慢性中耳炎诊疗专家共识（2026版）

慢性中耳炎诊疗专家共识（2026版）一、总则本共识为各级医疗机构耳鼻喉科、全科医师提供慢性中耳炎从诊断、治疗到随访的全流程可执行标准，解决当前临床存在的分型混乱、用药不规范、手术指征把握偏差、并发症漏诊率高等问题，整体诊疗符合最新循证医学证据，兼顾基层可及性与三级医院诊疗精度。•适用范围：适用于病程≥12周的各型慢性中耳炎患者诊疗，不包含急性中耳炎（病程<3周）、迁延性中耳炎（病程3~12周）。•制定依据：参考《中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）》、WHO耳部感染诊疗规范、2021—2025年全球慢性中耳炎循证研究数据，结合国内12家三甲耳鼻喉科中心12.7万例临床实践数据制定。二、定义与临床分型精准分型是选择治疗方案、判断预后的核心前提，严禁将所有耳流脓患者统一归为“慢性中耳炎”而采取同质化治疗。1.慢性分泌性中耳炎：病程≥12周，以鼓室积液、传导性聋为主要表现，无急性感染征象，鼓膜完整，多由咽鼓管功能障碍迁延导致。2.慢性化脓性中耳炎（非胆脂瘤型）◦静止期：鼓室黏膜无明显充血，干耳≥2周，鼓膜紧张部中央性穿孔，听骨链完整或轻度固定，CT提示无骨质破坏。◦活动期：鼓室黏膜充血水肿，持续或间断流黏脓、无臭味，鼓膜紧张部中央性穿孔，CT提示无骨质破坏或仅轻度听小骨吸收。3.中耳胆脂瘤◦先天性胆脂瘤：鼓膜完整，无耳流脓史，胆脂瘤源于胚胎残留上皮，多在儿童期发现。◦后天性胆脂瘤：多有鼓膜松弛部/紧张部边缘性穿孔，鼓室内见白色鳞屑样上皮堆积，伴奇臭脓性分泌物，CT可见骨质破坏，易引发颅内外并发症。三、规范化诊断流程慢性中耳炎诊断需严格遵循“病史采集→专科查体→辅助检查→分型判定→鉴别诊断”的路径，所有疑似并发症患者必须行影像学检查，禁止仅凭症状直接开具处方。3.1病史采集•核心问诊要点：耳部分泌物持续时长（需≥12周方可诊断慢性）、分泌物性质（黏脓/豆腐渣样/带血/有无臭味）、听力下降的进展速度、有无伴随眩晕/面瘫/头痛/发热，既往有无鼓膜外伤史、反复上呼吸道感染史、鼻部慢性疾病史、中耳炎手术史。•儿童患者需额外询问：语言发育情况、是否有睡眠打鼾/张口呼吸（提示腺样体肥大）、是否有反复呛奶史（提示腭裂/胃食管反流）。3.2专科查体•耳内镜检查：用0°耳内镜仔细观察鼓膜形态、穿孔位置、鼓室黏膜状态、分泌物性状：◦慢性分泌性中耳炎：鼓膜内陷、光锥消失，可见液平或气泡，鼓膜呈琥珀色◦慢性化脓性中耳炎静止期：鼓膜紧张部中央型穿孔，穿孔边缘光滑，鼓室黏膜无充血，无脓性分泌物◦慢性化脓性中耳炎活动期：鼓膜紧张部中央型穿孔，鼓室黏膜充血水肿，可见黏脓性分泌物，无白色上皮样物◦中耳胆脂瘤：鼓膜松弛部穿孔/紧张部边缘性穿孔，穿孔内可见白色鳞屑样或豆腐渣样物，伴恶臭分泌物•鼻部及咽部查体：常规检查鼻腔、鼻咽部，排查慢性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、鼻咽癌等咽鼓管功能障碍诱因。3.3辅助检查1.听力学检查◦所有患者必须完成纯音测听+声导抗检查：传导性聋提示病变局限于中耳，混合性聋提示合并内耳损伤，感音神经性聋需警惕迷路炎并发症。◦拟行听力重建手术患者需加做言语识别率测试，言语识别率<60%提示术后听力改善效果有限，需术前充分告知患者。2.病原学检查◦慢性化脓性中耳炎活动期、中耳胆脂瘤伴感染患者，必须在首次用药前取鼓室分泌物行细菌培养+药物敏感性试验；取样规范：先用75%乙醇消毒外耳道皮肤2次，用无菌细棉签经鼓膜穿孔处进入鼓室取分泌物，避免触碰外耳道壁（防止外耳道正常菌群污染标本导致结果偏差）。◦分泌物呈豆腐渣样、反复治疗无效的患者，需加做真菌涂片+培养。3.影像学检查◦以下情况必须行颞骨高分辨率CT（层厚≤1mm）检查：疑似中耳胆脂瘤、有眩晕/面瘫/头痛等并发症征象、拟行手术治疗、保守治疗12周无效。CT需重点评估：乳突气化情况、听骨链完整性、面神经管骨质是否缺损、半规管是否有瘘管、颅中窝/颅后窝乙状窦骨板是否破坏。◦怀疑颅内并发症患者需加做颅脑增强MRI，明确是否存在脑脓肿、乙状窦血栓、脑膜炎。3.4鉴别诊断•慢性外耳道炎：鼓膜完整，分泌物来源于外耳道，听力下降轻微，CT无鼓室乳突病变•中耳癌：多有长期耳流脓史，近期出现耳流血、剧烈耳痛、面瘫，CT示骨质虫蚀样破坏，病理活检可确诊•结核性中耳炎：多继发于肺结核，脓液稀薄呈淘米水样，听力损失重，肉芽组织病理可见结核结节四、规范化治疗方案慢性中耳炎治疗遵循“病因控制、病灶清除、功能重建、预防并发症”的原则，严格把握手术与药物治疗指征，禁止无指征用全身抗生素、禁止在病灶未清除的前提下盲目行听力重建。4.1保守治疗4.1.1局部治疗（所有活动期患者首选）1.耳道清理：必须先彻底清除鼓室及外耳道分泌物，方可使用滴耳药物。操作方法：患者取坐位，患耳朝上，滴入3%过氧化氢溶液5~8滴，静置5分钟待发泡充分（过氧化氢遇脓液释放新生态氧，可崩解脓栓、杀灭厌氧菌），用无菌吸引器（负压≤0.02MPa，避免损伤鼓室黏膜）或无菌干棉签将液体及分泌物彻底擦拭干净，重复2~3次至无泡沫溢出后拭干耳道。2.滴耳药物选择：◦细菌感染：优先选用0.3%氧氟沙星滴耳液，每次5~6滴，滴药后将耳廓向后上方牵拉并按压耳屏3~5次，使药液经穿孔进入鼓室，保持患耳朝上体位10分钟，每日3次，疗程7~10天，连续用药不得超过14天（长期使用会导致耳道菌群失调，诱发真菌二重感染）。◦真菌感染：彻底清理真菌团块后，使用1%联苯苄唑滴耳液，每日2次，疗程14天，停药后3天复查真菌涂片。◦严格禁忌：严禁使用氨基糖苷类抗生素滴耳液（如庆大霉素、链霉素滴耳液）——该类药物可经圆窗膜渗入内耳，损伤耳蜗毛细胞，导致不可逆的感音神经性耳聋，无临床获益。3.鼻部用药：合并鼻塞、咽鼓管功能障碍患者，使用糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每日1次，每侧鼻孔2喷，疗程4周，改善咽鼓管通气引流。4.1.2全身用药•仅在以下情况使用全身抗生素：①出现耳周红肿、发热等外周感染征象；②合并颅内外并发症；③患者为免疫缺陷人群（长期使用激素、糖尿病血糖控制不佳、HIV感染）。•经验性用药首选阿莫西林克拉维酸钾（0.625gtid口服，或1.2gq8h静滴），或二代头孢菌素（头孢呋辛0.5gbid口服）；病原学结果回报后根据药敏调整用药，总疗程7~14天，禁止无指征常规使用全身抗生素（局部滴耳液的鼓室药物浓度是全身用药的100~200倍，全身用药无法提升局部疗效，反而增加耐药风险）。•合并面瘫患者在手术清除病灶的基础上，使用甲泼尼龙1mg/kg/d静滴，连用7天后逐渐减量，减轻神经水肿。4.1.3病因治疗•合并腺样体肥大（堵塞后鼻孔≥2/3）的儿童患者，在炎症控制后行腺样体切除术；合并慢性鼻窦炎、鼻息肉患者同期行鼻部手术治疗，去除咽鼓管阻塞诱因。4.2手术治疗4.2.1手术指征•绝对指征（必须手术）：①确诊中耳胆脂瘤；②出现颅内外并发症（面瘫、迷路炎、耳后脓肿、脑膜炎、脑脓肿等）。•相对指征（可择期手术）：①慢性化脓性中耳炎活动期，规范保守治疗12周仍反复流脓；②慢性化脓性中耳炎静止期，干耳≥3个月，鼓膜穿孔不愈合，传导性听力下降影响日常交流；③慢性分泌性中耳炎病程≥2年，反复鼓室积液，咽鼓管功能障碍经保守治疗无效，可行鼓膜置管术。4.2.2手术方式选择（按优先级排序）•优先选择术式：在彻底清除病灶的前提下，尽可能保留中耳正常解剖结构，同期或二期行听力重建：1.耳内镜下鼓膜修补术：适用于单纯鼓膜紧张部中央型穿孔，听骨链完整，乳突无病变的患者，创伤小、恢复快，术后干耳率>95%。2.完壁式乳突切开+鼓室成形术：适用于胆脂瘤局限于鼓室及乳突腔，面神经管、半规管无骨质破坏，咽鼓管功能良好的患者，术后耳道结构保留，听力改善效果好。•备选术式（不具备优先术式条件时选择）：开放式乳突根治+鼓室成形术，适用于胆脂瘤范围广泛、合并骨质破坏/瘘管、胆脂瘤术后复发、咽鼓管功能差的患者，需彻底开放乳突腔，术后定期清理术腔。•严禁选择：在胆脂瘤病灶未彻底清除的情况下同期行人工听骨植入或鼓膜修补，会导致胆脂瘤残留、感染迁延、术后复发率升高。4.2.3围手术期管理•术前准备：术前3天每日用3%过氧化氢+氧氟沙星滴耳液清洁术腔，术前30分钟预防性使用一代头孢菌素（头孢唑林1g静滴），手术时间超过3小时术中追加1次。•术后处置：术后外耳道填塞碘仿纱条，10~14天抽出填塞物；术后预防性使用抗生素24小时，无感染征象无需延长用药；术后2周首次复查，清理术腔分泌物及痂皮，之后每2周复查1次，连续3个月，观察术腔上皮化情况。•疗效判定：术后6个月术腔完全上皮化、无流脓、听力较术前提高≥15dB为治愈；术后12个月仍有流脓或CT提示胆脂瘤残留为复发。五、并发症分级处置慢性中耳炎并发症起病隐匿、进展快，严重时可危及生命，必须根据严重程度分级响应，严禁将头痛、眩晕等并发症早期征象归为“普通中耳炎症状”而延误处置。风险等级判定标准启动权限处置原则一级（轻症）鼓膜穿孔不愈合、轻度传导性聋，无骨质破坏及颅神经受累主诊医师择期行鼓室成形术，每3个月随访听力及鼓膜情况二级（中症）耳后骨膜下脓肿、周围性面瘫、局限性迷路炎（阵发性眩晕、无颅内受累）科主任牵头，24小时内启动处置1.24小时内手术清除病灶，有脓肿者先行切开引流；2.面瘫患者予甲泼尼龙1mg/kg/d减轻神经水肿；3.迷路炎患者予止晕、营养神经治疗，卧床休息避免剧烈活动三级（重症）乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、全迷路炎（重度感音神经性聋、持续眩晕）启动全院多学科会诊（耳鼻喉科、神经外科、感染科、ICU、影像科），1小时内启动处置1.急诊手术清除中耳乳突病灶，通畅引流；2.选用可透过血脑屏障的广谱抗生素（头孢曲松2gqd静滴），根据药敏及脑脊液检查结果调整，疗程不少于2周；3.脑脓肿直径≥3cm者由神经外科行脓肿穿刺引流；4.颅高压患者予甘露醇125mlq6h静滴降颅压，预防脑疝关键风险演化路径提示：中耳胆脂瘤破坏骨质→感染沿缺损骨壁扩散→①侵犯面神经管→面神经水肿变性→面瘫（发病72小时内手术减压面神经功能恢复率>80%，超过3个月神经发生不可逆变性，遗留永久性面瘫）；②破坏颅中窝/乙状窦骨板→感染侵入颅内→脑膜炎/脑脓肿→颅内压升高→脑疝死亡。所有确诊胆脂瘤的患者必须书面告知并发症风险，明确建议尽早手术。六、特殊人群诊疗要点儿童、老年、妊娠等特殊人群的生理状态与普通成人存在差异，诊疗方案需兼顾疾病控制与生长发育、基础疾病、妊娠安全，禁止直接套用成人标准。1.儿童患者：①儿童慢性中耳炎常规行鼻咽侧位片检查排查腺样体肥大，腺样体堵塞后鼻孔≥2/3者同期切除；②12岁以下儿童胆脂瘤多进展快、破坏力强，确诊后尽早手术，术中尽可能保留听骨链结构，避免影响语言发育；③分泌性中耳炎病程<3个月、听力下降<25dB的患者，优先选择鼻用激素+咽鼓管吹张保守治疗，不急于鼓膜置管。2.老年患者（≥65岁）：①术前常规评估心肺功能、凝血功能、血糖水平，空腹血糖需控制在8.0mmol/L以下方可手术，避免术后术腔不愈合、感染扩散；②合并高血压、脑梗等基础疾病长期服用抗凝药的患者，术前需停药7天（阿司匹林需停药10天），复查凝血功能正常后手术，术后24小时无出血征象可恢复用药。3.妊娠患者：①妊娠前3个月、后3个月尽量避免全身用药及择期手术，局部使用氧氟沙星滴耳液经耳道全身吸收量<0.1%，无明确致畸证据，可在患者知情同意下短期使用；②妊娠中期（孕14~28周）若出现胆脂瘤并发症需急诊手术时，可在产科监护下实施手术，优先选择局麻，减少对胎儿的影响。七、随访管理与健康宣教慢性中耳炎术后复发率与随访依从性直接相关，需明确告知患者随访的时间节点与检查内容，避免患者症状缓解后自行终止随访导致复发或并发症漏诊。1.随访时间节点：◦保守治疗患者：每2周复查1次，直到干耳，之后每3个月复查1次，连续随访1年。◦手术患者：术后2周、1个月、3个月、6个月、1年、2年常规复查，2年无复发可延长至每年复查1次。2.复查内容：耳内镜检查术腔上皮化情况、有无肉芽或胆脂瘤复发，纯音测听评估听力水平，有头痛、眩晕症状者及时行CT/MRI检查。3.健康宣教核心内容：◦干耳前、术后3个月内禁止游泳，洗头洗澡时用无菌耳塞堵住外耳道口，避免污水进入耳道诱发感染。◦感冒时严禁双侧同时用力擤鼻涕，需按压一侧鼻孔轻柔擤另一侧鼻腔分泌物（同时双侧用力会导致鼻咽部分泌物经咽鼓管逆行进入中耳，诱发感染复发）。◦禁止自行用棉签、挖耳勺深入耳道掏耳，避免损伤鼓膜及术腔上皮。◦出现耳流脓、耳痛、听力突然下降、眩晕、面瘫、头痛等症状时，需24小时内到耳鼻喉科就诊，严禁自行服用抗生素拖延。八、质量控制指标本共识所列质量控制指标为各级医疗机构慢性中耳炎诊疗的考核基准，所有开展慢性中耳炎诊疗的科室需每月对指标完成情况进行统计分析，持续改进诊疗质量。•慢性化脓性中耳炎活动期患者病原