医院环境卫生、消毒灭菌效果监测及质量改进制度

1、医院环境卫生、消毒灭菌效果监测及质量改进制度一、临床各科室必须严格按照要求定期对医院环境卫生及消毒灭菌效果进行监测。灭菌合格率必须达100，不合格物品不得使用。监测方法应严格执行操作规范。二、环境卫生监测：1、每季度对空气、物体表面和医护人员手进行监测。若怀疑与医院感染暴发有关时，及时进行目标微生物的检测。2、各类环境空气、物体表面、卫生手消毒（外科手消毒）细菌菌落总数：范 围标 准空 气物体表面医务人员手洁净手术室洁净病房手术区周边区5 cfu/m2卫生手消毒10 cfu/m2外科手消毒5 cfu/m2百级手术间0.2 cfu/30min·直径9cm平皿0.4 cfu/30min&

2、#183;直径9cm平皿千级手术间0.75 个/30min· 90 皿(25 个/m3) 1.5 个/30min·90 皿(50 个/m3) 万级手术间2 cfu/30min·直径9cm平皿4 cfu/30min·直径9cm平皿手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区4 cfu/15min·直径9cm平皿5 cfu/m2儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心、急救中心、化验室、各类普通病室、感染性疾病科门诊及病房等4 cfu/5min·直径9cm平

3、皿10 cfu/m2卫生手消毒10 cfu/m2三、使用中的消毒剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中完整皮肤消毒剂菌落总数10CFU/mL(g),霉菌和酵母菌10CFU/mL(g),不得检出致病菌;破损皮肤的消毒剂应无菌。使用中的消毒剂菌落总数50CFU/mL(g),霉菌和酵母菌10CFU/mL(g)。不得检出致病菌(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、乙型溶血性链球菌)。使用中破损皮肤消毒剂应符合出厂要求.化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测：含氯消毒剂等应每日监测；用于内镜消毒或灭菌的2%戊二醛或2%万金消毒液必须每日或使用前进行监测。四、内镜消毒灭菌

4、效果的监测要求按卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）执行：各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数20cfu/件,不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其标准为：无菌生长。各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每月进行生物学监测。其标准为：无菌生长。五、灭菌效果的监测1、压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力

5、、时间等灭菌参数，温度波动范围在±3以内，时间满足最低要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果符合灭菌要求。化学监测：应进行包外、包内化学指示物监测。包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物。快速压力蒸汽灭菌器灭菌时应直接将包内化学指示物放于待灭菌物品旁进行化学监测。生物监测：每周监测一次。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。快速压力蒸汽灭菌器生物监测时应置于空载灭菌器内灭菌一个周期。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。灭菌器新安装、移位和大修后的监测：应进行物理、化学和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，

6、合格后方可使用。预真空（包括脉动预真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后方可使用。2、环氧乙烷灭菌的监测包括（1）物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。（2）化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学指示物，每包内放置包内化学指示物。（3）生物监测：每灭菌批次进行。（4）新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监测合格后方可使用。3、过氧化氢等离子灭菌的监测包括（1）物理监测：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的灭菌参数。（2）化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学指示物，每包内放

7、置包内化学指示物。（3）生物监测：每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。（4）新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监测合格后方可使用。4、干热灭菌的效果监测包括（1）物理监测：每灭菌批次进行。（2）化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学指示物，每包内放置包内化学指示物。未打包的物品，应使用一个或多个包内化学指示物，放在待灭菌物品旁进行监测。（3）生物监测：每周监测。（4）新安装、移位、大修后，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监测合格后方可使用。六、消毒质量监测消毒供应中心消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次检测

8、3-5件物品，不得检出致病性微生物。七、清洗与清洁效果监测1、诊疗器械、器具和物品清洗的效果监测：每月随机抽查3个带灭菌包内全部物品的清洗效果，采用目测和（或）借助带光源放大镜检查，器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，记录监测结果。采用蛋白残留测定和ATP生物荧光测定等监测蛋白残留或其清洗与清洁的效果。2、清洗消毒器及其效果的监测：每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。每年采用清洗效果测试指示物进行监测。监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行

9、检测，清洗消毒效果检测合格后，清洗消毒器方可使用。八、血液净化系统的监测透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；每三个月进行1次内毒素检测，不能超过2Eu/ml。化学污染物至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu/ml；每三个月进行1次内毒素监测，不能超过2Eu/ml。九、储血冰箱每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行监测，不得检出致病微生物和霉菌。十、医疗用品标准：1、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。2、接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应20cfu/（g或100cm2）,不得检出致病微生物。3、接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应200cfu/（g或100cm2）,不得检出致病微生物。十一、清洁用品（布巾或地巾）的消毒效果监测：未检出致病菌为消毒合格。十二、科室应及时对监测结果进行评价并记录，监测结果不合格时应分析、查找原因，采取有针对性的干预措施，经重新处理后、监测结果合格方可。无菌物品、内镜、使用中消毒液等合格率必须达到100%。监测结果不合格时，剩余物品或消毒液不得继续使用，分析查找原因，采取有针对性的控制措施，需重新消毒灭菌后，监测结果合格方可。十三、