食道癌术后护理常规需该

1、概述食道癌是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性咽下困难为其最典型的临床症状；是常见的恶性肿瘤之一。我国是食道癌发病率及死亡率最高的国家。全世界每年食道癌新发病例约31.04万，而我国占16.72万。病因1长期吸烟和饮酒2食管的局部损伤：长期喜进烫的饮食、各种原因引起的经久不愈的食管炎3亚硝胺：食用的酸菜及腌制食品中亚硝酸盐、二级胺的含量增多4. 霉菌作用5. 营养和微量元素：膳食中维生素、蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变6遗传因素7其他因素：进食过快、进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤，反复损伤可以造成粘膜增生间变，最后导致癌变临床表现早期症状：1胸骨后闷胀

2、或隐痛，常间歇性或在劳累后及快速进食时加重。2. 吞咽食物时有异物感或吞食停滞及顿挫感。3胸部胀闷或紧缩感，且常伴有咽喉部干燥感。4心窝部、剑突下或上腹部饱胀和隐痛，以进干食时较为明显。晚期症状：1. 咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。2. 食物反应：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。3. 其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。辅助检查(一)食管吞钡X线双重对比造影可见:(1)食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断现象

3、(2)充盈缺损(3)局限性管壁僵硬，蠕动中断 (4)龛影(5)食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张 (二)脱落细胞学检查 (三)纤维食管镜检查 (四)其他 CT、超声内镜检查(EUS)等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。处理原则:以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。（一）手术治疗 （1）适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的病人。一般以颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4Cm、胸下段癌长度<5cm者切除的机会较大。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先术前放疗，待瘤体缩小后

4、再手术。 （2）对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等，以达到改善营养、延长生命的目的。 （3）手术径路常经左胸切口。左胸后切口适用于中下段食道癌；右胸前外侧切口适用于中、上段食管癌。目前对中段以上的食管癌多主张采用右胸、上腹及颈三切口方式。（4）食管下段癌切除后与代食管器官的吻合多在主动脉弓水平以上;而食管中段或上段癌切除后吻合口多在颈部。代食管器官大多为胃，有时为结肠或空 肠。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。 (二)放射疗法 （1）放射联合手术治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。

5、术前放疗后，间隔23周再作手术较为合适。手术时不能完全切除的残留癌组织处作金属标记，一般在术后36周开始术后放疗。 （2）单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌。 (三)化学药物治疗 采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。并发症的护理(1) 吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。 (2)乳糜胸:食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。胸水乳糜试验阳性。乳糜胸多发生在术后210日，少数病例可在23周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，

6、但量较多;恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。术前特殊护理常规1. 常规口服抗生素水，术前晚灌肠2. 结肠代食管手术（1）术前35日口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；（2）术前2日进食无渣流质；（3）术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食术后护理常规 1. 常规心电监护2体位与活动 2.1血液动力学稳定者取半卧位。2.2术后当天床上四肢活动。2.3术后1天晨协助病人洗漱后坐

7、床边或椅子、下午协助病区内活动，活动中注意保护胃管及胸引管；若出现心悸、出冷汗、头晕等应立即停止；术后2天逐渐增加活动量。3输液及饮食3.1维持I/O平衡；遵医嘱抗炎止血等补液治疗，次日起遵医嘱予TPN输注，Q6H指测血糖×3d平稳后改QD。3.2 术后禁食直至肛门排气拔除胃管后，拔管后24小时内，遵医嘱口服庆大水，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。3.3进流质1-2天后无特殊情况改无渣半流；少量多餐，每次约50-100ml，进食后鼓励下床活动以坐位或直立位，2小时方可平卧，睡眠时将枕头垫高。3.4若有十二指肠营养管留置者需按医嘱在术后第2-

8、3天起持续输入营养液，开始速度为10ml/hr逐渐增加到50-100 ml/hr，q6h用温开水冲洗管道，避免堵塞。4呼吸道管理 4.1氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及吸氧流量。4.2肺叩打PRN，雾化吸入，锻炼呼吸功能，鼓励有效咳嗽咳痰。4.3咳痰困难者，采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰；必要时吸痰。5切口、疼痛护理5.1观察切口敷料情况及切口愈合情况；切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。5.2有效控制疼痛，保证足够的睡眠。5.3疼痛>5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。6胸管护理 6.1妥善固定，定时挤压，观察胸引量、色、性质，注意有无大量气泡溢出。6.2管周有无

9、皮下气肿及敷料有无渗液。6.3拔管后若出现胸闷、气促、大量皮下气肿、拔管处敷料渗液较多应及时报告医生。7胃管护理 7.1妥善固定胃管，使用双套节软绳及鼻贴固定胃管，持续胃肠减压（压力为60-100mmHg），保持通畅，并记录内置深度。7.2观察引流量，色、性质并准确记录。7.3术后引流出大量鲜血或血性液伴生命体征改变考虑出血。7.4原则上不予冲洗胃管，必要时遵医嘱生理盐水低压冲管。7.5不调整胃管，需要时应由医生开具医嘱并由其进行调整，做好护理记录；胃管若有部分滑出，勿直接插入，告知医生，由医生处理。8导尿管的护理 记录尿量，常规术后1天拔除，若VS不稳定者暂缓，夜尿2次以上者间歇夹管待有尿意

10、再拔除。9并发症的观察与处理 9.1出血-观察VS、切口敷料、管周敷料、胃管及胸管引流液的量、色和性质、尿量、皮肤温度、血色素等，如出现必要时再次手术。9.2肺不张、肺炎评估呼吸音，鼓励咳痰、必要时纤支镜下吸痰。9.3吻合口瘘（最常见，死亡率高）-常发生于术后7-10天。A.原因:（1）食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂（2）食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血（3）吻合口张力太大（4）感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等B.临床表现:呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。一旦出现上述症状，应立即通知医生并配合处理。食管钡餐、口

11、服美蓝、吻合口碘油造影可确诊。C.处理措施：（1）嘱病人立即禁食，直至吻合口愈合.（2）行胸腔闭式引流并常规护理.（3）加强抗感染治疗及肠外营养支持.（4）严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗.（5）需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。9.4乳糜胸-多因伤及胸导管所致。胸水乳糜试验阳性。常发生于术后3-5天，少数可在术后1周甚至在术后1个月后发现。24小时胸引量达5001000ml。A.临床表现：（1）术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；（2）恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。病人表现为

12、胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。B.处理措施：（1）置胸腔闭式引流，并常规护理 （2）给予肠外营养支持治疗 （3）禁食或低脂、无脂、高糖、高蛋白质饮食，维持水电解质平衡。（4）观察5-7天，如胸引量1000ml/d，或无减少趋势，应立即手术治疗。9.5膈疝-常为突发性阵发性腹痛，若有肠梗阻肠扭转或肠坏死可出现恶心呕吐无排气排便症状，一经确诊立即手术。9.6单纯性脓胸-术后1周左右可形成游离性或包裹性脓胸，可伴有发热，胸穿可确诊，全身支持外弥漫性脓胸应早期闭式引流。9.7反流性食管炎-表现反酸，胸骨后疼痛，烧灼感，对症治疗。10结肠代食管10.1保持置入结肠袢内减压管通畅，如减压管内吸出大量血性

13、液或呕吐出大量咖啡样液伴全身中毒症状考虑吻合口结肠袢坏死。10.2观察腹部体征。10.3因结肠液逆蠕动入口腔，病人常嗅到粪便气味，一般此情况半年后逐步缓解。 11. 经胸腹三切口食道癌根治术后患者应严密观察颈部切口有无红肿、局部溃破及全身炎症反应，警惕吻合口瘘的发生，颈部吻合口瘘经5-6周换药，一般可愈合。恢复饮食后观察饮水是否呛咳等喉返神经损伤情况。宣教1. 戒烟，戒酒。2. 饮食宣教：2.1进食原则少量多餐，由稀到干，食量逐渐增加.2.2观察进食后反应，避免刺激性食物和碳酸饮料。2.3避免进食生、冷、硬食物(包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等)，以免导致后期吻合口瘘。2.4进食时坐位或站位；进食后活动30分-1小时，睡前2-4小时避免进食，睡时使用高枕，以免食物反流。2.5术后一月病人若无特殊不适可进软普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽