2017年护理质量管理方案

1、2017年护理质量管理与持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响 疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总 体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高 护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者 满意度，特制订本方案。一、指导思想继续倡导以病人为中心，以夯实基础护理，提供满意服务 为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个 安全的就医环境。坚持患者第一预防为主事实和数据化 以人为本，全员参与 质量持续改进的护理质量管理原则。二、护理质量管理的目标通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业 道德等方面都符

2、合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最 短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效 果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。三、质控组织继续实行二级（护理部-护士长）监控，即护理部及护理质 量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。（一）二级质控组织（护理部）的职责：1 .负责全院护理质量控制管理。2 .制定全院护理管理指标制定、完善各项护理质量评价标准。3 .制定年、季、月、周质控计划。4 .按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落 实情况进行追踪评价，体现质量持续改进。5 .每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。6 .对重点问题进行根

3、本原因分析，与临床科室共同提出改进措 施。7 .按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。（二）一级质控组织（科室）的职责1 .负责科室的护理质量控制。2 .制定科室的护理质控计划。3 .按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。4 .科内存在问题及时反馈，提出改进措施。5 .每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工 作中存在问题，提出改进措施并落实。、实施范临床科室：肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、 儿科、重症、感染科、妇科、产科11个护理单元。特殊科室：输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、 供应室7个护理单元。五、质控项目（一）护理组织管理：包括质控组织、目

4、标管理、规章制度 建设、护士长行政管理4个小项目。（二）护理人力资源管理：包括护士素质、护士资质管理、 护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、 绩效考核7个小项目。（三）病区管理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备 管理、抢救车管理、药品管理5个小项目。（四）临床护理服务：包括病情评估与观察、生活照顾、护 理措施落实、围手术期护理、健康教育、护理文书6个小项目。（五）护理安全管理：包括查对流程、执行口头医嘱、重点 患者重点时段管理、腕带管理、危急值管理、抗肿瘤药物管理、 不良事件管理、压疮管理、跌倒/坠床管理、输血安全管理10个 小项目。（六）消毒隔离：包括消毒隔离制度落

5、实、标准预防、手卫 生、无菌操作、治疗室及换药室、其他区域、医疗用品7个小项 目。（七）专项检查：包括人文关怀、护理质量指标、夜班质量、 爰婴医院、核心制度落实5个小项目。（八）多部门联合检查：与评审办（质管科）每月1次，与 药剂科、院感科每季度1次，与政工科、器械科、后勤等部门每 年1次专项联合检查。六、质控要求与实施办法（一）继续沿用16年的护理质控模式，所有质控项目由护理 部按照质控计划，随机抽取护士长和护理骨干完成。质控时间不 定，质控形式由以往的背、机械性检查改为现场查实际落实、灵 活性检查。（二）加强质控评价标准的培训，护理部培训护理质量管理 委员会成员，护士长培训科室质控人员，使

6、参加质控的人员熟练 掌握各项标准。（三）院、科两级加强重点人员、重点环节、重点时段、重 点科室的环节监控管理。1 .重点护理人员的监控：对新调入护士、新毕业护士、有思想 情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点 跟班，及时了解情况和解决问题。2 .重点病人的监控：新入院、新转入、急、危重病人、有发生 医疗纠纷潜在危险的病人，护士长和主班护士要做到心中有数， 重点督促检查和监控。3 .重点时间段环节监控：节假日、双休日、工作繁忙的上午、 中午、交接班时，护理部、护士长均要加强监督和管理。4 .护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等， 虽然是日常工作，一旦发生问题，都

7、是人命关天的大事，所以须 将此作为护理管理监控的重中之重。5 .加强重点部门（急诊室、手术室、产房、输液站、消毒供应 中心）的监控管理，护理人员严格执行各项制度及患者的交接管 理，确保患者安全。护理部、护士长加强监控。6 .加强夜班质量控制，按照计划对夜班质量进行监控，每周2 次：其中大夜一次，时间从21点至次日7点；小夜一次，时间自 小夜班交接后至21点。按照夜班护理工作质量检查表规定内容逐 一进行检查，发现问题及时反馈给值班者，并将检查结果及时报 送护理部。（四）加强护士人文关怀教育，引导护士爰岗敬业，做到语 言美、仪表美，倡导微笑服务。开展院、科两级满意度调查，针 对病人及家属的合理化建

8、议、意见，对护理工作进行整改提高。（五）坚持护理三基培训，实行院、科两级负责制，采 取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同 时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。（六）根据医院需要对护理人力资源科学调配，要求科室按 照排班原则合理排班，护理部根据医院需要全院调配，促进科室 间护理人员流动，人力资源共享，平衡护理工作强度，保证护理 质量与安全。（七）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室 做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检 查安全工作，继续坚持夜班护理质量督导检查和节前安全检查。护士长要加强护理安全风险教

9、育，定期进行安全检查，抓好 护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类 不良事件避免重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切 实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障 病人就医安全。（八）护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病 人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品 及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。（九）科室每月至少召开住院病陪人座谈会1次，征询对护 理工作的意见及建议，对出院病人进行满意度调查，每月总结分 析。护理部每季度进行满意度调查，及时将电话随访及满意度调 查中病陪人的意见反馈科室，改进护理工作，提高病

10、陪人满意度。（十）护士长带领质控小组依据护理质量考核标准，对本科 室护理工作进行质控，每周至少2次，通过工作量化考核，促使 护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动 服务意识，从而促使护理质量的不断提高。（十一）加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原 则进行消毒处理。配合院感科做好卫生学监测工作，结果达标。(十二)抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程。按 照计划(P)、实施(D)、检查(C)、处置(A)的科学程序进行 质控活动。通过及时质控、评价、反馈，使好的方面继续发扬， 不足之处找出原因，提出改进办法，将它转

11、移到下一个PDCA循 环中以达到持续改进的目的。(十三)完成护理质量各项指标1.结构指标(1)普通病房护士人数与开放床位数之比之0.4:1(2 )重症监护病房护士人数与开放床位数之比之2.5-3:1(3 )新生儿病室护士人数与实际开放床位之比之0.6:1(4 )手术室护士人数与手术间数量之比之3:1(5 )护士在本单位的执业注册率100%(6)在岗人员参加三基培训覆盖率之95%(7 )护理在岗人员参加三基培训考核合格率100%2.过程指标(1)压疮风险评估率之95%(2 )跌倒/坠床风险评估率之95%(3 )重点环节交接落实率之90%(4 )医疗器械消毒灭菌合格率100%(5 )急救物品完好率100%(6 )不良事件报告制度知晓率之95%(7 )呼吸机相关性肺炎发生率(%。)比率下降(8 )留置导尿管相关泌尿系感染发病率(%。)比率下降（9 ）血管导管相关血流感染率（。）比率下降3.结果指标（1）患者满