医院安全不良事件网络直报报告制度

1、医疗安全（不良）事件报告制度（试行）医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感

2、染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引可编辑发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。田级事件（未造成后果事件）一一虽

3、然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。一级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）I级和n级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医发20114号）、以及我院丰宁县医院医疗安全不良事件报告登记制度执行。医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照规定报告：1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；3、患者申请医疗事故技术鉴

4、定或者其他法定鉴定的；4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；可编辑5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况（二）田、IV级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权禾1J,提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、 公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能

5、部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、职责5、 ）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）护理部：1、指派专人负责收集有关护理的医疗安全（不良）事件报告表，可编辑并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写护理不良事件汇总表后上交医患关系协调办公室。2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日

6、内反馈给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）医患关系协调办公室：1、医患关系协调办每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（四）医疗质量管理委员会1、每季度讨

7、论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）可编辑事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或医患关系协调办公室报告。6、 ）I、II级事件报告流程1、 主管医护人员或值班人员在发生或发现I、n级事件时，应按我院丰宁县医院医疗安全不良事件报告登记制度的程序进行上报。2、当事科室需

8、在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表，并上交医务科、护理部或医患关系协调办公室。7、 ）田、IV级事件报告流程报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交至医务科、护理部或医患关系协调办公室。或采用内部网络直报系统填报，要求临床科室主动上报每月三1件。说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理

9、等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行专项填报。4、以上处理结果（医疗（安全）不良事件报告表）最后统一报医患关系协调办备案。可编辑七、奖惩（1） 以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。（2） 对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（3） 每个季度以科室为单位对医疗安全（不良）事件报告质量进行绩效考核评定奖励。评定标准：1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且

10、上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室，月绩效考核给予奖励2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。（4） 当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（5） 已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按丰宁满族自治县医院医疗纠纷处理暂行规定执行。（6） 对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。八、本制度自公布之日起执

11、行。可编辑丰宁县医院医疗（不良）事件报告处理流程图各科室或个人具名或匿名（网络）报告不良事件职能科室（医务、护理、医院办公室、医患关系协调办公室）重大事件、突发事件般事件（提由处理、分析、整改意见）分管领导、启动相关应急预案组织相关委员会讨论提由重大实施意见院领导一召开医院班子会议（决定实施意见）可编辑丰宁满族自治县医院医疗安全（不良）事件网路报告分类表报告科室：报告时间：年月日请在相应项目内划V1提供何种服务时发生：手术、口麻醉、痛、为娩、血、液、匚介入诊疗（导管）、匚处置、匚医技检查、E腔治疗、匚康复治疗、匚药物治疗、匚饮食、匚转运、口主院、口【诊、匚急诊、匚留观、口公共服务口S施、匚洗浴

12、、口口生问、口青扫、口长集标本、口计划免疫、务项目不明、匚其它口信息传递错误2所报告医疗安全（不良）事件的名称:医师判定意见护理判定意见口医技判定意见口头医嘱1=1书面医嘱其它万式.口头医嘱传递书面医嘱传递口其它方式传递可编辑其它信息与传递1药品管理药品准备错误药品用法皮卜注射匚二1肌肉注射匚二1静脉注射匚1动脉注射匚1周围静脉滴注口中心周围静脉滴注匚二1外用口月艮匚二1直肠内用约匚二1滴眼、滴耳、滴鼻其它用法口调配与管理内服约调配与管理口外用约调配与管理口注射药调配与管理口血液制剂管理口“匚口其它种类，、，口抗月中瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂可编辑糖尿病制剂口抗菌制剂抗癫痫制剂口镇静制

13、剂匚麻醉制剂口其它输血输血前检查匚二放射线照射口实施输血手术0开颅匚二开胸口开腹匚心脏口四肢匚二内窥镜卜匚二眼耳鼻u口腔口其它麻醉可编辑局部麻醉匚二1全身吸入麻醉匚H静脉全身麻醉匚1脊髓与硬膜外麻醉匚二1全身吸入+静脉全身麻醉匚二1其它产科经阴道分娩口剖腹产口会阴切开分娩产钳牵引分娩匚二1人工流产口人工辅助生殖口其它其它处置血液净化口放射线治疗口核医学治疗口八、二化学治疗一、,一二康复治疗针灸按摩口其它可编辑导管插入中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入匚静脉导管插入口支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入二腹腔导管插入二膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入1其它1急救处置气管插管

14、气管切开心脏除颤O胸外心脏按摩二开胸心脏按摩口创伤处置口其它诊疗口可编辑门诊口急诊匚住院11健康检查11其它医疗设施/设备人工呼吸机氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净化装置口内窥镜二电刀口输血器（加压泵）二输液泵口注射泵二除颤装置口心电图仪超声诊断装置口吸引装置电疗装置1康复治疗装置可编辑二超声聚焦治疗装置二热疗装置放射线治疗装置监护仪匚床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管匚二周围静脉导管动脉导管静脉导管二心脏血管介入匚二肺血管内介入匚二神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入匚二四肢血管内介入匚二其它口腔口腔义齿根管治疗口可编辑口腔填充物口其

15、它口标本采集血标本尿标本匚二'便标本一痰标本匚二1体液标本匚二1其它标本匚二1检查心电图检查超声波检查脑电图检查口负荷运动检查口肌电图检查口肺功能检查口电生理检查口其它检查口内窥镜上消化道内窥镜0下消化道内窥镜口一，一二呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜二胸腔内规镜可编辑口美节内窥镜其它内窥镜医学影像X线透视口一摄影口断层摄影CTnMRI口血管造影口上消化道造影一下消化道造影口泌尿系统造影口其它口功能检查眼科检查口耳鼻咽喉检查口口腔检查匚1其它口检查普通体格检查口核医学检查口糖耐量检查口病理检查口甘口其它可编辑护理气管内吸痰口口鼻腔吸痰口翻身口清扫床单位1=1测体温口更衣排尿口排便口康复

16、活动口搬运、转运口沐浴口其它口进食经口进食口经胃管道进食口经造瘦管道进食口、L/、*.、1、1其匕方式其它情况院内活动离院/、归口轮椅口平车口患者、物品搬运口电梯可编辑诊疗记录文件诊疗常规/指南/操作规程自动扶梯_1放射防护其它O医师记录文件护理记录文件影像记录文件营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权委托记录文件病危、病重、死亡通知住院病历口门诊病历O急诊病历口留观病历口其它记录文件有，但未执行有，过时未更新有，更新未培训未建立可编辑其它3所报告医疗安全（不良）事件的主要情况:a）信息传递与接受1）二正确信息，传递与接受错误2）=）正确信息，信息传递与接受延迟

17、3） 口正确信息，信息传递与接受不准确4） 口错误信息/或传递错误5） 口信息传递与接受其它错误形式b）治疗1）匚二1患者选择错误2） 口部位选择错误3） 口器材选择错误4厂其它选择错误c）方法/技术1）匚二!遗忘，未治疗2）匚二1中止3） 口延期4） 口时间错误5） 口程顺序错误6）匚口不必要的治疗可编辑7) 口灭菌/消毒错误8) 口体位错误9)二其它诊疗错误10) 口误吸11) 口误咽12) 口其它d)药品调剂分发1)匚二1多给药2) 口少给药3) 口重复发药4) 口配伍禁忌5) 口发药时机错误6)匚二1拿错处方7) 口其它8) 口用药速度过快9)匚口用药速度过慢10)匚二1其它用药速度错

18、误11)匚二1用法/途经错误12)匚二1取药对象错误13)口用药剂量错误14)口未核对药品15)匚二1其它可编辑16) 口调剂管理17)匚二1重量错误18)匚二1规格错误19) 口包装错误20) 口数量错误21) 1违规调剂22)匚二1其它23)匚二1与说明书不一致24)口发药时错误告知患者25)匚口过期药品26)口血液制剂ABO不符合27)匚二1其它错误28)二异物混入29) 口细菌污染30) 口混合错误31) 口包装破损32)匚二1其它33) 口装错药袋34)匚二1药袋破损35) 口药袋说明错误36) 口药袋无说明37) 口药品丢失可编辑38) 口其它调剂错误e)输血1) 输血前检验项目未

19、执行2) 口未输入3) 血型错误4) 配型错误5) 11输错患者6) 二放射线照射错误7) 11记录错误8)匚二1其它f)器械使用1)口设置错误2)匚二1无电源3)口条件设置错误4)匚二1故障5)口修理状态6)匚二1停止运行7)匚二1操作失控8)匚二1漏电/触电9) 口未接地10) 口未定期检修11)未行剂量检测可编辑12）口违反操作规程13）匚二1其它g）导管操作1） 口静点滴漏/渗2） 口导管脱落3） 口导管断裂4）匚二1连接错误5）匚二!未连接6）口错误速度7）匚口三通方向错误8）口导管闭塞9）匚二1导管内异物10）匚二1混入空气11）口其它h）医学技术检查1）匚口检查人员无资质2） 口

20、患者识别错误3）二方法/技巧错误4）二技术不熟练5）匚二1有禁忌症6） 口无质量控制（室间质评、室内质控）7） 口使用“计量”检测不合格设备可编辑8)匚二1标本米集时机错误9) 口标本采集储存错误10) 1采集标本破损11) 口采集标本丢失12) 口采集标本不合格13)匚口未抗凝14) 口标识错误15)二部位识别错误16)匚口非医师检查申请单所要求的检查内容17) 口试剂管理18) 口分析仪器/准备19) 口检查仪表/准备20)匚二1图像编码错误21) 口信息记录错误22) 口记录信息丢失23) 口计算机系统故障24) 口结果传递错误25) °结果报告丢失26)匚二1结果未报告27)

21、 口造影剂过敏反应28) 口患者病情意外变化29)匚1无应急抢救药械可编辑30) 口需有医师随同监护而执行31) 口未执行“危急值”报告制32)匚二1其它1) 基础护理1) 口摔倒2) 口坠床3) 口误吸4) 匚二1误咽5)二误食6) 口其它7) 口禁食/禁水医嘱不执行8) 口行动限制医嘱不执行9)二其它控制医嘱不执行10)口约束固定无医嘱11)口约束固定未告知12)口约束固定后未做到观察病情13) 口其它14)匚二1错误获取15)匚二1延迟16)''遗忘17) 口行动在先，未通告18) 口其它错误行动可编辑19) 口患者自带药品匚口忘服匚二!忘注射口自带药品用完口带药未告知医

22、师口其它20)匚二1患者自动出院21)匚二1患者自行留宿院外22)口未告知院方的其它行动营养与饮食1) 口饮食类别错误2) 口未按医嘱用餐3) 口数量错误4) 口未按医嘱禁食5) 口未按医嘱禁水6) 口未按治疗饮食医嘱执行7) 口肠道内灌注给食错误8)匚二1其它k)物品运送1) 口延迟2) 口遗忘3) 口丢失可编辑4) 11破损5) 口未按急需急送6)匚二1品种规格错误7) 口其它1)放射安全1) 口放射线泄漏2) 口放射性物品丢失3)匚二1未行防护4) 口误照射5)匚二1其它m)诊疗记录1) 口诊疗记录丢失2)匚二1应记录而未记录3) 口记录内容失实4)匚!涂改记录内容5) 口无资质人员书写

23、记录6) 口其它n)知情同意1)匚二)知情告知不准确2) 口未行知情告知3) 口未告知先签字同意4) 口告知与书面记录不一致可编辑5)匚口未行签字同意6) 口其它o)设备设施1) 口停止运行2) 口故障3) 口损坏4)匚口违规操作5) 口其它4与当事人可能相关的因素:确认|r确认不认真口确认错误口没有执行确认程序口其它观察1_I观察不仔细口没有进行观察口其它口诊断/判断经验不足匚1判断有误匚二I可编辑未执行诊疗常规11其它知识/经验知识储备不足匚口应用知识后误匚二1应急经验不足匚口其它匚二1技能/处置技术不成熟匚二1技术应用有误匚1未经卫生行政部门核准的技术匚1未执行技术操作常规无技术操作常规非授权技术匚二|不具备资质口其它报告/汇报错误报告口报告不准确0未报告口报告时机不当口其它口身体状态睡眠/、足二1体力不足口连续夜间加班匚1可编辑服用镇静剂口患病匚!其它口口心理状态过度紧张恐惧匚1同事1日/、和/纠纷口思想不集中二工作压力过大°家庭/、和口无意识口受到威吓口其它口人员配合/协调医师与护理人员之间配合/协调有误口医师与医技人员之间配合/协调有误口医师与管理人员之间配合/协调有误口医师与后勤人员之间配合/协调有误口医师之间配合/协调有误口护士与后勤人员之间配合/协调有误口护士与医技人员之间配合/协调有误口护士之间配合/协调有误口医技人员