/或氯吡格或氯吡格雷）、雷）、抗缺血抗缺血（硝酸酯类、（硝酸酯类、Beta阻滞剂阻滞剂及钙拮抗剂），及及钙拮抗剂），及抗危险因素抗危险因素（调脂、（调脂、降压及血糖，戒烟限酒，减体重）。若降压及血糖，戒烟限酒，减体重）。若强化治疗效果不好，可强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊急诊或亚急诊行行PCI等再灌注疗法。等再灌注疗法。（5）治疗决策中要评估治疗决策中要评估：效益效益/风险和效益风险和效益/价格，少担风险多价格，少担风险多获益，少花钱多获益，少花钱多“办事办事”。（6）科学）科学合理评价冠心病疗效合理评价冠心病疗效。（7）在循证指南指导下，）在循证指南指导下，特别注意特别注意个性化

11、原则，个性化原则，正确方向与具体用药相正确方向与具体用药相结合。结合。总之，强调：总之，强调：（1）目标防治：）目标防治：防治各种心血管事件，防治各种心血管事件，延长生存及提高生活质量。延长生存及提高生活质量。（2）危险分层：）危险分层：诊疗中分层评估，对诊疗中分层评估，对于越危险的患者，越应强化治疗，并且于越危险的患者，越应强化治疗，并且越应严格达标。越应严格达标。（3）综合防治：）综合防治：探讨预防、治疗、保探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的模式，将科学指南转健、康复一条龙的模式，将科学指南转化为合理医疗实践！化为合理医疗实践！冠心病全面治疗理念：冠心病全面治疗理念：病因治疗：治本：病因治

12、疗：治本：循证医学，控制危险因循证医学，控制危险因素，改善预后（硬终点）素，改善预后（硬终点）对症治疗：治标：对症治疗：治标：功能症状学，缓减症状，功能症状学，缓减症状，改善生活质量（软终点）改善生活质量（软终点）病理生理治疗：标本皆治：病理生理治疗：标本皆治：缓减动脉硬化缓减动脉硬化的进程，稳定斑块（中间终点）的进程，稳定斑块（中间终点）冠心病全面治疗理念：冠心病全面治疗理念：-功能性心脏症状学治疗功能性心脏症状学治疗 慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善生

13、活质量积极处理危险因素、去除诱因积极处理危险因素、去除诱因冠心病全面治疗理念冠心病全面治疗理念-功能性心脏症状学功能性心脏症状学治疗治疗胸痹胸痹= =胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等等冠心病的心绞痛仅占胸痹的冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/31/3左右左右某些中药某些中药缓减胸痹疗效肯定！但预后尚待缓减胸痹疗效肯定！但预后尚待RCTRCT证据！证据！高效防治冠心病的根本重在高效防治冠心病的根本重在转变观念、模式创新转变观念、模式创新 大预防：大预防：重视慢性大病的防治重视慢性大病的防治，不断探，不断探索疾病控制新模式，预防为主、防治结合。索疾病控制

14、新模式，预防为主、防治结合。大健康：大健康：一、疾病人群的康复；一、疾病人群的康复； 二、二、最重要的是最重要的是 “三高三高”人群的健康；人群的健康； 三、提高全民族健康水平。三、提高全民族健康水平。 大血管：大血管：心、脑、肾、周围等，动脉粥心、脑、肾、周围等，动脉粥样硬化：系统性、全身性、联动性样硬化：系统性、全身性、联动性药物治疗药物治疗PCICABGCHD防治层次防治层次CHD一级预防CHD二级预防二级预防动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（AS）病程的）病程的三个阶段三个阶段：三次机会：三次机会：三种花费三种花费1）危险因素阶段：）危险因素阶段：三高、吸烟、肥胖、不活动：三高、吸烟、肥胖、不活动：一级预防：药物一级预防：药物+改善生活方式改善生活方式花费：花费：12）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费：花费：103）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防