CRRT治疗参数的意义

1、CRRT治疗参数的意义1、动脉压(Access Pressure , PA)为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血 管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。动脉压力测量位置在血 泵之前，是测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时的压力(体外的)。动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，典型 压力是-50至-150mmHg。动脉压报警常见以下原因：动脉管道被夹 住或扭结；导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁等；病人 正在移动身体或身体被移动；血液流速太快；患者血流量不足或 低血容量状态；动脉压感受器失灵。2、滤器前压(Pre-filterPressure ， PB

2、F)测量血液进入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。 测量位置在血泵之后，滤器之前，是体外循环中压力最高处，数值是 正值，典型压力值为+100至+250mmHg。滤器前压与血泵流量、滤 器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤 维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。3、静脉压(Return Pressure)血液回输体内的压力，又称回路压，测量位置在血泵之后，是反映静 脉回流通畅与否的指标，通常为正值，典型压力值为+50至 +150mmHg。静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。 静脉压报警常见原因为：静脉管道被夹住或扭结；导管内凝血或导管在血管内位置

3、偏移、贴壁；病人正在移动身体或身体被移动；血液流速太快；静脉压力感受器失灵。4、超滤液侧压(FiltratePressure，PF)是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力，也即超滤液管路内的压 力，又称废液压，测量位置在滤器之后，超滤液泵之前。由二部分组 成，一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压；另 一部分由超滤液泵产生，为负压。根据所选用的治疗方案和超滤率的 不同，废液压力可以是正压或负压，通常为负压，典型压力值为+50至-150mmHg。5、滤过压差(Filter pressureDrop，八 P Filter)即滤器入口压力与出口压力之差，八P Filter=滤器前压-静

4、脉压，是用 来衡量滤器通畅状态的指标。随着 CRRT的持续进行，由于凝血块、 微血栓或其它因素使血液流经滤器中空纤维时阻力逐渐增大，超过一 定限度时屏幕上就会显示 Filter pressure Drop升高，应及时处理，加 强抗凝或冲洗滤器，否则无法继续进行治疗。正常范围为0-150mmHg , 150-200mmHg属偏高，200mmHg (最高限值250mmHg )以上应考 虑更换配套。常见报警原因为管道夹住或扭结、传感器失灵、漏气等， 如降低血流速(成年人治疗血流速不要少于 100ml/min )无有效降低， 应在15min内更换配套或停止治疗。当 P已达到250mmHg并不能有效降低

5、时请勿回血以免引起血栓栓塞。6、跨膜压(Trans-MembranePressure Drop , TMP)CRRT中的CVVH、CAVH、HVHF主要是通过对流的原理来清除溶质的，所谓对流是指液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧 移动，液体中的溶质以等渗性对流转运和水一起穿过半透膜。这种方 式与血液透析相比，更接近人体肾小球的生理状态，滤器相当于肾小 球。TMP是指滤器中空纤维膜（半透膜）两侧（内外）的压力差，即 血液侧与超滤液侧的压力差，是滤器要完成目前所设定超滤率必须的 压力差，由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用而产生，是 液体移动的驱动力。可根据脱水量的多少而设定跨膜压的

6、高低，正常 范围0-300mmHg。由于血液侧压力从滤器的入口（动脉端）到出口（静脉端）是递减的，而超滤液侧压力从入口到出口也是递减的，所以跨膜压不是简单的两者相减，应等于（血液入口压力+出口压力）/2- （置换液入口压力+出口压力）/2，即滤器平均血液侧压与平均超滤液 （透析液）侧压之差。CVVH时，实际TMP = 1/2 （滤器前压+静脉压）-超滤液侧压（超滤液侧压通常为负值，实际为绝对值相加），而CVVHD 时 TMP= （Pbin+Pbout ） /2- （Pdin+Pdout ） /2,其中 Pb、Pd 分别 为滤器入口及出口处血液侧及超滤液（或置换液、透析液）侧压力。 透析时，若患

7、者出现寒战、发热等致热源反应时，同时跨膜压出现负 值应该考虑到存在“反超滤”这种可能性，及时找出原因并处理。影 响跨膜压的因素包括：静脉压；滤器的选择；超滤率及时间的 设置，如短时间内设置超滤量过大，易使跨膜压超过限度而报警； 滤器内产生气堵现象；若抗凝药物用量不足，则易出现滤器内凝血， 表现为TMP急剧上升而报警；超滤液侧压力传感器损坏。TMP最 高限值通常为450mmHg，当减低置换液流速、减低病人每小时脱水量或增加抗凝血剂输注量后仍无法使 TMP下降，操作人员应考虑在半 小时内更换配套或停止治疗。7、治疗剂量治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前

8、尚无统一的标准，主要指标有24小时的置换液总量、24小时滤出液的总量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每 公斤体重置换液量来表示）等。这些方法均不能精确反映实际治疗剂 量。目前多数学者用超滤率（ml/kg/h）来表示治疗剂量（透析除外）。有人认为超滤量大于75L/d的血液滤过才能称为高容量血液滤过 （HVHF），而Honore等于2004年提出：超滤率低于 35ml/kg/h为极低容量血液滤过（VLVHF）；超滤率35-50ml/kg/h为低容量血液滤 过（LVHF）；超滤率大于50ml/kg/h为高容量血液滤过（HVHF）。 目前多数学者将超滤率35ml/kg/h以上定义为HVHF。较为权

9、威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为：“替代肾脏治疗 的剂量” 2035 ml/kg/h，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失 衡；“治疗脓毒症的剂量” >42.8 ml/kg/h ,用于清除脓毒症和多器 官功能障碍综合征中炎症介质。8、超滤率（Ultrafiltrationrate , UFR）超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是 ml/kg/h。目前多以超滤率来表示 CRRT的治疗剂量。计算公式如下： UFR=BFRin - BFRout=Lp X AXA P=Kuf XA P。其中 Lp 为膜的超滤系数，单位为ml/h/mmHg/m2，与膜的材料结构有关

10、；A为膜面积， 单位m2 ； A P为跨膜压，即TMP。Kuf为滤器的超滤系数，Kuf=Lp XA，单位为ml/h/mmHg ,即ImmHg的跨膜压下，每小时通过膜超 滤的液体的毫升数。后稀释UFR的计算UFR= （ RFR-液体平衡）/体重例 1 ： CVVH , BWt 75kg , HCT 30% , BFR 150ml/min , RFR 2000ml/h , 完全后稀释，平衡-100ml/h ,则UFR= （ RFR-液体平衡）/体重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h ,即相当于给这个患者装了一个肾小球滤 过率为31.25ml/min的肾脏。前稀释UFR的计算比

11、较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：例 2： CVVH , BWt 75kg , HCT 30% , BFR 150ml/min , RFR 2000ml/h , 完全前稀释，平衡-100ml/h。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h 。第二步：计算稀释比例：BFR 150ml/min , HCT 30%，血浆流量Qp=150 X（ 1-30% ） = 105ml/min，前稀释 RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例 A=Qp/ (Qp+RFR ) =105/ (105+33 ) =76%。注：由上可知，同样的置换液流

12、量的情况下，后稀释的超滤率要高于 前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以同样 流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般 70-80%左右。例 3： CVVH， BWt 60kg， HCT 30%， BFR 150ml/min，全部前稀释，平衡-100ml/h，要保证超滤率35ml/kg/h，如何设置RFR ？设 RFR 为 X ml/kg/h第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=( X+100)/60ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min , HCT=30% , Qp=150 X(1-30% ) =105ml/min，前稀释 RFR=X

13、ml/h=X/60 ml/min，稀释比 例 A=Qp/ (Qp+X/60 ) =105/ (105+X/60 )。第三步：计算校正后超滤率 UFR= (X+100 ) /60 X105/ (105+X/60 )=35ml/kg/h，计算 X=3000ml/h。前稀释+后稀释UFR的计算例 4 ： CVVH , BWt 60kg , HCT 30%，前稀释 1500ml/h，后稀释 1500ml/h，血流量 150ml/min，平衡-100ml/h，求 UFR ?由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=第二步：计算稀释比

14、例：BFR=150ml/min ,HCT=30% ,Qp=150 X(1-30% ) ml/min =105ml/min，前稀释 RFR=1500ml/h=25ml/min , 稀释比例 A=105/ (105+25 ) =80.77%。第三步：计算校正后超滤率 UFR=51.66 X 80.77% ml/kg/h =42ml/kg/h。注：从上计算可知，实际上UFR并不等于分别计算前稀释和后稀释的 UFR之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。例 5： CVVH , BWt 60kg , HCT 30% , BFR 150ml/min ,平衡-100ml/h , RFR 300

15、0ml/h，如何保证超滤率 40ml/kg/h ?设前稀释比例为pre%。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率： UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min , HCT=30% , Qp=150 X (1-30% ) =105ml/min，前稀释 RFR=3000 X pre% ml/h=50 X pre% ml/min，稀释比例=Qp/ (Qp+50 X pre%) =105/ (105+50 X pre% )。 第三步：计算校正后超滤率：UFR=51.7 X 105/ (105+50 X pre% )=40ml/kg/h，计算得 P

16、re%=60%。因此，前稀释 RFR=1800ml/h，后 稀释 RFR=1200ml/h。9、滤过分数(Filtrationfraction , FF)单位时间内从流经滤器的血浆 中清除的液体量占血浆流量的百分数。计算公式：FF=Quf/Qp。Quf为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量，单位ml/h ； Qp为每小时流经滤器的血浆量，单位为 ml/h。换句话说，滤过分数就是血液流 经滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意味着血液浓缩，易出现滤器内凝血，应当限制基于血浆的滤过分数30%。限制滤过分数的核心是限 制滤器后或者滤器中血液的HCT,防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接

17、受的。一般情况下认为滤过分数超过30%则会明显增加滤器凝血风险，通过下例说明。例 6： CVVH，BWt 60kg，HCT 30%，BFR 150ml/min ，后稀释，CRRT 时滤过分数为30%。血浆流量：150 XC1-HCT ) =105ml/min，经超滤后剩余血浆流量105X (1-30% )=73.5ml/min，则血液流出滤器时的 HCT变为(150 X30%)/ (73.5+150 X30%) =38%，已与40%的上限接近，因此，CRRT时 滤过分数不应超过30%。需要讨论的是，CRRT患者之所以要计算FF,主要目的是限制滤器后 或者滤器中血液的HCT过高，防止由于血液过度

18、粘稠而导致凝血。对 于完全前稀释而言，血液浓缩的问题几乎可以忽略，因为血液浓缩量(也即净超滤量)和血浆流量相比微不足道。只要提高前稀释置换液流量，FF就会增加，甚至可以超过 30%，但血液基本不会被浓缩， 滤器内血液HCT基本接近体内血液的HCT。因此计算前稀释的FF毫 无意义。举例如下：例 7： CVVH , BWt 75kg , HCT 30% , BFR 150ml/min , RFR 2000ml/h , 前稀释，平衡-100ml/h，怎么计算FF?先计算UFR :负平衡为100ml，故而每小时实际经滤器滤出的液体是2000ml+100ml ,即 2100ml，初步计算 UFR=210

19、0/75 ml/kg/h =28ml/kg/h；因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降的问题，稀释比例 105/ (105+33.3 ) =75.9%，故校正后的 UFR= 28 X 75.9% =21.25 ml/kg/h。每分钟从血浆中实际滤出的液体为 21.25 X75/60=26.6ml , 则 FF=26.6 ml/105ml =25.3%。若将 RFR 提高到 3000ml/h ,则 FF=33.3%，而实际上血液浓缩并未增加。有人给出前稀释时 FF的计 算公式：每小时液体负平衡/BFR X BWt X(1-HCT ),这其实是错误 的，这样算出来的根本不是滤过分数，而是血液流经滤

20、器的浓缩分数， 本例中浓缩分数为100/105=1.59%，与RFR无关，而仅仅与平衡情 况有关，而且1.59%的浓缩几乎可以忽略。对于前稀释+后稀释的情况，计算滤过分数有多少意义呢？举例：例 8： CVVH , BWt 75kg , HCT 30% , BFR 150ml/min，前稀释 RFR 2000ml/h，后稀释 RFR 2000ml/h，平衡-100ml/h，计算 FF ?先计算UFR :负平衡为100ml，故而每小时实际经滤器滤出的液体是 2000ml +2000ml +100ml ,即 4100ml ,初步计算 UFR=4100/75 ml/kg/h =54.67ml/kg/h ；因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降 的问题(注意，所有4100ml滤出液均来自被前稀释所稀释后的血浆)， 稀释比例105/ (105