护理病历书写要求

1、护理病历书写要求护 理 病 历一、一般资料：评分标准：完整得10分，每缺一项扣0.5分科别：呼吸科科别：呼吸科 病房：病房：3 3 床号：床号： 6 6 病案号：病案号：12341234姓名：姓名： 张张* * * 性别：性别： 女女 年龄：年龄： 75 75 职业：退休工人职业：退休工人民族：汉民族：汉 婚姻：婚姻： 已婚已婚 信仰：信仰： 无无 文化程度：小学文化程度：小学籍贯：籍贯： 山东山东 入院日期：入院日期：2008-11-7 2008-11-7 入院方式：搀扶入院方式：搀扶 病历记录日期病历记录日期:2008-11-7:2008-11-7病历叙述者：病历叙述者：本人本人 可靠程度

2、：可靠可靠程度：可靠 主管医生：王新主管医生：王新 医疗诊断：慢性阻塞性肺疾医疗诊断：慢性阻塞性肺疾 病合并肺部感染病合并肺部感染责任护士：李颖责任护士：李颖要求：一定要填写齐全，不能空项二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过1主诉： 主诉是指病人本次就诊最主要（感受最深）的症状（疾苦）、体征及其持续时间、（性质）。 书写要求：主诉应重点突出，简明扼要。 举例： 慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气短2年，发热1天。 活动后气急、心悸1年，全身水肿3天 发热、头痛16小时评分标准：完整得2分2现病史：是病史记录中的主要部分，记录患者现患疾病的详细经过。 书写要求：要详细说明疾病发生、发展、监察、

3、治疗的全过程，以及目前的状况现病史：评分标准：完整得3分举例： 病人于半年前刷牙时发现牙龈少量出血，伴乏力，巩膜轻度黄染，当时未曾重视。近期食欲减退，腹胀加重，双下肢浮肿较明显，故在外院就诊。B超示：肝硬化、脾肿大，经保肝利尿治疗，未见好转，2小时前因进食油煎饼后突然呕吐暗红色液体约150ml，伴头晕、心慌、冷汗，以后又排柏油样黑便一次，急诊收治入院。 患者25年前开始出现咳嗽、咳痰，每于冬季发病。以后咳嗽、咳痰逐渐加重，四季皆可发病，每次皆因感冒、受凉引起。5年前出现活动后气急，咳嗽、咳痰常年发作，以冬季为甚。近4年来因病情加重先后4次入我院治疗，诊断为“COPD”，经抗炎、平喘治疗，病情好

4、转出院，出院后间断用抗生素、缓释茶碱等治疗，2天前因受凉、劳累后咳嗽、喘息加重，痰量增加，呈脓性，以“COPD合并感染”第5次入院治疗，患病以来无明显发热。（二）既往身体状况： 1既往病史：包括患病史、住院史、手术史、外伤史等。病人描述的疾病、手术等。 特别是与现病史有密切关系的疾病。 举例： 否认支扩、结核病史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史，无手术及外伤史。 3年前发现HBsAg阳性，未曾治疗。评分标准：完整得5分，每缺一项扣1分（二）既往身体状况：2个人史：记录患者出生、居住情况、曾经到过何地、卫生和生活习惯、有无烟酒嗜好、工作性质、劳动条件，有无工业毒物频繁接触史、冶游史 举例：生于原

5、籍，无疫区居住史及传染病接触史（周围无类似咳嗽、咳痰、发热病人），无结核、肺炎接触史。（二）既往身体状况：3家族史：直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况。 举例：否认家族中类似疾病时或遗传史。（二）既往身体状况：4月经、孕、产史：女性应询问：月经情况，初潮年龄、月经周期、行经日数，末次月经时间或绝经年龄；已婚患者询问婚姻情况、对方健康状况；已婚女性妊娠和生育情况 举例： 行经日数 月经周期 有一女，妻子患有糖尿病，夫妻关系良好，女儿健康初潮年龄末次月经时间（绝经年龄）（二）既往身体状况：5过敏史：有无对食物、药物或其他接触物过敏及其具体表现。 举例：无药物及食物过敏史6嗜好：烟酒嗜好的时间与摄

6、入量、以及有无麻醉品或其他特殊嗜好等。 举例：吸烟20年，10支/日，已戒烟2年。不嗜酒，无其他特殊嗜好。（三）现在身体状况 1饮食：平素饮食类型、每日餐次及餐量、饮水情况等；目前在饮食习惯、食欲及体重等方面有无变化或特殊要求等。 举例：平时3餐/日，喜吃蔬菜和鱼，无忌口，无咀嚼及吞咽困难。饮水约1500ml/日，以白开水为主。体重73kg，病后饮食无影响，因怕麻烦他人，近3日饮水量下降，约600ml/日，自述口渴。评分标准：完整得5分，每缺一项扣1分2睡眠：睡眠习惯、是否需要辅助睡眠、醒后是否精力充沛。病后有无改变。举例： 平时每晚睡眠约6小时，醒后精神好。近3日因疾病影响，入睡困难、易醒，

7、每晚持续睡眠时间约4小时，晨起精神差，以困倦。3排泄： 每日大小便的次数、性状和量，以及目前有无排便排尿障碍或习惯的改变等。 举例：小便6-7次/日，无尿频、尿急、尿痛、尿失禁、排尿困难。大便每天一次，外观正常，无排便困难。近3天尿量减少，大便正常。4自理程度： 日常活动习惯、能力（完全自理、部分自理、完全不能自理）以及有无受限、受限程度、有无使用辅助器具等。 举例：平时日常生活完全自理。近3日沐浴、入厕需扶助。5.其他：（四）心理社会状况1精神状态： 举例：夫妻二人居住，家庭和睦，能给予关心照顾。自己因多次住院以及担心预后，心情紧张。2对疾病、健康的认识和理解： 举例：清楚着凉、感冒时该病易

8、发作，基本能按医嘱用药，但未能按要求进行所唇呼吸锻炼。3对学习、工作、生活等心理应激反应： 举例：平时遇事能独立处理，比较乐观，自述“一般事都不放在心里”4人格类型（ 请在相应的选项上打“” ）： 独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向5医疗费用支付形式： 医保、公费医疗、自费、全额报销评分标准：完整得5分，每缺一项扣1分（五）身体评估（与医疗护理诊断有关的体征） T：36.5 P：92次/min R：24次/min BP：130/80mmHg H：175cm W：73kg 发育正常，营养中等，神志清楚，半卧位喘息。皮肤粘膜无苍白、黄染、皮疹及出血点。全身表浅淋巴结未触及，结膜无充血、

9、水肿，双侧口唇发绀，瞳孔等大等园，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。牙龈无红肿、出血，咽无充血，扁桃体不大，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，肺部叩诊过清音。两下肺可闻及较多干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界叩诊不大，心率92次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（一），肝区、肾区无叩痛，肠鸣音4次/min。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。膝腱反射正常，巴氏征（一）。评分标准：完整得15分，每缺一项扣0.5分（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查） 2008-11

10、-7 血常规：白细胞10.8109/L,中性粒细胞83% 胸片：双侧透亮度增加，肺纹理增多，双下肺散在片状阴影 血气分析：PH7.44 PaO258mmHg PaCO246mmHg评分标准：完整得5分，每缺一项扣0.5分三目前主要治疗及护理（近1周）1.吸氧：鼻导管持续低流量（2L/min）吸氧2.抗感染：利复星 0.2g.bid3.止咳祛痰：溴已新8mg.tid4.平喘：氨茶类 茶碱缓释片0.2g Q12h 抗胆碱药：异丙托溴氨（爱全乐）吸入5.雾化吸入治疗评分标准：完整得20分，每缺一日治疗或护理扣2分四护理计划日期日期护理诊断护理诊断/问题问题诊断依据诊断依据护理目标护理目标护理措施护理

11、措施评价评价2008-11-7清理呼吸道无清理呼吸道无效：与感染、效：与感染、入量不足、痰入量不足、痰液粘稠有关液粘稠有关病人主诉口病人主诉口渴、黄脓痰渴、黄脓痰不易咳出，不易咳出，尿量减少尿量减少1.一日内口渴一日内口渴消失消失2.2-3日内病日内病人痰液变稀人痰液变稀，易于咳出，易于咳出3.病人能进行病人能进行有效咳嗽，有效咳嗽，家人能正确家人能正确的实施胸部的实施胸部叩击叩击1.观察病人入量、尿量、咳嗽、观察病人入量、尿量、咳嗽、咳痰情况咳痰情况2.环境：室温环境：室温18-22，湿度，湿度50%-60% 3.体位：帮助病人采取舒适的体体位：帮助病人采取舒适的体位或半坐位。位或半坐位。4

12、.多饮水，多饮水，1500ml/日日5.按医嘱应用利复星抗感染、雾按医嘱应用利复星抗感染、雾化吸入等治疗化吸入等治疗6.教会家人为患者正确实施胸部教会家人为患者正确实施胸部叩击叩击解决解决R进步进步I不变不变U恶化恶化W2008-11-7气体交换受损：气体交换受损：紫绀：与紫绀：与COPD继发感继发感染、排痰不畅染、排痰不畅有关有关病人主诉休病人主诉休息时呼吸困息时呼吸困难难治疗后病人治疗后病人呼吸困难减呼吸困难减轻，低氧血轻，低氧血症改善，症改善，PaO2恢复正恢复正常常1.观察病人的呼吸频率、节律、观察病人的呼吸频率、节律、咳嗽、咳痰情况及血气分析值，咳嗽、咳痰情况及血气分析值，注意意识状

13、态的改变，注意意识状态的改变，2.采取舒适的体位或半卧位。采取舒适的体位或半卧位。3.按医嘱应用抗生素，注意观察按医嘱应用抗生素，注意观察用药后的效果及不良反应。用药后的效果及不良反应。4.按医嘱正确使用平喘药物。按医嘱正确使用平喘药物。5.做好持续低流量吸氧（做好持续低流量吸氧（2L/min）的护理及氧疗期间的注意事项）的护理及氧疗期间的注意事项。6.做好胸部叩击的指导与帮助。做好胸部叩击的指导与帮助。评分标准：主要护理诊断完整得20分，每项诊断的计划完整的4分，每缺一项护理诊断扣4分，各项护理措施的具体内容缺一项扣1分 五护理记录（注明日期、时间） 2008-11-7 10Am 患者，男，

14、75岁，慢性咳嗽、咳痰25年，确诊COPD5年，近3天来因上感、劳累，咳嗽、咳痰加重， 咳痰费力并伴黄脓痰，近日以“COPD急性加重合并感染” 第5次入院。近3日来尿量减少，轻度口渴，如厕、沐浴自理有困难 。 身体评估： T：36.5 P：92次/min R：24次/min BP：130/80mmHg H：175cm W：73kg 神志清楚，半卧位喘息。口唇发绀；桶状胸，双侧呼吸运动减弱，肺部叩诊过清音。两下肺可闻及较多干湿啰音。评分标准：完整得5分五护理记录（注明日期、时间） 辅助检查 血常规：白细胞10.8109/L,中性粒细胞83% 胸片：双侧透亮度增加，肺纹理增多，双下肺散在片状阴影

15、血气分析：PH7.44 PaO258mmHg PaCO246mmHg 入院时护理诊断：清理呼吸道无效；气体交换受损 护理措施：详见护理计划 六出院指导1.避免诱因：坚持戒烟；注意保暖，避免着凉感冒，回避空气污浊、人多地公共场所，预防感染。2.休息与活动：急性加重期间需卧床休息，必要时采取半卧位或坐位，并是身体有支撑，如靠墙而立，坐高度适合的靠背椅等。病情缓解后应鼓励患者适当参加力所能及的活动。3.饮食：保持目前饮食习惯，保证水和营养物质的摄入，少吃产气食品如豆类、薯类、以减轻呼吸困难。4.康复训练：坚持呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸），以改善呼吸功能。5.增强抵抗力：坚持全身锻炼及耐寒锻炼，增强

16、机体非特异性免疫力，也可注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗，提高特异性免疫力。6.建议有条件者进行家庭氧疗，告知相关注意事项。7.按医嘱用药，告诉病人用药方法及注意事项。嘱病人及家属观测病情变化，发现异常及时诊治。8.心理护理：嘱家人给患者以更多的关注和支持。健康教育计划（专科用） 健康教育计划作业评分标准 健康教育计划书写要求： 结合书写的2份病历中任何一例病人具体情况书写，如无具体病人或病情不符将扣分。 评价时一般包括以下五部分，各占1分，以0.5分为基准记分。1入院指导教育（1分）2、住院指导（1分）3、用药指导（1分）4、检查指导（1分）5、出院指导（1分）1入院指导教育（1分）举例：1.介绍

17、自己、主管医生、护士长姓名2.介绍病区、病室环境，各种设备的使用方法：如呼叫器3.介绍有关规章制度：作息时间、探视制度、陪护制度等2、住院指导（1分）举例：1.心理指导2.导致或诱发本病的主要因素 3.本病主要表现特点4.饮食要求5.活动方式或功能锻炼的方式6.预防本病发展的主要措施3、用药指导（1分）举例：1.介绍药名、用法2.疗效、不良反应3.静脉用药的目的、注意事项4.特殊用药的注意事项4、检查指导（1分）举例：1.检查目的、注意事项2.特殊检查的目的、注意事项5、出院指导（1分）举例1.预防本病复发的自我保健知识2.饮食与营养3.继续用药的注意事项4.功能锻炼5.活动及运动方式、程度6

18、.有关随访及复诊的注意事项 参见病历内容2现病史：是病史记录中的主要部分，记录患者现患疾病的详细经过。 书写要求：要详细说明疾病发生、发展、监察、治疗的全过程，以及目前的状况现病史：评分标准：完整得3分（二）既往身体状况：4月经、孕、产史：女性应询问：月经情况，初潮年龄、月经周期、行经日数，末次月经时间或绝经年龄；已婚患者询问婚姻情况、对方健康状况；已婚女性妊娠和生育情况 举例： 行经日数 月经周期 有一女，妻子患有糖尿病，夫妻关系良好，女儿健康初潮年龄末次月经时间（绝经年龄）（五）身体评估（与医疗护理诊断有关的体征） T：36.5 P：92次/min R：24次/min BP：130/80mmHg H：175